4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

щем влиянии антагонистов ПГ-синтетаз на овуляцию, остается неуточненным механизм блокады этими веществами биосинтеза простагландинов. Возможно, ингибиторы ПГ препятствуют образованию декапептидов, необходимых для секреции гонадотропинов; что, в свою очередь, приводит к нарушениям в системе ПГ-лютро- пин-ПГ (последние проявляются в разрушении фермента циклооксигеназы, ответственного за трансформацию арахидоновой кислоты).

В опытах, проведенных на препаратах желтого тела, полученных у беременных женщин, установлено, что ПГ обладают стимулирующим эффектом на синтез прогестерона, оказывая влияние, сходное по действию с лютеинизирующим гормоном. Кроме этого, ПГ регулируют тропность лютеиновых клеток человека к лютеинизирующему гормону (в противовес эстрогенам, которые отвечают за лютеолитическую регуляцию) .

Действие простагландинов на маточные трубы

Основу механизма действия простагландинов на маточные тубы составляют процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной менструальной крови. Как известно14, мышечная оболочка маточных труб образована двумя слоями гладких мышц - внутренним циркуляторным и наружным продольным; выраженность мышечного пласта усиливается от воронки (где мышечная оболочка как самостоятельная структура отсутствует) к перешейку, в котором внутренние слои достигают максимального развития, формируя мощную круговую мышцу. В преовуляторной фазе менструального цикла ПГТ^ и ПГЕ9 стимулируют констрикцию продольных воло-

171

А.Н. Стрижаков и А.И.Давыдов

Рис. 5.9. Влияние простагландинов на маточные трубы (схема)

кон, в фолликулиновой и лютеиновой стадиях - вызывают расслабление циркулярного слоя; nFF2a сокращает оба типа мышц, а ПП~ - оказывает на них слабое стимулирующее действие ,13. Таким образом, пассаж яйцеклетки по трубе происходит под влиянием ПГЕ и IirF2a: в преовуляторной фазе менструального цикла увеличение синтеза IirF2a приводит к сокращению интерстициального отдела маточной трубы; в лютеиновой фазе - преобладание ПГЕ обеспечивает беспрепятственный транспорт яйцеклетки в полость матки, а под влиянием ПГР2а создаются условия для передвижения яйцеклетки по трубе (рис. 5.9). Следовательно, физиологическая регуляция транспортной функции трубы определяется соотношением ПГЕ/ПГР9а.

172

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Простагландини и матка

В настоящем разделе следует осветить три аспекта взаимодействия ПГ и матки вне беременности:

1)ПГ и менструация;

2)ПГ и сократительная активность миометрия;

3)влияние ПГ на архитектонику мышечных волокон матки.

Впроцессе десквамации простагландины играют немаловажную роль: во-первых, клеточные гормоны, стимулируя контрактильную активность миометрия, принимают опосредованное участие в отторжении функционального слоя эндометрия; во-вторых, ПГ оказывают непосредственное влияние на эндометрий - в экспериментальных исследованиях установлено, что трансформация клеток эндометрия в клетки отпадающей оболочки в условиях как in vivo, так и in vitro обусловлена

повышенной продукцией ПГ серий F и Е с преобладанием последних1. Кроме этого, в эксперименте на крысах было доказано, что ткань отпадающей оболочки обладает способностью секретировать простациклин (ПГІ,) с накоплением его метаболитов, в частности, б-кето-nrF.a . Учитывая, что клетки отпадающей оболочки

локализуются вокруг спиральных артерий в субэпителиальной строме, продукция этими клетками ПГ оказывает прямое влияние на сосудистый тонус и кровообращение в эндометрии (в связи с чем, маточным ПГ отво-

дится достаточно определенное значение в генезе меноррагий13).

Среди важнейших аспектов проблемы «простагландины и репродуктивная система женщин» особую актуальность приобретают вопросы взаимодействия ПГ и миометрия. В настоящее время является неоспоримым факт, что ПГЕ и ПГКа принимают непосредственное

173

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

участие в активации сократительной функции миометрия. При этом действие ПГ опосредуется через специфические рецепторы, расположенные в плазме мембран «ткани-мишени» . Сила и интенсивность сокращений миометрия определяется продукцией ПГ: в норме образование клеточных гормонов способствует физиологическому сокращению матки, отторжению функционального слоя эндометрия и своевременной остановке менструального кровотечения за счет тромбообразования; повышенная (патологическая) секреция ПГГ^а приводит к судорожным сокращениям миометрия и артериол и является причиной ишемических болей спастического характера (клинически это проявляется выраженной альгодисменорей).

Усиленное образование (или замедленная деградация) простагландинов обуславливает нарушения архитектоники мышечных волокон матки: в месте их переплетения образуются щели и лакуны, препятствующие тесному соприкосновению мышечных элементов. В результате вышеизложенного повреждается синхронность сократительной деятельности миометрия, что вызывает усиление спастических сокращений и, следовательно, повышает интенсивность болевого синдрома20.

Содержание ПГ¥2 ав очагах наружного генітального эндометриоза

Нами изучено содержание простагландинов Fy* в очагах наружного генитального эндометриоза у больных с различным клиническим течением патологического процесса. Следует отметить, что серийные исследования плазмы крови и тканей гетеротопий не выявили достоверной вероятности различий в концентрации ПГ у этих больных. В связи с чем, в качестве нормативных

174

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Таблица 5.7

СОДЕРЖАНИЕ ПГР2а В ПЛАЗМЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ (Абрамченко В.В., Богдашкин Н.Г.1)

показателей нами использованы результаты, получен-

ные В. В. Абрамченко и Н.Г. Богдашкиным1 при исследова-

нии плазмы крови у здоровых небеременных женщин

(табл. 5.7).

Естественно, что в концентрация ПГ в плазме здоровых женщин репродуктивного возраста варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. По данным авторов1, диапазон индивидуальных колебаний уровня

175

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

HTF-a в плазме крови здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста находится в пределах 0.07-0.2 нг/мл.

Результаты исследований, проведенных нами, свидетельствуют, что содержание nTF2a в очагах наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу (перитонеальный эндометриоз) варьирует в широких пределах в зависимости от тяжести клинической симптоматики заболевания. У пациенток с «бессимптомным» течением эндометриоза концентрация IirF2a как в сыворотке крови, так и в патологических имплантатах достоверно не отличалась от нормативных параметров; напротив, в группе больных с «классическим» течением эндометриоза, клинически классифицированным как тяжелая форма заболевания (принципы классификации изложены ниже) уровень nTF2a в крови и тканях достоверно превышал соответствующие показатели, полученные при обследовании здоровых небеременньгх женщин или больных «бессимптомным» эндометриозом

(табл. 5.8, рис. 5.10).

Как представлено в таблице 5.8, средний уровень содержания IirF2a в имплантатах «бессимптомного» эндометриоза составил 0.157±0.091 нг/г; диапазон индивидуальных колебаний находился в пределах 0.086-0.182 нг/г и определялся, главным образом, фазой менструального цикла (максимальные значения зарегистрированы в преовуляторном периоде). У пациенток с тяжелой формой эндометриоза индивидуальные показатели концентрации IirF2a варьировали от 0.493 до 0.895 нг/г; какой-либо зависимости в вариации уровня ПГ на протяжении менструального цикла не обнаружено.

Таким образом, вышеизложенное убеждает, что в патогенезе эндометриоза ПГ отводится немаловажная роль: во-первых, повышение концентрации ПГ в орга-

176

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 5.8

СОДЕРЖАНИЕ nrF2a В ПЛАЗМЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ОЧАГАХ ЭНДОМЕТРИОЗА У

ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

низме женщины представляет предрасполагающий (этиологический) фактор развития эндометриоза; во-вто- рых, ПГ, по-видимому, стимулируют развитие эндометриоза; и, наконец, ПГ «отвечают» за основные клинические симптомы эндометриоза - боль, дисменорею, бесплодие. Анализируя сведения литературы по данному вопросу, необходимо констатировать, что результаты исследований, посвященных изучению роли ПГ при эндометриозе, существенно противоречивы: одни авторы33, полагают, что уровень ПГ в организме больных эндометриозом не изменяется, другие, напротив, приводят данные о высокой концентрации ПГ

177

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

□петехиальные имплантаты

коричневые имплантаты

нг/мг

■черные имплантаты

200

150

100

50

Рис. 5.11. Взаимосвязь между уровнем продукции lв

очагах эндометриоза и особенностями их макроскопической картины (Vernon M.W. )

в очагах эндометриоза определяется не макроскопическими признаками имплантатов, а клинической картиной заболевания (или, напротив, уровень концентрации ПГ определял тяжесть клинической картины [?]).

Полученные нами сведения позволили дополнить известную схему патогенеза эндометриоза, предложенную R.W. Shaw7 (рис. 5.12). Комментируя схему патогенеза эндометриоза, представленную на рис. 5.12, необходимо подчеркнуть, что мы никоим образом не отстаиваем точку зрения о первостепенной роли ПГ в генезе эндометриоза, однако и не умаляем значение этого фактора. Кроме этого, результаты комплексного исследования, включающего клиническое обследование, изучение рецепторных связей в очагах эндометриоза и способнос-

179

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 5.12. Значение простагландинов в патогенезе эндометриоза (схема)

ти продуцирования ими ПГ, а также данные ультразвуковой допплерометрии убеждают, что эндометриоз яичников отличается не только макроскопическим строением различных его форм, но и, по-видимому, патогенетическими механизмами их происхождения и развития. С указанных позиций «малые» формы эндометриоза и эндометриоидные кисты яичников диаметром до 30 мм, клиническая симптоматика которых характеризуется «классическим» течением, следует отнести к «истинному» (первичному) эндометриозу; «бессимптомному» эндометриозу (эндометриоидные кисты диаметром свыше 50 мм), вероятно, предшествуют ретенционные образования яичников (абсцесс, ретенционные кисты).

180