4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

В отношении роли ПГ при аденомиозе: перечисленные выше аспекты о влиянии ПГ на клиническое течение патологического процесса (боль, меноррагия, бесплодие) следует дополнить гипотезой об инактивации клеточными гормонами прогестерон-связывающих рецепторов в эндометриоидных тканях (несмотря на повышенное содержание последних, гормональная терапия аденомиоза абсолютно неэффективна).

5.6.Вопросытерминологиииклассификации наружногогенитальногоэндометриоза, локализованноговмаломтазу

5.6.1.Классификацияперитонеального эндометриоза

Вопросы классификации наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу (перитонеальный эндометриоз), представляют одну из наиболее острых проблем гинекологии. Актуальность ее заключается в отсутствии четких критериев, позволяющих оценить тяжесть патологического процесса. Так, до настоящего времени общепризнанной является классификация, разработанная и в последствие опубликованная Американским обществом репродуктивной медицины

(American Fertylity Society, 1985), в основе которой зало-

жен принцип количественной оценки тяжести патологического процесса (по бальной системе оцениваются клинико-анатомические признаки эндометриоза, суммирование которых позволяет определить стадию заболевания) (табл. 5.9)25. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 стадии эндометриоза: минимальную (4 балла), легкую (9 баллов), умеренную (26-29 баллов) и

тяжелую (51-114 баллов).

181

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица 5.9

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

(American Fertility Society, 1985)

* - полностью запаянный фимбриальный отдел маточной трубы оценивают в 16 баллов

182

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Однако в классификации, предложенной Американс-

ким обществом фертильности, учитываются только ана-

томические изменения половых органов и не отражены клинические и патофизиологические аспекты эндометриоза (в частности, выраженность болевого синдрома, нарушения менструальной и репродуктивной функций, иммунного гомеостаза, секреция пролактина, простагландинов F2a и т.д.) - т.е., по существу классификация учитывает только визуальные нарушения. Естественно, что подобный подход не всегда позволяет адекватно оценить тяжесть эндометриоза. Подтверждением этому служат как данные литературы , так и результаты собственных исследований. Так, под нашим наблюдениям находились больные эндометриозом, тяжесть которого в соответствие с вышеупомянутой классификацией интерпретировалась как тяжелая. Вместе с тем, течение заболевания с позиций анамнеза и жалоб пациенток расценивалось как «бессимптомное», более того у некоторых из них диагноз «эндометриоз» (эндометриоидные кисты яичников) установлен (в дальнейшем подтвержден гистологическим изучением макропрепарата) в ходе обследования по поводу физиологически протекающей беременности. И, напротив, у части больных эндометриозом во время лапароскопии удалось обнаружить лишь единичные очаги эндометриоза (также верифицированные гистологическим исследованием), однако в этих наблюдениях ведущими клиническими симптомами являлись бесплодие, тазовые боли различной интенсивности, диспареуния, нарушения менструальной функции по типу мено- и метроррагий.

Изложенные выше факты свидетельствуют, что на основании классификации наружного генитального эн-

дометриоза, предложенной Американским обществом фер-

тильности, не всегда удается адекватно оценить харак-

183

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

тер и тяжесть поражения и, следовательно, осуществить соответствующие лечебные мероприятия. Кроме этого, указанной классификацией не предусмотрено наличие «микроскопических», «непигментированных», труднодоступных для осмотра эндометриоидных гетеротопий, а также цикличность изменений в них. Таким образом, необходимость в пересмотре и дополнении известных ныне классификаций наружного генитального эндометриоза с современных позиций данной проблемы не вызывает сомнений.

С учетом представленных замечаний нами разработана собственная классификация наружного генитального эндометриоза. При работе над ней мы придерживались следующих принципов:

1)в классификации должны быть отражены не толь ко анатомические, но и клинические нарушения, возникающие при эндометриозе;

2)классификация должна быть «негромоздкой» и доступной для практикующих клиницистов.

Всвязи с первым условием, в разработанной нами классификации ведущее значение отведено особенностям клинической картины эндометриоза и, как следствие второго условия, не включены сведения о нарушениях иммунного гомеостаза, состоянии рецепторного аппарата гетеротопий и периферической гемодинамики, секреции простагландинов и т.д.

Учитывая широкую вариабельность клинической картины при эндометриозе, мы сочли необходимым сохранить принцип бальной оценки тяжести этого заболевания (табл. 5.10). Кроме этого, в наших исследованиях не получил подтверждение постулат, согласно которому количество эндометриоидных фокусов и тяжесть патологического процесса взаимосвязаны между собой. Поэтому при работе над классификацией принимались

184

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Таблица 5.10

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМТАЗУ

185

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

во внимание качественные анатомические изменения (т.е., не подсчитывалось количество однотипных очагов эндометриоза, за исключением поражения яичников).

Из таблицы 5.10 следует, что в разработанной нами классификации ведущее значение отводится клинической симптоматике заболевания. Однако в классификации эндометриоза клинические признаки как фактор оценки тяжести патологического процесса приобретают значение только в сочетании с эндоскопическими критериями, верифицированными гистологическим изучением макропрепарата. В соответствии с указанной классификацией выделены три степени тяжести наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу: легкая (до 16 баллов), умеренная (17-36 баллов) и тяжелую (37 и более баллов). Несмотря на кажущуюся громоздкость классификации, последняя достаточно удобна в практике и, самое главное, способствует не только верификации степени тяжести эндометриоза, но и оценке эффективности проводимых лечебных мероп-

риятий без применения повторной лапароскопии. В таблице

5.11 представлены клинические примеры различных степеней тяжести эндометриоза в соответствии с собственной классификацией.

Таким образом, первичное бесплодие, обусловленное эндометриозом, даже при наличии минимальных патологических имплантатов, в совокупности не может быть расценено как легкая стадия заболевания. И, напротив, распространенные анатомические формы эндометриоза (например, двухсторонние эндометриоидные кисты + «типичный» спаечный процесс в малом тазу), не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой, в зависимости от вариации последней, расцениваются как легкая или умеренная степени тяжести эндометриоза.

186

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица5.11

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Степень тяжести эндометриоза

Необходимо подчеркнуть, что количественная (бальная) оценка клинико-анатомических признаков эндометриоза нами проведена с учетом их прогностического значения, верифицированного гистологическим изучением биоптата, сведениями о нарушениях периферического кровообращения в артериях малого таза, данными гормонального и биохимического (определение рецепторной активности гетеротопий) исследований (все данные спрогнозированы и выверены с помощью персонального компьютера путем математического анализа по методу вариационной статистики Фишер-Стьюден-

та).

187

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

В качестве основы для оценки тяжести клинических нарушений использована классификация A.M. Dlugi et

al.36 (табл. 5.12).

Таблица 5.12

СИСТЕМАОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ36

188

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

5.6.2. Терминология наружного генитального эндометриоза

В зарубежной литературе термин эндометриоз (endometriosis) объединяет все поражения эндометриозом, локализованные в малом тазу (за исключением эндометриоидных кист яичников). Для обозначения наружного генитального эндометриоза других локализаций используются уточняющие термины (эндометриоз влагалища, шейки матки, позадишеечный). На наш взгляд, локализацию поражения необходимо уточнять во всех наблюдениях, что способствует адекватной оценке его тяжести.

Помимо этого, в классификации, предложенной

American Fertility Society , выделены «начальные» и «ма-

лые» формы наружного эндометриоза, где под «малыми» формами подразумеваются эндометриоидные гетеротопии, диаметр которых не превышает 0.5 см; к «начальным» формам относятся очаги, не обладающие свойствами инфильтративного роста. Однако результаты собственных исследований убеждают, что процессы инфильтрации имеют место и при величине гетеротопий менее 0.5 см. В частности, в ранее проведенных исследованиях55 мы наблюдали стриктуру мочеточника имплантатом, диаметр которого не превышал 3 мм. В связи с этим, представляется совершенно обоснованным положение о необходимости различать указанные формы эндометриоза по наличию (или отсутствию) спаек и Рубцовых изменений в окружающих тканях .

189

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

5.7. Принципы хирургического лечения перитонеал ьного эндометриоза

Не вызывает сомнений постулат о необходимости комплексного лечения больных наружным генитальным эндометриозом. В то же время, личный опыт работы, а также данные литературы30'39 убеждают, что хирургическое вмешательство представляет наиболее важный этап в комплексе лечебных мероприятий при поражении эндометриозом органов и структур малого таза. Подтверждением изложенному служат следующие аспекты гистогенеза эндометриоза:

1)является неопровержимым фактом, что эндометриоидные кисты яичников не поддаются медикаментозной терапии; один из факторов, обуславливающих неэффективность консервативного лечения - наличие плотных фиброзных сращений, окружающих эндометриоидные фокусы в яичниках;

2)в большинстве случаев эндометриоидные имплантаты отличаются низким содержанием как эстроген- , так и прогестерон-связывающих рецепторов; таким образом, состояние рецепторного аппарата гетеротопий позволяет предположить неэффективность воздействия гормональных препаратов на структуру эндометриоидньгх фокусов;

3) результаты исследований, посвященных изуче нию влияния гормональных препаратов на очаги эндометриоза, свидетельствуют, что последний под влиянием гормонов не ликвидируется, а лишь видо изменяется (при этом эндометриоидные кисты яич ников не подвергаются какой-либо трансформации). В настоящее время ведущее (и общепризнанное) зна чение среди методов хирургического лечения наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом

190