4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Схема4.1

121

А.Н. Стрижаков и А.И.Давыдов ____________

Схема4.1(продолжение)

точный метод инструментальной диагностики аденомиоза); 2) учитывая наличие ациклических маточных крово-

течений, а также кровотечений в постменопаузе в этой группе пациенток является обязательным морфологическое изучение соскоба эндометрия, кюретаж которого целесообразно осуществлять под контролем гистероскопии.

Следует отметить, что для объективной оценки результатов клинико-инструментального исследования нами разработана шкала бальной оценки патогномоничньгх симптомов и признаков внутреннего эндометриоза (последние оценивались по 10 бальной шкале на основании их прогностического значения) (табл. 4.11).

Необходимо подчеркнуть, что количественная (бальная) оценка различных клинико-инструментальных критериев внутреннего эндометриоза тела матки, представленная в таблице 4.11, проведена с учетом их прогностического значения (все результаты были сопоставлены со

122

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица4.11

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И КРИТЕРИЕВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

* III степень диффузного эндометриоза + узловой аденомиоз **

Т - соотношение длины тела матки к ее толщине

123

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

комплекса диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика ведения больных. При сумме баллов шкалы оценки симптомов и критериев клиникоинструментального исследования свыше 50 - показано хирургическое лечение, при сумме баллов менее 49, но более 34 - лапароскопия с биопсией яичников для уточнения их морфологического строения и, в дальнейшем, решения вопроса о целесообразности консервативной терапии.

Лапароскопическая биопсия яичников у этих больных производится только при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству для уточнения морфологического строения яичников, так как, по нашим данным, применение подобной тактики позволяет почти в каждом втором наблюдений пересмотреть подходы к их лечению. К условно выделенной второй группе обследованных мы отнесли пациенток репродуктивного и пременопаузального периодов, в клинике которых преобладает гиперполименорея, приводящая к анемии П-Ш степени, а величина матки превышает 5-6 нед беременности. Следует подчеркнуть, что согласно результатам собственных исследований почти у каждой второй больной аденомиозом (48.59%) имеет место анемия П-Ш степени. В данной группе пациенток тактика их лечения (хирургическое вмешательство) может быть определена на основании сведений клинического исследования и трансвагинального ультразвукового сканирования с допплерометрией кровотока в подвздошных и маточных артериях. В собственных исследованиях это оказалось возможным в 56.93% наблюдениях; в 20.43% - в дополнение к информации, полученной в ходе указанных выше исследований, потребовалось проведение компьютерной рентгентелевизионной гистеросальпингографии и в 27.74% - гистероскопии с диагностическим

125

____________А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов ____________

выскабливанием эндометрия и последующим морфологическим изучением его соскоба. И, лишь у 2.20% больных этой группы для уточнения тактики их лечения возникла необходимость в лапароскопической биопсии яичников.

На схеме 4.2 представлена система обследования больных с анемией П-Ш степени (постгеморрагической, обусловленной выраженной полиили гиперполименореей) при подозрении на внутренний эндометриоз матки. Следует отметить, что основным условием подобной системы обследования является отсутствие ациклических маточных кровотечений, что дает возможность не прибегать к диагностическому выскабливанию эндометрия и ограничиться трансвагинальным ультразвуковым исследованием срединной структуры матки (естественно, при обнаружении акустических признаков патологической трансформации эндометрия проведение биопсии слизистой тела матки является обязательным).

Таким образом, в разработанной нами системе обследования больных при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки предусмотрены особенности клинического течения патологического процесса, с учетом которых выделены две группы пациенток с диаметрально противоположной клинической симптоматикой. И, если в группе больных со «стертым» клиническим течением внутреннего эндометриоза для уточнения диагноза требуется применение полного арсенала диагностических мероприятий (безусловно, в рациональной последовательности), то у пациенток с выраженной клинической картиной тактика их лечения (хирургическое вмешательство) определяется почти в каждом втором наблюдении (56.93%) на основании только клинического исследования и трансвагинальной эхографии. Следовательно, разработанный нами алгоритм позволяет в

126

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Схема 4.2

127

_____________А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов____________

кратчайшие сроки установить диагноз и, тем самым, обосновать тактику лечения больных с подозрением на внутренний эндометриоз тела матки, что особенно важно у пациенток с начальными клиническими признаками аденомиоза.

Проведенные проспективные исследования показали, что разработанная нами шкала оценки симптомов и критериев клинико-инструментальной диагностики внутреннего эндометриоза тела матки дает возможность значительно упростить интерпретацию результатов кли- нико-инструментального исследования и, тем самым, своевременно определить рациональную тактику лечения больных при подозрении на данную патологию.

4.7.Вопросытерапиибольныхвнутренним эндометриозомтеламатки

На наш взгляд, вопросы терапии внутреннего эндометриоза тела матки представляют один из наиболее сложных и дискуссионных аспектов проблемы генитального эндометриоза в целом. С личной точки зрения, основанной на про- и ретроспективном анализе большого клинического материала, подобное положение обосновывается рядом причин, среди которых необходимо выделить следующие:

1) как указывалось выше, I степень распространения эндометриоидных гетеротопий в миометрий является лишь гистологической находкой, для которой не характерны специфические симптомы и признаки (как клинические, так и инструментальные), в связи с чем, дохирургическая диагностика внутреннего эндометриоза I степени не представляется возможной и, следовательно, конкретно данная форма заболевания не требует какого-либо лечения;

128

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица4.12

СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРОГЕН- (ЭР) И ПРОГЕСТЕРОНСВЯЗЫВАЮЩИХ (ПР) РЕЦЕПТОРОВ В ОЧАГАХ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

Таблица4.13

КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРОСТАГЛАНДИНОВ Гух В ОЧАГАХ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

129

____________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов_____________

2) с морфологических позиций неоднозначно трак туется II степень внутреннего эндометриоза тела магки, так как при этом глубина проникновения эндометриоидных имплантатов в мышцу матки мо жет варьировать от 5 до 12-13 мм; вместе с тем, у больных внутренним эндометриозом тела матки II степени выраженность клинической картины пато логического процесса находится в прямой зависи мости от глубины поражения миометрия и состоя ния мышечных волокон матки (Наличие или отсут ствие гиперплазии);

3) как показали наши исследования, концентрация эстроген-связывающих (ЭР) и прогестерон-связыва- ющих (ПР) рецепторов в очагах эндометриоза, лока лизованных в мышечной оболочке матки при ее гиперплазии (аденомиозе) выше, чем в неизменен ном или негиперплазированном миометрии (табл. 4.12); однако достоверно установлено, что при ги перплазии миометрия консервативная (гормональ ная) терапия внутреннего эндометриоза тела матки абсолютно неэффективна, так как гормон-зависи мые рецепторы в очагах аденомиоза биологически неактивны (инактивации последних, по-видимому, способствует высокая концентрация простагландинов F2a в патологических имплантатах, табл. 4.13). В связи с изложенным, мы считаем, что теоретичес

ки гормональная терапия внутреннего эндометриоза тела матки обоснована только при II степени его распростра нения, не сопровождающейся гиперплазией миометрия (утолщением стенок матки). Практически клинико-ин- струментальная диагностика этой формы заболевания крайне затруднена вследствие отсутствия патогномоничных признаков для данного патологического процесса (как клинических, так и лабораторных). Подобное об-

130