4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_
.pdfЭндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
янном давлении в фазу систолы указывает на необратимость нарушений периферической гемодинамики, что позволяет внести существенные коррективы в тактику лечения больных внутренним эндометриозом II-III степени распространения или узловой формой аденомиоза.
4.5.Особенностиморфологическогостроения эндометрияияичниковубольныхвнутренним эндометриозомтеламатки
В настоящем разделе представлены результаты морфологического исследования эндометрия и яичников у больных внутренним эндометриозом тела матки, в том числе, в зависимости от степени распространения патологического процесса.
При гистологическом изучении эндометрия неизмененная слизистая диагностирована у 68.6% больных внутренним эндометриозом тела матки, в том числе неполноценная фаза секреции (7.8%) и атрофия эндометрия (5.9%). Патологические процессы в эндометриы выявлены лишь у 31.4% пациентки, среди которых преобладали железистая или железисто-кистозная гиперплазия в сочетании с полипами эндометрия (56.2%), а также железистые полипы эндометрия на фоне неизмененной слизистой тела матки (25.0%). Аденоматозная гиперплазия эндометрия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы обнаружены в 18.7% наблюдениях. Сведения о морфологическом состоянии эндометрия у больных внутренним эндометриозом тела матки представлены в таблице 4.7.
Результаты, представленные в таблице 4.7 свидетельствуют, что лишь в 31.37% случаев внутреннему эндометриозу тела матки сопутствуют патологические процессы в эндометрии. И, напротив, в ходе морфологичес-
111
_________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов _______________
Таблица 4.7
СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ
Гистологический диагноз |
%% |
|
|
Железисто-кистозная гиперплазия |
16.69 |
|
|
Железисто-кистозная гиперплазия в сочетании с |
1.96 |
полипами эндометрия |
|
|
|
Полипы эндометрия на фоне неизменной слизистой |
7.84 |
|
|
Аденоматозная гиперплазия и очаговый аденоматоз и |
5.88 |
аденоматозные полипы эндометрия |
|
|
|
Атрофическая слизистая |
5.88 |
|
|
Неизмененная слизистая, соответствующая фазе |
62.75 |
менструального цикла |
|
|
|
кого исследования яичников различные патологические изменения обнаружены у 72.7% больных данного контингента (табл. 4.8).
Согласно данным, приведенным в таблице 4.8, только у трети больных внутренним эндометриозом тела матки отсутствуют патологические изменения в яичниках. У основной части этих пациенток в яичниках наблюдаются различные патологические процессы, среди которых преобладают гиперпластические изменения по типу очаговой стромальной гиперплазии или гиперплазии и/или лютеинизации theca interna кистозно-атрези-
112
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
Таблица 4.8
ОСОБЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЯИЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ
Гистологический диагноз |
|
%%* |
|
|
|
Яичники обычного строения |
|
27.27 |
|
|
|
Очаговая стромальная гиперплазия |
|
24.24 |
|
|
|
Гиперплазия и/или лютеинизация theca interna |
|
13.63 |
|
|
|
Фолликулярная киста |
|
15.15 |
|
|
|
Киста желтого тела |
|
3.03 |
|
|
|
Простая киста |
|
7.57 |
|
|
|
Муцинозная цистаденома |
|
1.51 |
|
|
|
Эндометриоидная киста |
|
7.57 |
|
|
|
Серозная аденофиброма |
|
1.51 |
|
|
|
Опухоль Бреннера |
|
1.51 |
|
|
|
Поверхностный микропапиллоз |
|
1.51 |
|
|
|
Инклюзионные кисты яичников |
|
10.60 |
|
|
|
* В ряде наблюдений отмечено сочетание различных |
|
|
патологических процессов |
|
|
|
|
|
рующихся фолликулов (37.8%).
В ходе макроскопического изучения яичников с очаговой стромальной гиперплазией обнаружено, что ткань их имеет неравномерную окраску в виде мелких фокусов с желтоватым оттенком. При микроскопическом исследовании этих яичников отмечено появление участков, богатых клеточными элементами с небольшим коли-
113
A.H. Стрижаков и А.И. Давыдов
чеством коллагеновых волокон, при этом очаги стромальной гиперплазии всегда располагались в корковом слое. Клеточные элементы в очагах стромальной гиперплазии преимущественно имели вытянутую или веретенообразную форму с узкими палочковидными или небольшими овоидными ядрами, которые занимали больпгую часть клетки, цитоплазма была слабо различимой. В гиперплазированной строме встречались небольшие группы или изолированно расположенные клетки эпителиоидного вида, содержащие липиды. В наших наблюдениях гиперпластические процессы в яичниках наиболее часто выявлялись у больных в возрасте 40-50 лет (56.0%), моложе 40 лет их было 28.0% и старше 50 - 16.0%. Следует отметить, что среди опухолеподобных состояний яичников, наряду с очаговой стромальной гиперплазией и лютеинизацией theca interna кистозноатрезирующихся фолликулов, нередко наблюдаются фолликулярные, инклюзионные и эндометриоидные кисты.
При ретроспективном анализе состояния эндометрия у больных внутренним эндометриозом тела матки с гиперпластическими процессами в яичниках обнаружено, что в большинстве наблюдений (72.0%) выявлялась неизмененная слизистая: у 36% обследуемых данного контингента диагностирована стадия пролиферации, у 24% - стадия секреции и у 12% - атрофический эндометрий. Лишь в 28% случаев гиперпластическим процессам в яичниках сопутствовали различные патологические состояния эндометрия: в 24% - железистая гиперплазия или железистые полипы на фоне секреторной слизистой, в 4% - очаговый аденоматоз на фоне железистокистозной гиперплазии.
Изучение состояния эндометрия в зависимости от степени распространения внутреннего эндометриоза не
114
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
Таблица 4.9
МОРФОСТРУКТУРА ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ
РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛАМАТКИ
Морфологическое строение |
Степень внутреннего |
||
эндометрия |
эндометриоза тела матки |
||
|
|
|
|
|
1 |
II |
III* |
|
|
|
|
Железисто-кистозная |
11.76% |
18.75% |
22.22% |
гиперплазия, в том числе в |
|
|
|
сочетании с полипами |
|
|
|
эндометрия |
|
|
|
|
|
|
|
Полипы эндометрия на фоне |
17.64% |
6.25% |
- |
неизменной слизистой |
|
|
|
|
|
|
|
Аденоматозная гиперплазия и |
- |
6.25% |
11.11% |
очаговый аденоматоз |
|
|
|
|
|
|
|
Атрофическая слизистая |
5.88 |
- |
11.11% |
|
|
|
|
Неизмененная слизистая |
64.70% |
68.75% |
55.55% |
|
|
|
|
* III степень диффузного эндометриоза + узловой аденомиоз
выявило достоверной коррелятивной зависимости между частотой и тяжестью патологической трансформации слизистой тела матки с одной стороны и глубиной проникновения эндометриоидных гетеротопий в миометрий с другой (табл. 4.9). В то же время, аналогичный анализ результатов морфологического исследования яичников (табл. 4.10) обнаружил, что при I степени распространения внутреннего эндометриоза нормальное морфологическое строение яичников наблюдается поч-
115
А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов
Таблица 4.10
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЯИЧНИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ
Морфологическое строение |
Степень внутреннего |
||
яичников |
эндометриоза тела матки |
||
|
|
|
|
|
1 |
ІІ |
Ill* |
|
|
|
|
Неизмененные яичники |
35.29% |
18.75% |
11.11% |
|
|
|
|
Киста желтого тела |
5.88% |
6.25% |
- |
|
|
|
|
Очаговая стромальная |
11.76% |
25.00% |
38.88% |
гиперплазия |
|
|
|
|
|
|
|
Гиперплазия и/или |
5.88% |
12.50% |
11.11% |
лютеинизация theca interna |
|
|
|
|
|
|
|
Фолликулярная киста |
23.52% |
18.75% |
16.66% |
|
|
|
|
Простая киста |
17.64% |
12.50% |
- |
|
|
|
|
Инклюзионные кисты |
5.88% |
12.50% |
22.22% |
|
|
|
|
Эндометриоидные кисты |
17.64% |
- |
11.11% |
|
|
|
|
Муцинозная цистаденома |
- |
6.25% |
- |
|
|
|
|
Опухоль Бреннера |
5.88% |
- |
- |
|
|
|
|
Серозная аденофиброма |
5.88% |
- |
- |
|
|
|
|
* III степень диффузного эндометриоза + узловой аденомиоз
116
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
ти в 2 раза чаще, чем при II степени и в 3 раза чаще в сравнении с III степенью распространения патологического процесса. Соотношение частоты выявления гиперпластических процессов в яичниках у больных с III (50.00%) и I (17.64%) степенью распространения внутреннего эндометриоза тела матки, а также у пациенток с II (37.50%) и I степенью заболевания составило соответственно 3:1 и 2:1. Более того, при II и III степенях распространения внутреннего эндометриоза очаговая стромальная гиперплазия и гиперплазия и/или лютеинизация theca interna кистозно-атрезирующихся фолликулов (29.41%) яичников наблюдается в 5 раз чаще, чем при I степени (5.88% всех наблюдений) (рис. 4.20).
Рис. 4.20. Частота выявления гиперпластических процессов в яичниках в зависимости от степени распространениявнутреннего эндометриозателаматки
117
____________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов_____________
Вместе с тем, несмотря на сравнительно высокую частоту патологических процессов в яичниках у пациенток с внутренним эндометриозом тела матки, нами не установлены какие-либо специфические изменения в яичниках, характерные для данного заболевания.
Полученные нами сведения о морфоструктуре яичников и эндометрия позволяют обосновать изложенные ниже концепции:
1)не следует рассматривать возникновение гиперпластических процессов эндометрия как следствие внутреннего эндометриоза, как и не следует считать такое сочетание случайным совпадением, принимая во внимание особенности патогенеза внутреннего эндометриоза, предрака и рака эндометрия, а именно, общие факторы риска по возникновению аденомиоза и злокачественной трансформации эндометрия; кроме этого, гиперплазии относятся к числу наиболее распространенных патологических форм эндометрия и не могут не сочетаться с внутренним эндометриозом тела матки в том или ином проценте наблюдений;
2)по-видимому, не следует проводить параллели между гиперпластическими процессами в яичниках и эндометрии: во-первых, не всегда гиперпластические процессы в яичниках являются гормонпродуцирующими структурами, а, во-вторых, необходимо учитывать нарушения эстроген-рецепторной системы эндометрия при изменении секреции половых стероидов.
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
4.6. Система обследования больных при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки
Несомненно, внедрение в клиническую практику высокоинформативных инструментальных методов исследования позволило значительно улучшить дооперационную диагностику внутреннего эндометриоза тела матки. Вместе с тем, вопросы системы обследования (этапность и целесообразность применения того или иного инструментального метода в комплексной диагностике этого заболевания) до настоящего времени не потеряли актуальность и остаются поводом для дискуссий. В литературе указанная проблема обсуждалась достаточно широко, авторами были предложены различной степени сложности алгоритмы обследования больных внутренним эндометриозом тела матки, включающие целый комплекс диагностических мероприятий - ультразвуковое сканирование, гистероскопию, гистеросалышнгографию, интраоперационное радионуклидное исследование миометрия, компьютерную томографию, а также Я MP-спектроскопию '' . Нами на основе большого клинического материала (с учетом данных гистологического исследованием макропрепарата, удаленного в ходе операции) разработана собственная система обследования пациенток при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки.
Не вызывает сомнений, что первичным и обязательным этапом комплексного обследования этих больных является углубленное изучение анамнеза, клинической симптоматики и данных объективного осмотра. В то же время, именно результаты клинического исследования предопределяют дальнейшую систему обследования пациенток при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки. С указанных позиций мы считаем целесооб-
119
A.H. Стриженов иА. И.Давыдов
разным выделение двух групп пациенток. К первой группе следует отнести больных различных возрастных периодов, основными жалобами которых являются полнили гиперполименорея, болезненные менструации, ациклические маточные кровотечения, а также кровотечение в постменопаузе; клинические признаки постгеморрагической анемии отсутствуют или отмечется анемия I степени; величина матки не превышает 5-6 нед беременности. В подобных наблюдениях для уточнения тактики лечения больных требуется проведение полного комплекса клинико-инструментальной диагностики, а именно - трансвагинального ультразвукового сканирования с допплерометрией кровотока в артериях малого таза, гистероскопии с диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия с последующим морфологическим изучением соскобов, компьютерной рентгентелевизионной гистеросалыгингографии - с соблюдением указанной последовательности (схема 4.1).
Необходимость проведения полного комплекса диагностических мероприятий в условно выделенной нами первой группе больных с подозрением на внутренний эндометриоз тела матки объясняется с изложенных ниже позиций:
1) согласно собственным данным, только у 55.56% больных аденомиозом величина матки превышает 5- 6 нед беременности; поэтому с цеяью своевременной и точной диагностики клинически невыраженного патологического процесса результаты клини- ко-анамнестического исследования следует дополнить сведениями трансвагинального ультразвукового сканирования с допплерометрией кровотока во внутренних подвздошных и маточных артериях и компьютерной рентгентелевизионной гистеросальпингографии (последняя необходима как наиболее