4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_
.pdf
A.H. СТРИЖАКОВ, А. И. ДАВЫДОВ
ЭНД0МЕТРИ03. КЛИНИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
«МЕДИЦИНА», МОСКВА
1996
ББК 57.16
Рецензент: Л.В. Адамян, профессор, руководитель отделения оперативной гинекологии НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. «Медицина», Москва, 1996, 330 с: ил.
ISBN 5-225-010347-6
Монография посвящена одной из актуальных проблем гинекологии - генитальному эндометриозу. Представлены современные аспекты этиологии, гисто- и патогенеза эндометриоза с привлечением данных мировой литературы. Ведущее значение отведено диагностике эндометриоза с использованием современных методик, а также лечению больных эндометриозом с учетом новых сведений о патогенезе заболевания.
Для акушеров-гинекологов.
344498756-232 022(04)-96
ISBN 5-225-010347-6 |
© АН. Стрижаков, А.И. Давыдов |
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
|
Предисловие ........................................................................... |
6 |
|
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯОБ |
|
|
ЭНДОМЕТРИОЗЕ |
|
|
1.1. Современные представления о природе |
|
|
эндометриоза ............................................................ |
8 |
|
1.2. Социальные и онкологические аспекты |
|
|
генитального эндометриоза .................................... |
11 |
|
1.3. Принципы классификации эндометриоза............ |
15 |
|
Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ |
|
|
ЭНДОМЕТРИОЗА |
|
|
2.1. |
Эпидемиология эндометриоза ........................ |
17 |
2.2. |
Этиология эндометриоза.................................. |
21 |
2.3. |
Патогенез эндометриоза ................................. |
24 |
Глава 3. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕОСОБЕННОСТИ |
||
ГЕНИТАЛЬНОГОЭНДОМЕТРИОЗА(Н.И. Кондриков) |
||
3.1. Гистологическая классификация и терминология |
||
эндометриоидных поражений ................................. |
39 |
|
3.2. Структурно-функциональные особенности |
|
|
различных локализацийгенитальногоэндометриоза |
|
|
3.2.1. Внутренний эндометриоз тела матки............... |
42 |
|
3.2.2. Эндометриоз яичников .................................. |
44 |
|
3.2.3. Ретроцервикальный эндометриоз................... |
48 |
|
3.2.4. Эндометриоз брюшины малого таза............... |
52 |
|
Глава 4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕ |
|
|
ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗАТЕЛАМАТКИ |
|
|
4.1. Терминология и классификация......................... |
59 |
|
4.2. |
Клиника ........................................................... |
61 |
4.3. Диагностика |
|
|
4.3.1. Ультразвуковая диагностика внутреннего |
|
|
эндометриоза тела матки ........................................ |
65 |
|
4.3.2. Возможности и ограничения гистероскопии |
|
|
при внутреннем эндометриозе тела матки................. |
73 |
|
4.3.3. Рентгентелевизионная гистеросальпингография: |
||
клиническое значение компьютерного анализа рентге |
||
нограмм при внутреннем эндометриозе тела матки ... |
79 |
|
4.3.4.Перспективы использования ЯМР-спектроскопии
вдиагностике внутреннего эндометриоза
тела матки ............................................................... |
|
89 |
4.4. Допплерометрическое исследование кровотока в |
||
артериях малого таза при внутреннем эндометриозе |
||
тела матки ............................................................... |
|
91 |
4.5. Особенности |
морфологического |
строения |
эндометрия и яичников у больных внутренним |
||
эндометриозом тела матки .................................... |
111 |
|
4.6. Система обследования больных при подозрении на |
||
внутренний эндометриоз тела матки..................... |
119 |
|
4.7. Вопросы терапии больных внутренним |
|
|
эндометриозом тела матки ................................... |
128 |
|
Глава 5. КЛИНИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ |
||
НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, |
||
ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМ ТАЗУ |
|
|
5.1.Особенности клинического течения |
|
|
перитонеального эндометриоза ............................ |
138 |
|
5.2.Диагностика перитонеального эндометриоза
5.2.1.Возможности трансвагинальной эхографии и ЯМР-томографии в выявлении очагов наружного
генитального эндометриоза .................................. |
142 |
5.2.2. Клинические аспекты лапароскопической |
|
диагностики перитонеального эндометриоза........... |
145 |
5.3. Допплерометрическое исследование |
|
периферической гемодинамики у больных наружным |
|
генитальным эндометриозом, локализованным в |
|
малом тазу ............................................................. |
154 |
5.4. Механизмы рецепторных связей в имплантатах |
|
перитонеального эндометриоза ............................ |
161 |
5.5.Простагландины и эндометриоз: клиническое |
|
значение ................................................................ |
166 |
5.6. Вопросы терминологиии классификации |
|
наружного генитального эндометриоза, |
|
локализованного в малом тазу |
|
5.6.1. Классификация перитонеального |
|
эндометриоза ........................................................ |
181 |
5.6.2. Терминология наружного генитального |
|
эндометриоза ......................................................... |
189 |
5.7.Принципы хирургического лечения |
|
перитонеального эндометриоза ............................ |
190 |
5.8. Патогенетическое обоснование |
|
медикаментозной терапии эндометриоза................. |
205 |
5.8.1. Гормональная терапия: |
|
лекарственные препараты, применяемые для лечения |
|
эндометриоза ......................................................... |
206 |
5.8.1. Гормональная терапия эндометриоза: стратегия |
|
и тактика (продолжение)......................................... |
235 |
5.8.2. Коррекция иммунных нарушений................... |
241 |
5.8.3. Воздействие на антиоксидантную систему...... |
243 |
5.8.4. Подавление синтеза простагландинов........... |
245 |
5.8.5. Активация функции печени и поджелудочной |
|
железы. Нейротропное воздействие ...................... |
248 |
Глава 6. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕ |
|
ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГОГЕНИТАЛЬНОГО |
|
ЭНДОМЕТРИОЗА |
|
6.1. Позадишеечный(ретроцервикальный) |
|
эндометриоз |
|
6.1.1. Классификация ............................................ |
256 |
6.1.2. Клиника ....................................................... |
257 |
6.1.3. Диагностика ................................................ |
259 |
6.1.4. Лечение ....................................................... |
263 |
6.2. Эндометриоз шейки матки |
|
6.2.1. Клиника, диагностика и лечение.................. |
269 |
6.3. Эндометриоз влагалища ............................... |
271 |
Глава 7. БЕСПЛОДИЕ И ЭНДОМЕТРИОЗ........................... |
273 |
Глава 8. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ |
|
ГЕНИТАЛЬНОГОЭНДОМЕТРИОЗА |
|
(А.Н. Стриженов, А.И.Давыдов. А.Ф.Дрампян)....... |
295 |
Глава 9. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МИНИ-ЛАПАРОТОМИИ |
|
КАК МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬ |
|
НЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ........... |
316 |
Глава 10. ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ |
|
ФИЗИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХГЕНИТАЛЬНЫМ |
|
ЭНДОМЕТРИОЗОМ ............................................... |
320 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
В настоящее время эндометриоз представляет одну из наиболее острых проблем современной гинекологии. Актуальность этой проблемы обусловлена рядом причин, среди которых необходимо выделить:
а) увеличение частоты эндометриоза в структуре ги некологической заболеваемости, особенно за последнее десятилетие,
б) сложность его диагностики на начальных этапах развития,
в) отсутствие четкой концепции в системе обследо вания и лечения больных эндометриозом (вместе с тем, эндометриоз по-прежнему остается частой причиной нарушения трудоспособности и репродуктивной функ ции женщин).
Вмонографии обобщен многолетний опыт клинической работы сотрудников кафедры акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, привлечены данные мировой литературы, с современных позиций рассмотрены вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения генитального эндометриоза.
Вработе над монографией принял участие руководитель лаборатории патоморфологии НЦ акушерства,
6
гинекологии и перинатологии РАМН, доктор медицинских наук Н.И. Кондршов (глава «Структурно-функцио- нальные особенности генитального эндометриоза»).
Авторы с признательностью и благодарностью примут все критические замечения и учтут их в дальнейшей работе.
7
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
________ ОБ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ______________
1.1.Современныепредставленияоприроде эндометриоза
Согласно общепризнанному определению, эндометриоз - патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки.
Гистологическое строение эндометриоза во многом напоминает строение эндометрия (сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы), однако, в отличие от неизмененной слизистой тела матки, эндометриоидная ткань менее подвержена циклическим превращениям - в частности, под влиянием прогестерона в очагах эндометриоза не происходит полноценной секреторной трансформации и, в целом, эндометриоз достаточно слабо реагирует на воздействие экзогенных гормонов. Необходимо подчеркнуть, что соотношение железистого эпителия и цитогенной стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. Так, достоверно установлено, что в гетеротопиях,
8
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
развивающихся в миометрии (внутренний эндометриоз тела матки) преобладает стромальный компонент. Вместе с тем, какой-либо определенной закономерности, касающейся соотношения стромального и железистого компонентов в очагах наружного генитального эндометриоза, не обнаружено.
Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов или кистозньгх образований, полость которых заполнена геморрагическим содержимым (густая коричневая жидкость, по внешнему виду напоминающая горячий шоколад). Узлы эндометриоза формируются в результате проникновения в ткани, окружающих фокусы эндометриоза, менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых патологическими имплантатами, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне эндометриоза1. Подобное развитие эндометриоидных узлов определяет особенность их строения, а, именно, отсутствие в них окружающей соединительнотканной капсулы. Это имеет немаловажное клиническое значение, так как указанная особенность строения эндометриоза, учитывается не только при проведении дифференциальной диагностики его с другими патологическими состояниями гениталий, но и хирургическом лечении больных эндометриозом.
Следует отметить, что эндометриоз обладает способностью к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних (подобную особенность эндометриоза В. П. Баскаков ' объясняет его способностью выделять липолитические и триполитические ферменты). Более того, эндометриоз способен распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также диссеминироваться в результате нарушения целостности стенок его кистозньгх форм (напри-
9
_____ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов_____________
мер, разрыв эндометриоидной кисты яичника). Иначе говоря, эндометриоз обладает метастатическими свойствами.
Итак, отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту и метастазированию - в совокупности сближают эндометриоз с опухолевым процессом. В то же время, в отличие от истинной опухоли, для эндометриоза не является характерным:
а) клеточный атипизм, б) прогрессивный автономный рост,
в) отсутствие взаимосвязи между клиническими про явлениями и состоянием менструальной функции.
Помимо указанного, имеются существенные различия и во взаимоотношениях с беременностью: как известно, беременность стимулирует экспансивный рост раковой опухоли; напротив, для больных эндометриозом физиологическое течение беременности представляет благоприятствующий фактор - длительное воздействие гормонов желтого тела и плаценты на очаги эндометриоза обуславливает их инактивацию.
В связи с изложенным, следует согласиться с высказыванием М. Ф. Глазунова , что эндометриоз относится к группе опухолевидных процессов дисгормональной природы, способных к малигнизации. В то же время, принимая во внимание результаты собственных исследований, свидетельствующих о достаточно низкой степени злокачественности эндометриоза, мы считаем необходимым внести некоторые коррективы в определение, данное М.Ф. Глазуновым: эндометриоз - дисгормональный опухолевидный процесс, обладающий способностью к инфильтративному росту и, в редких случаях, к метастазированию.
10