4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

тазу, отводится лапароскопии. Во-первых, применение эндохирургического доступа позволяет избежать послеоперационных осложнений, характерных для традиционного чревосечения (в первую очередь, минимальный риск формирования спаечного процесса, профилактика которого приобретает особую актуальность у пациенток репродуктивного возраста); во-вторых, использование оптической системы с высокой разрешающей способностью и 3-5-кратным увеличением позволяет обнаружить малейшие нарушения анатомии брюшины и яичников).

Объем эндохирургического вмешательства определяется характером и степенью распространения патологического процесса и, как правило, включает:

а) деструкцию патологических имплантатов; б) иссечение гетеротопий с последующей их коагу

ляцией; в) резекцию или удаление яичника;

г) рассечение межтканевых сращений (в том числе сальпингоовариолизис, сальпингостомию или неосальпингостомию).

В дальнейшем нами рассмотрены особенности и основные этапы эндохирургического лечения наружного генитального эндометриоза.

Деструкция эндометриоидных гетеротопий. Операцию производят с целью разрушения структуры очагов эндометриоза.

Основные этапы деструкции эндометриоидных гетеротопий 1. Производят детальный осмотр брюшины пузыр-но-маточного, прямокишечноматочного углублений, оценивают состояние яичников, маточных труб, широких связок матки и крестцово-маточных связок.

191

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

2.При обнаружении «подозрительных» структур ис следуют их поверхность, устанавливают размеры и степень прорастания в окружающие ткани: для это го атравматическим зажимом приподнимают брю шину, окружающую зону поражения и, приподняв ее, смещают в различные стороны. При прораста нии в подлежащие ткани патологические участки не смещаются относительно подбрюшинной клетчатки и приподнимаются вместе с ней.

3.Оттеснив кишечник, маточные трубы, осущес твляют локальную деструкцию имплантатов.

Для деструкции гетеротопий используют различные типы высокоэнергетичного теплового воздействия на ткани. Основу принципа теплового воздействия на биоло-

гические ткани составляют физические и химические процессы, происходящие в них и вызванные этими процессами структурные изменения в тканях. Скорость структурных преобразований в биоткани определяется интенсивностью теплового потока. Высокая интенсивность теплового потока обеспечивает быстрый нагрев и разрушение ткани в зоне воздействия: первоначально разложение тканей происходит с испарением жидкой и карбонизацией твердых фаз (полная карбонизация биоткани наблюдается в интервале температур 100-200°С, а при повышении температуры свыше 450°С- карбонизированный каркас ткани выгорает). В зависимости от интенсивности теплового потока воздействие на биоткань проявляется в эффектах коагуляции, рассечения или коагуляции с одновременным рассечением. При этом глубина повреждения ткани зависит от величины интенсивности и длительности воздействия8.

Высокоэнергетичное воздействие на биологические ткани подразделяется на четыре ведущих способа передачи тепловой энергии:

192

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

а) каутеризация - передача тепловой энергии пос редством нагретого твердого тела или газа; б) ВЧ-электрохирургия - передача тепловой энергии

осуществляется с помощью высокочастотного пере менного тока; в) лазерная хирургия - передача тепловой энергии

посредством когерентного светового излучения; г) плазменная хирургия - передача тепловой энергии

потоком плазмы (в эндоскопии из-за отсутствия плазмотронов специальной конструкции не приме няется).

Каутеризация (термокаутеризация, эндокоагуляция).

Данный метод основан на процессах, протекающих в биологических тканях под действием поверхностного нагревания, т.е. проникновение тепла в ткани обеспечивается исключительно их теплопроводностью (метод известен с незапамятных времен, когда для остановки кровотечения применялось прижигание ран, преимущественно, раскаленным железом). В термокаутере (устройстве для каутеризации) проводник-манипулятор, прикладываемый к тканям, нагревается электрическим током, что позволяет варьировать температурным режимом.

Достоинстваметода:

а) относительная простота в эксплуатации; б) экономичность (аппараты для термокаутеризации отличает сравнительно невысокая стоимость);

в) отсутствие необходимости включения пациента в электрическую цепь.

Ограниченияметода:

а) формирование обширных ожогов в зоне термического воздействия, что, как известно, оказывает неблагоприятное влияние на процесс заживления хирургической раны;

193

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

б) быстрое образование нагара на рабочей повер хности электродов, уменьшающее их теплопровод ность и, следовательно, эффективность воздейст вия; в) невозможность послойного рассечения тканей.

С клинических позиций указанные ограничения термокаутеризации достаточно существенные и совершенно закономерно метод не получил широкого признания у клиницистов. Кроме этого, сложность технической конструкции электродов для эндоскопической каутеризации препятствует их усовершенствованию и появлению полифункциональных модификаций.

Высокочастотная электрохирургия. Под этим терми-

ном подразумевают способ хирургического воздействия высокочастотным (ВЧ) током на биологическую ткань с целью ее рассечения или коагуляции.

Первые упоминания о применении ВЧ-токов в хирургии относятся к 1909 г. С того периода конструкция электрохирургических аппаратов претерпела значительные усовершенствования и современные ВЧ-приборы полностью автоматизированы и оснащены новейшими элементами микропроцессорной техники.

В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирур- гии: монополярную, биполярную и монотерминальную - монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальная технология ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала исключена из арсенала эндоскопической хирургии).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т.д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое

194

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Требования, предъявляемые к пассивному электроду - большая площадь поверхности и низкое электрическое сопротивление. Как правило, пассивный электрод производится в виде прямоугольной силиконовой или металлической пластины с гладкой поверхностью, обеспечивающей прямой контакт с пациентом (во время операции пассивный электрод обычно располагают под ягодицами). Электрический ток, генерируемый ВЧ-аппаратом через активный электрод распространяется в зону хирургического вмешательства, откуда по пути наименьшего сопротивления в теле пациента растекается в направлении пассивного электрода, с которого возвращается к генератору (рис. 5.13). Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объеме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к ее разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свертывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной

195

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

та, управляя режимом с ножной педали, а также регулировать глубину и степень термического разрушения (с панели аппарата); б) возможность применения в качестве активного

электрода различных инструментов для оператив ной лапароскопии (зажима, диссектора, ножниц, аспирирующей канюли), что значительно упрощает технику хирургического вмешательства; в) незначительное образование нагара на рабочей

поверхности активного электрода, практически не препятствующее проведению операции;

деление происходит только в области непосредствен ного контакта активного электрода с тканью благо даря высокой плотности мощности ВЧ-энергии, со здаваемой в этой области; в зонах, удаленных от места контакта на расстоянии 2-3 мм наблюдается экспоненциальный спад плотности мощности за счет радиального растекания ВЧ-тока, в результате которого эффект воздействия достигается только в тонком слое).

Ограничения метода.В настоящее время единственным аспектом этого раздела является необходимость включения пациента в электрическую цепь. Вместе с тем, соблюдение элементарных мер предосторожности (обязательное заземление как аппарата, так и пациента, предварительное исследование состояния его сердечнососудистой системы) обеспечивает полную безопасность пациента.

Ранее к недостаткам метода ВЧ-электрохирургии относили формирование зоны широкого термического повреждения в области разреза ткани, а также отрицательное влияние на работу других электронных ус-

197

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

тройств, в частности, приборов для наблюдения жизнедеятельности организма во время операции . В современных условия подобных проблем не существует, так как в конструкции ВЧ-аппаратов, разработанных за последние годы, во-первых, усовершенствована система подачи генерируемой энергии, что в сочетании с возможностью применения активных электродов игольчатого типа исключает образование зоны обширного ожога тканей, а, во-вторых, предусмотрен высокоэффективный механизм защиты, блокирующий аномальные сигналы ВЧ-генератора.

Метод лазерной хирургии основан на способности биологических тканей поглощать когерентное излучение с выделением тепла в зоне взаимодействия. При этом характер взаимодействия определяется длиной волны когерентного излучения (А), которая имеет постоянные значения для конкретного типа лазера. В хирургической эндоскопии наибольшее распространение получили установки, функционирующие на базе газовых углекислотного и аргонового лазеров, а также твердотельного лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом

(АНГ-Nd).

Углекислотный лазер генерирует невидимое инфракрасное излучение (Я=10.6 мкм) как в импульсном, так и непрерывном режимах. Воздействие ССХ-лазера на ткани зависит от плотности мощности излучения и проявляется в эффектах разреза или поверхностной коагуляции. Разрез ткани достигается ее послойным испарением сфокусированным лазерным лучом, поверхностная коагуляция - дефокусированным излучением. При этом глубина проникновения CCL -лазера не превышает 50 мкм, что позволяет осуществлять хирургическое вмешательство с максимальной точностью. Среди недостатков данного типа лазера выделяют: а) отсутствие гибких

198

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

световодов и б) невидимое излучение. Однако последняя проблема успешно разрешается благодаря применению углекислотного лазера в комплексе с пилотирующим гелий-неоновым излучением.

Аргоновый лазер воспроизводит сине-зеленый световой поток с длиной волны 488 нм и 514 нм, способный проникать через прозрачные ткани без поглощения и, следовательно, без термического повреждения. Аргоновое излучение обладает селективностью по отношению к кровеносным сосудам, так как поглощается исключительно тканями красного цвета. Избирательный эффект аргонового лазера реализуется для коагуляции непосредственно сосудов, расположенных под прозрачными тканями, минуя эти ткани. В операционное поле излучение от активного элемента предается по гибкому световоду.

АНГ-Nd-лазер генерирует излучение в ближней инфракрасной области спектра (А=1.06 мкм), поглощаемое тканями независимо от их свойств и цвета. В отличие от углекислотного излучения гранатовый лазер обладает большей глубиной проникновения в биологические ткани, что позволяет коагулировать крупные кровеносные сосуды, а также разрушать глубоколежащие опухоли. АНГ-Nd-лазер обладает ярко выраженным коагулирующим действием, так как его излучение поглощается не кровью, а тканями, окружающими кровоточащий сосуд, вызывая сужение и закупорку их просвета. Режущий эффект гранатового лазера значительно уступает таковому С02-лазера. Луч AHr-Nd-лазера передается по гибким моноволоконным световодам, в качестве подсветки используется гелий-неоновый лазер .

Глубина и степень дистрофических изменений биоткани при воздействии различных видов лазерного излучения определяется не только их спектральной харак-

199

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица5.13

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТОВ КОАГУЛЯЦИИ И РАССЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ46

++ - хороший эффект; + - удовлетворительный эффект; ± - отрицательный эффект

теристикой, но и суммарной энергией излучения. Вместе с тем, каждый из типов когерентного света обладает определенной избирательной способностью по отношению к биоткани, которая проявляется в различии эффектов коагуляции и рассечения. В таблице 5.13 представлена характеристика взаимодействия различных типов лазерного излучения с биологической тканью.

Достоинства метода:

а) высокая направленность и энергоемкость, что в сочетании с возможностью фокусировки луча в пят но малого диаметра обеспечивает максимальную точность воздействия; б) гемостатическое действие излучения, позволяю

щее осуществлять бескровные разрезы; в) наличие стерилизующего эффекта, что предотвра

щает осложнения в послеоперационном периоде; г) отсутствие прямого механического контакта ин-

200