4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 4.9. Схематическое изображение контуров полости матки при внутреннем эндометриозе

(Ландеховский Ю.Д., 1994)

гистеросальпингографии обнаружили различную прогностическую ценность представленных выше критериев. Максимальная точность рентгенологического исследования при выявлении таких признаков, как неровность контуров полости матки (т.е. симптом «законтурных теней») и закругление трубных углов в сочетании с деформацией полости матки. Причем «законтурные тени» ретроспективной наблюдали у 77% больных диффузным аденомиозом, а закруглоение трубных углов

81

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

в сочетании с деформацией полости матки только у 37% пациенток с узловой формой аденомиоза.

Таким образом, несмотря на сравнительно высокую ценность качественной гастеросальлингографии в выявлении очагов внутреннего эндометриоза, интерпретация гистеросальпингограмм, основанная на констатации визуальных изменений полости матки, не только требует определенного клинического опыта, но и не позволяет с высокой степенью точности дифференцировать диффузную и узловую формы аденомиоза.

Кроме этого, в основе качественной интерпретации гистеросальпингограмм имеются аспекты субъективности, обусловленные неоднозначным подходом к оценке рентгенограмм. В связи с изложенным, нами разработана методика количественного анализа гистеросальпингограмм при внутреннем эндометриозе тела матки, в основу которой заложен принцип математической (компьютерной) обработки рентгеновского изображения.

Методика. Рентгентелевизионную гистеросальпингографию осуществляли на 7-10 день менструального цикла или в соответствующие сроки после диагностического выскабливания эндометрия. В качестве контрастного вещества использовали водорастворимые препараты йода - триомбраст, верографин, уротраст, урографин. Введение контрастного вещества производили с помощью маточной канюли Cochen («Karl Storz»). Каждое наблюдение регистрировали серией рентгенологических снимков, выполненных на одной кассете с одинакового расстояния. Рентгентелевизионный мониторинг позволял контролировать процесс последовательного заполнения полости матки контрастным веществом. Изображение с дисплея рентгенологического аппарата записывали на видеопленку или непосредственновводиличерезвидеопортвбанкпамятиперсо-

82

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нального компьютера.

Вдальнейшем с помощью специально разработанных нами программных пакетов производили математическую обработку рентгенограмм - на экране дисплея персонального компьютера детализировали изображение, осуществляли его масштабирование, вычисляли объемные и линейные параметры полости матки. Следует отметить, что контроль точности масштаба изображения рентгенограмм обеспечивался постоянным рентгеноконтрастным эталоном (монетой), который в ходе исследования располагали вблизи проекции полости матки: учитывая параметры эталона, оценивали реальные размеры полости матки (рис. 4.10). В процессе интерпретации рентгенограмм изучали следующие показатели: максимальный поперечный размер полости матки - L max, минимальный поперечный размер полости матки - L min, средний поперечный размер - L mean, пересекающий продольную ось полости матки на средине расстояния между L max и L min, а также соотношения L max/L min, L max/L mean, L mean/L min и площадь полости матки - S (рис. 4.11).

Втаблице 4.3. представлены результаты компьютерного анализа рентгенологических параметров полости матки в норме и при внутреннем эндометриозе матки, подтвержденном гистологическим исследованием макропрепарата (контрольную группу составили женщины, которым гистеросальпингографию производили с целью уточнения состояния маточных труб; возраст их не превышал 35 лет, основной жалобой этих пациенток являлось отсутствие беременности в течении 1.5-8.0 лет при регулярном менструальном цикле; предварительно проведенное обследование пациенток контрольной группы, включающее трансвагинальное ультразвуковое сканирование, не обнаружило изменений анатомии органов малого таза). В представленной таблице объединены све-

83

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 4.10. Изображениегистеросальпингограммы на экране дисплея компьютера

Рис. 4.11. Показатели математического (компьютерного) анализагистеросальпингограмм

84

Эндометриоз, Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.3

КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОЛОСТИ МАТКИ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРЕННЕМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ТЕЛА МАТКИ

КРП - компьютерно-рентгенологические параметры;

Р - вероятность различий; Lmax - максимальный поперечный размер полости матки; Lmean - средний поперечный размер полости матки; Lmin - минимальный поперечный размер полости матки; S - площадь полости матки

85

A.H.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 4.12. Компьютерное изображение гистеросальпингограммы при узловой формеаденомиоза

дения, полученные в ходе обследования больных диффузным аденомиозом II и III степенью распространения, так как в этих случаях не обнаружена достоверная вероятность различий рентгенологических параметров полости матки (Р < 0.05). Из данных, приведенных в таблице следует, что величины показателей, установленные у пациенток контрольной группы и больных внутренним эндометриозом тела матки с I и II степенью распространения патологического процесса, не сопровождающегося гиперплазией мышечной ткани, достоверно не отличаются друг от друга. Основным рентгено-

логическим критерием, позволяющим идентифицировать

86

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

диффузныйаденомиоз,являетсяплощадь(S) полостимат-

ки: индивидуальные колебания этого признака у пациенток с диффузным аденомиозом составляют 18.74-19.46 см2 (в среднем - 19.17±0.32 см2), при отсутствии гиперплазии миометрия (т.е. аденомиоза) - не превышают 17.94 см2 (в среднем - 17.88±0.16 см2). При ретроспективном исследовании установлено, что информативность компьютерного анализа гистеросалышнгограмм в диагностике диффузной формы аденомиоза составила

94.00%.

Необходимо подчеркнуть, что проведенный нами количественный анализ гистеросальпингограмм позволил выявить достоверные изменения параметров полости матки при узловой форме аденомиоза (рис. 4.12):

1)средний поперечный размер полости матки (L mean) при узловой форме аденомиоза достоверно выше, чем при диффузной форме заболевания и достигает 4.30+0.43 см;

2)соотношение максимального поперечного размера полости матки к ее среднему поперечному размеру (L max/L mean) при узловой форме аденомиоза не превышает 1.81+0.20 и является прогностическим критерием дифференциальной диагностики между диффузной и узловой формами патологического процесса;

3) площадь полости матки (S) при узловой форме аденомиоза достоверно выше, чем при внутреннем эндометриозе I степени (или в норме) и достоверно ниже в сравнении с соответствующими параметра ми, регистрируемыми при диффузном аденомиозе.

Следует отметить, что при комбинированном (ка чественном и количественном) анализе гистеросальпин гограмм точность диагностики узловой формы аденоми оза достигает 93.33%.

87

____________А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов_____________

Мы впервые осуществили идею количественной оценки гистеросалышнгограмм с использованием возможностей персонального компьютера. Полученные при этом результаты убеждают, что данный метод представляет качественно новый этап в комплексной диагностике внутреннего эндометриоза тела матки: во-первых, объективность метода исключает двойственную интерпретацию рентгенограмм и доступна даже начинающему врачу (при освоении метода на анализ рентгенограмм требуется не более 1-2 мин), во-вторых, разработанные рентгенологические параметры полости матки способствуют установлению степени распространения и формы патологического процесса; и, наконец, сочетание качественного и количественного анализа гистеросальпингограмм сводит к минимуму вероятность диагностических ошибок.

Итак, основным компьютерно-рентгенологическим признаком аденомиоза следует считать увеличение площади полости матки (6) свыше 18.00 см2, а соотношение максимального поперечного размера полости матки к ее среднему поперечному размеру (L max/L mean) позволяет с высокой степенью точности осуществлять дифференциальную диагностику между диффузной и узловой формами аденомиоза. В целом, результаты собственных исследований подтверждают выдвинутую ранее гипотезу, согласно которой рентгентелевизионная гистеросальпингография представляет наиболее информативный метод инструментальной диагностики внутреннего эндометриоза тела матки.

Возможности современного компьютерного обеспечения позволяют не только производить обработку чер- но-белого изображения, но и интегрировать его в цвет. Нами изучена диагностическая ценность цветного картирования гистеросальпингограмм с помощью персо-

88

Эндометриоз.Клиническиеитеоретическиеаспекты

нального компьютера. Проведенные исследования показали, что в тех наблюдениях, когда полутени или тени имеют четкую градацию, цветное картирование рентгенологического изображения по принципу «pseudocolor» с целью повышения точности диагностики внутреннего эндометриоза не имеет существенного значения. Однако при «стертом» контрастировании полутеней посредством цветного интегрирования рентгенологической картины удается обнаружить достаточно яркое их «свечение», которое значительно облегчает качественную интерпретацию рентгенограмм.

4.3.4. Перспективы использования ЯМР-спектроскопии в диагностике внутреннего эндометриоза тела матки

В последние годы в клинической практике применяется интраскопический метод ЯМР-томографии, основанный на явлении ядерно-магнитного резонанса (регистрации энергии, излучаемой ядрами после предварительного воздействия радиочастотоного импульса широкого спектра). Впервые принцип Я MP для получения изображения биологических тканей использовал Р. С. Lauterbur в 1972. В предложенном автором методе - зеугматографии (производное греческого слова «zeugma» /связывать/) - учитывались линейные градиенты магнитного поля и томограмма объекта реконструировалась из проекций спиновой плотности ядер. В дальнейшем с усовершенствованием ЯМР-спектроскопов, метод успешно внедряется в различные области медицины. В гинекологии ЯМР-томография применяется для оценки топографической анатомии внутренних половых органов, обнаружения объемных патологических образований в

89

____________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов ____________

малом тазу, пороков развития матки и стадии рака эндометрия.

Одно из перспективных направлений ЯМР-спек- троскопии представляет диагностика очагов генитального эндометриоза. В исследованиях К. Togashi et air ' изучена прогностическая ценность ядерно-магнитного резонанса в дифференциальной диагностике миомы матки и аденомиоза. По данным авторов, использование ЯМР-томографии позволяет почти в 100% случаев установить причину увеличения матки. К. Togashi et al. обнаружено, что на Т2-взвешенном изображении у больных аденомиозом в миометрии определяются диффузные образования без четких контуров, расположенные непосредственно у эндометрия и идентичные с ним по структуре, а внутри патологических очагов регистрируются сигналы с высокой интенсивностью. В то же время, при Tj-времени релаксации, сигнал, отраженный от очагов эндометриоза по структуре существенно не отличается от миометрия; появление «внутренних» импульсов с высокой интенсивностью отмечено лишь в ряде наблюдений. Гистологическое изучение макропрепарата, полученного в ходе гистерэктомии, позволило объяснить особенности спектральных характеристик аденомиоза при различных режимах сканирования: в Tj-взве- шенном изображении высокоинтенсивный сигнал отражается только от эндометриоидньгх гетеротопий, имбибированных кровью, вТ,- независимо от особенностей морфологического строения патологических имплантатов. В отличие от аденомиоза, миома матки на спектрограммах идентифицируется в виде образования с четкими контурами и низкой интенсивностью. Кроме этого, у больных миомой матки визуализируются магистральные сосуды, что не удается обнаружить при аденомиозе.

90