4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

казаниями к применению экзогенных гормонов, среди которых необходимо выделить:

-острые и хронические заболевания желудочнокишечного тракта;

-острые и хронические заболевания печени;

-тромбоэмболические нарушения;

-поражения сосудов мозга;

-почечная недостаточность;

-сахарный диабет;

-гипертоническая болезнь;

-психозы;

-выраженное ожирение.

5.8.2.Коррекция иммунных нарушений

Современные представления о характере иммунных нарушений при эндометриозе (указанная проблема де-

тально освещена в главе «Иммунологические концепции гениталъного эндометриоза») диктуют необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий иммуномодуляторов - средств, стимулирующих (нормализующих) иммунные реакции. По образному выражению A.J. Steinleitner et H. Lambert , «идеальные» иммуномодуля-

торы не должные обладать ни тератогенным, ни выраженным побочным действием, а также не влиять на процессы овуляции и трансплантации яйцеклетки. Помимо изложенного, действие этих веществ должно быть направлено не на подавление иммунитета, а на его коррекцию.

Перечисленным выше требованиям полностью отвечает производное метилксантина - пентоксифиллин. Механизм фармакологического действия пентоксифиллина многообразен: препарат обладает сосудорасширяющим эффектом, способствует улучшению снабжения тканей

241

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

5.8.3. Воздействие на антиоксидантную систему

Как известно, в очагах эндометриоза, особенно при распространенных его формах, наблюдаются выраженные рубцово-инфильтративные и склеротические поражения тканей. Указанные процессы приводят к ухудшению микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс (подтверждением данной гипотезы служат результаты собственных исследований, полученных в ходе изучения периферического кровотока с помощью ультразвуковой допплерометрии у больных генитальным эндометриозом). Повреждения в микроциркуляторном русле определенным образом способствуют формированию нарушений окислительно-восстановительных процессов, мембранной проницаемости, перекисного окисления липидов, а также выбросу биогенных аминов, что в совокупности представляет одну из причин формирования болевого синдрома при эндометриозе. В связи с этим, в терапии больных эндометриозом немаловажное значение отводится препаратам, воздействующим на антиоксидантную систему. Такими препаратами являются соединения класса витаминов - аскорбиновая кислота (витамин С), ретинола ацетат (витамин А), токоферола ацетат (витамин Е).

Аскорбиновая кислота в значительных количествах содержится во многих продуктах растительного происхождения (плоды шиповника, капуста, лимоны, апельсины, ягоды, листья черной смородины, хвоя, хрен и др.); невысокое содержание витамина С имеют животные продукты (печень, мозг, мышцы). В организме человека аскорбиновая кислота не синтезируется.

Благодаря наличию в молекуле витамина С диенольной группы (-СОН=СОН-), данное соединение облада-

243

А.Н. Стрижаков и АЛ. Давыдов

ет выраженными восстановительными свойствами: участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов. Одной из важных физиологических функций аскорбиновой кислоты является ее участие в образовании основного вещества соединительной ткани (включающего мукополисахариды - гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты) и синтезе коллагена, при недостатке которых отмечаются порозность и ломкость сосудов, замедление процессов регенерации.

Витамин А содержится, главным образом, в продуктах животного происхождения. Богатыми источниками ретинола являются сливочное масло, яичный желток, печень; особенно богата витамином А печень некоторых рыб (треска, морской окунь) и морских животных (кит, морж, тюлень). В растительных пищевых продуктах витамин А как таковой не встречается, в них содержатся только А-провитамины - каротины (а-, В- и у-изомеры), которые в организме превращаются в витамин А.

Витамин А играет важную роль в окислительновосстановительных процессах (за счет большого количества ненасыщенных связей), а также участвует в синтезе мукополисахаридов, белков и липидов.

Витамин Е объединяет ряд соединений, обладающих сходными биологическими свойствами и относящихся к группе токоферолов, среди которых наиболее активным является а-токоферол. Токоферолы содержатся в зеленых частях растений, особенно в молодых ростках злаков, растительных маслах (подсолнечном, хлопковом, кукурузном, арахисовом, соевым, облепиховом), а также в мясе, жире, яйцах и молоке .

Витамин Е относится к группе природных противоокислительных средств (антиоксидант). В частности,

244

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

полагают, что токоферол тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот и препятствует образованию их перекисей (последним, как известно, отводится немаловажное значение в генезе атеросклероза).

При проведении антиоксидантной терапии можно воспользоваться препаратами, содержащими комбинацию указанных выше витаминов. Так, фирмой GALENIКА (Югославия) производится поливитаминное соединение Олигогал-SE (Oligogal-SE); одна капсула вещества содержит 0.1 мг селена, 1500 ME витамина А, 90 мкг витамина С и 45 ME витамина Е.

В. П. Баскаков в комплексе антиоксидантной терапии первостепенную роль отводит гипербарической оксигенации (ГБО). По мнению автора, ГБО способствует снижению аллергической сенсибилизации, оказывает благоприятное влияние на иммунную систему, улучшает микроциркуляцию в зоне гипоксии, уменьшает вегетативную лабильность, поддерживает функцию миокарда, печени.

5.8.4. Подавление синтеза простагландинов

Результаты собственных исследований и анализ данных литературы32 диктуют необходимость включения в комплекс мероприятий, предпринимаемых для лечения больных генитальным эндометриозом ингибиторов синтеза простагландинов (ИСПГ). Группу препаратов ИСПГ составляют нестероидные противовоспалительные соединения (НПС), антипростагландиновый эффект которых связывают с их ингибирующим влиянием на фермент циклооксигеназу, необходимую для синтеза внутриклеточных гормонов. Некоторые авторы отождествляют механизм противовоспалительного, анальгетического и жаропонижающего действия этих препаратов с

245

A.H. СтрижаковиА.И. Давыдов

подавлением ими продукции ПГ. Так, анальгетический эффект НПС объясняется снижением сенсибилизирующего влияния ПГ на чувствительные окончания, что приводит к уменьшению воздействия на них «медиаторов воспаления» (гистамина, брадикинина) и других типов раздражителей (последнее, в свою очередь, обуславливает нормализацию процессов микроциркуляции в очаге воспаления, блокируя отрицательное (повышающее) влияние «медиаторов воспаления» на проницаемость капилляров); а жаропонижающее действие НПС рассматривается в их способности ингибировать биосинтез простагландинов Ер оказывающих пирогенное влияние на центр терморегуляции, локализованный в гипоталамусе22.

В действительности, механизм биологического действия НПС не ограничивается только регуляцией продукции простагландинов. Эти соединения активно воздействуют на различные звенья патогенетической цепи воспаления.

Отличительной особенностью биологического эффекта НПС является стабилизирующее влияние на мембраны лизосом, обуславливающее замедление клеточной реакции в ответ на флогогенное воспаление и комплекс антигенантитело, а также торможение процесса высвобождения протеаз. Кроме этого, НПС предотвращают денатурацию белков и обладают антикомплементарной активностью, ингибируют действие фермента фосфодиэстеразы и повышают концентрацию внутриклеточного циклического АМФ .

Помимо указанного, НПС инактивируют образование АТФ и уменьшают, таким образом, энергетическое обеспечение биохимических процессов в очаге воспаления.

Исходя из изложенного, включение ингибиторов ПГ

246

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

в комплекс терапии больных эндометриозом позволяет разрешить одновременно две проблемы:

1)блокировать отрицательное влияние ПГ на репродуктивную систему;

2)подавить воспалительную реакцию в очаге эндометриоза и окружающих его тканях (последняя проявляется в виде инфильтративных рубцово-спаеч- ных изменений, формирующихся в результате имбибирования ткани менструальноподобным отделяемым, ферментами и продуктами деструкции тканей, в состав которых входят компоненты кининогенкининовой системы и другие биологически активные вещества ).

Среди нестероидных противовоспалительных соединений, применяемых для лечения эндометриоза выделяют производные салициловой кислоты (ацетилсали-

циловая кислота), антраниловой кислоты (флуфенамовая кислота), индолуксусной кислоты (индометацин), фенилпропионовой кислоты (ибупрофен). Для лечения эндометриоза применяют небольшие дозы препаратов; терапию НПС начинают за 4-5 дней до предполагаемой менструации и прекращают с ее окончанием.

При выраженной диспареунии НПС назначают короткими (3-4 дня) прерывистыми курсами. Проведенная нами оценка эффективности НПС в комплексе лечения больных эндометриозом показала, что на фоне приема этих препаратов выраженность болевого синдрома в соответствии как с субъективными, так и объективными ощущениями уменьшилась у 96% пациенток (рис. 5.20). Представленные данные позволяют обосновать точку зрения об обязательном включении в комплекс мероприятий, предпринимаемых для лечения эндометриоза нестероидных противовоспалительных соединений.

247

А.Н. Стрижаков иAM. Давыдов

'/о %

Рис. 5.20. Характеристика тазовых болей у пациенток с эндометриозом до и после лечения НПС

(оценка тяжестиболей произведенав соответствии с классификацией A.M. Dlugi et a/. Ss-

)

5.8.5. Активация функции печени и поджелудочной железы. Нейротропное воздействие

В случае необходимости проведения длительных курсов гормональной терапии, последние необходимо сочетать с препаратами, поддерживающими функцию печени и поджелудочной железы.

Для поддержания функции печени, помимо диеты, богатой липотропными веществами, назначают препараты, усиливающие обменные процессы в печени (гепатопротекторы): силибинин (карсил, легалон), ливомин, лив 52.

С целью активации функции поджелудочной железы назначают препараты, содержащие панкреатин: кре-

248

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

он, мезим-форте, панзитрат, панкреатиу), пролипазу. Нейротропное воздействие применяется с целью ку-

пирования соответствующих побочных эффектов, вызванных применением агонистов гонадолиберина или ингибиторов гонадотропина (т.е., препаратов, вызывающих псевдоменопаузу). Учитывая, что в большинстве наблюдений на фоне приема экзогенных гормонов отсутствуют выраженные психо-эмоциональные расстройства, то вполне разумно ограничиться седативными средствами: солями брома (натрия бромид, калия бромид), препаратами валерианы и пустырника. Транквилизаторы (сибазон, фенозепам, нозепам, мезапам) назначают только по показаниям.

В заключении данной главы необходимо подчеркнуть, что лечение больных эндометриозом должно быть строго индивидуальным, а медикаментозная терапия -не ограничена рамками гормонального воздействия. Кроме того, авторы настоящей монографии придают важное значение послеоперационному восстановительному лечению больных генитальным эндометриозом, основанному на факторах физического воздействия (детально аспекты этой проблемы изложены в соответствующей главе).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.АбрамченкоВ.В., Богдашкин Н.Г. Простагландини и репродуктивная система женщины. Киев, «Здоровья», 1988

2.Бабичев В.К Нейро-гормональная регуляция овариального цикла. «Медицина», Москва, 1984

3.Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. «Медицина», Москва, 1990

4.Брак Ч. Опыт применения гестринона в Швейцарии. Гестринон. Гормональная терапия эндометриоза. Москва, 1993, 31-42

5.Беленков Ю.Н., Макацария А.Д., Солопова А.Г., Погребная

249

А.Н. Стриженов иА.И. Давыдов

Т.Н. Первый опыт использования магнитнорезонасной томографии в диагностике гинекологической патологии. Акушерство и гинекология, 1991, 8, 59-63

6.Брандт М. Основы гормональной контрацепции половыми стероидами. Использование гормональных контрацептивных препаратов для терапии и контрацепции. Москва, 1985

7.Вихляева Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в клинической гинекологии. Materia Medica, 1994, 4, 5-20

8.Козлов Н.П., Пекшее А.В. Разработка аппарата плазменного хирургического высокочастотного и технологии выполнения хирургических операций. Отчет ПИР НИИ ЭММГТУ имени Н.Э. Баумана, 1992

9.Николаева Н.Б., Альперович Б.Р., Созинов В.Н. и coaem. Лекарственные препараты зарубежных фирм в России.(Справочник). «Астрафармсервис», Москва, 1993

10.Мануйлова НА. Современные контрацептивные средства. «Медицина», Москва, 1993

11.Машковский М.Д. Лекарственные средства. «Картя Молдовеняска», Кишинев, 1990

12.Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине. «Медицина», Москва, 1981

13. Сидоров Н.Н Простагландины в репродуктивной системе млекопитающих. В кн.: Толстиков Г.А., Мифтахов М.С., Лаза рева Д.Н. и др. Простагландины и их аналоги в репродукции животных и человека. Уфа, 1989 14. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека (том 2). Москва, «Медицина», 1979

15. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. «Медицина», Москва, 1989

16.Старцева Н.В., Баскаков В.П., Швецов М.В., Кеворков Н.М. Использование лечамизола в комплексе лечения больных эндометриозом. Акушерство и гинекология, 1985, 11, 47-50

17.Стрижаков А.Н. Патогенез, клиника и терапия генитального эндометрита. Дисс.докт. мед. наук. Москва, 1977

18.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Изучение особенностей периферической гемодинамики у больных внутренним эндометриозом матки в процессе лечения Гестриноном. Гормональная терапия эндометриоза. Москва, 1993, 49-54

250