4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Рис. 6.1. Эхограмма ретроцервикального эндометриоза

мочево

баллон с жидкостью

й

пузырь

Рис. 6.2. Методика«контрастной» эхографии (схема)

261

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

(вода, физиологический раствор); соответственно, ультразвуковое сканирование осуществляется через влагалище или прямую кишку (рис. 6.2). Применение подобной методики позволяет расширить диагностические возможности эхографии и, тем самым, с большей степенью точности оценить характер поражения.

Ректороманоскопию производят при подозрении на прорастание эндометриоидной ткани в стенку прямой кишки. Во время эндоскопического исследования, проведенного в первые дни менструации, в толще слизистой оболочки кишки, характеризующейся явлениями отека и гиперемии, идентифицируются хаотично расположенные кисты, сравнительно малых размеров, с си- нюшно-багровым оттенком, кровоточащие при контакте с инструментом. В межменструальном периоде отек и гиперемия слизистой, а также цветовая гамма «эндометриоидных глазков» менее выражены. В тех наблюдениях, когда применение ректороманоскопии затруднено вследствие выраженного стеноза просвета кишки исследование дополняют сведениями ирригоскопии. При распространенном ретроцервикальном эндометриозе рентгенологическая картина (деформация и сужение просвета кишки) идентичная таковой, выявляемой при опухолевом процессе. Поэтому результаты рентгенологического исследования оценивают только в комплексе диагностических мероприятий. Показаниями для экскре-

торной урографии и цистоскопии являются нарушения мочевыделительной функции.

Лапароскопия позволяет оценить тяжесть поражения эндометриоза при распространении последнего на ткани и органы брюшной полости: на брюшине, покрывающей задний свод влагалища и крестцово-маточные связки определяются эндометриоидные структуры («глазки», синюшно-багровые кисточки); при вовлечении в

262

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

патологический процесс серозного покрова прямой кишки между брюшиной прямокишечно-маточного углубления и прямой кишкой образуются плотные сращения белесоватого цвета. Другие методы инструментальной диагностики, такие как гистероскопия, гистеросалыгингография, компьютерная томография, ЯМР-спектроско- пия включают в комплекс обследования больных позадишеечным эндометриозом только для исключения сопутствующих заболеваний матки и ее придатков, а также дифференциации эндометриоза с истинным опухолевым процессом прямой кишки (следует отметить, что в подобной ситуации немаловажное значение приобретает гистологическое изучение биоптата, полученного в ходе ректороманоскопии).

6.1.4. Лечение

Лечение больных ретроцервикальным эндометриозом комбинированное, сочетающее хирургическое вмешательство с медикаментозным воздействием.

Хирургическое вмешательство представляет первый и обязательный этап комплексной терапии пациенток с позадишеечным эндометриозом. Тип хирургического вмешательства и его объем определяются следующими факторами:

1)возрастом пациентки;

2)степенью распространения патологического про-

цесса;

3)отношением к беременности;

4)состоянием матки.

С учетом изложенных выше факторов основу хирургического лечения позадишеечного эндометриоза составляют радикальные (органоуносящие) и «консервативные» (органосохраняющие) операции. При выборе

263

А.Н. Стриженов иА. И.Давыдов

конкретного типа хирургического вмешательства решающее значение отводится таким факторам, как возраст больной и заинтересованность ее в сохранении репродуктивной функции. Естественно, при наличии указанных условий другие (степень распространения эндометриоза и состояние матки и ее придатков) не принимаются во внимание. В случае отсутствия необходимости в сохранении репродуктивной функции показаниями к проведению органоуносящих операций (экстирпация матки) являются:

1) прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки;

2)сочетание позадишеечного эндометриоза с внутренним эндометриозом тела матки;

3)сочетание позадишеечного эндометриоза с предраком эндометрия;

4)сочетание позадишеечного эндометриоза с другими заболеваниями матки, требующими хирургического лечения (миома, саркома матки, предрак шейки матки и др.).

В качестве хирургического доступа органосохраняю-

щих операций целесообразно использовать лапароскопию или мини-лапаротомию. Указанное положение основано на изложенных ниже концепциях:

1)учитывая, что в большинстве наблюдений органосохраняющие операции производятся пациенткам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции одной из основных задач подобного лечения является восстановление фертильносте, а, как известно, именно лапароскопия и мини-лапарото- мия в полной мере обеспечивают профилактику спаечного процесса;

2)мы придерживаемся точки зрения, согласно которой объективный осмотр органов брюшной полости

264

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

представляет важное звено в диагностике и лечении позадишеечного эндометриоза: во-первых, только визуальное исследование органов малого таза позволяет с высокой степенью точности оценить характер поражения и тяжесть патологического процесса; вовторых, использование лапароскопии способствует обеспечению адекватного контроля за проведением влагалищной операции, что, в свою очередь, позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Итак, среди различных типов органосохраняющих операций, применяемых для лечения позадишеечного эндометриоза, необходимо выделить следующие:

а) иссечение эндометриоза абдоминальным досту пом;

б) иссечение эндометриоза влагалищным доступом; в) каутеризация очагов эндометриоза.

Иссечение позадишеечного эндометриоза абдоминаль-

ным доступом. Операцию производят при «врастании» эндометриоза в брюшину прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточные связки (эндоперитонеальный рост). Визуальный контроль хирургического вмешательства осуществляют с помощью лапароскопии или мини-л апар отомии.

Основныеэтапыоперации.

1.Перед началом операции матку фиксируют с помощью маточной канюли таким образом, чтобы позиция матки соответствовала таковой при ее гиперантефлексии; одновременно тампонируют задний свода влагалища. Данный этап обеспечивает максимально благоприятный доступ для проведения операции.

2.Лучом лазера или игольчатым диссектором, соединенным с источником монополярной коагуля-

265

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

ции в режиме «резание + коагуляция» намечают границы предполагаемого вмешательства.

3.Бережно отсепаровывают брюшину, покрываю щую эндометриоз; при наличии плотных инфиль тратов и сращений брюшину отсепаровывают вместе с эндометриоидной тканью.

4.Неразрушенные очаги эндометриоза «соскабливают» дефокусированным лазерным лучом или дис- сектором-лопаткой, соединенным с источником монополярной коагуляции в режиме «резание + коагуляция» (при этом выпуклая поверхность «лопатки» обращена в сторону перешейка матки).

5.Производят дополнительный гемостаз электрокаутером в биполярном режиме.

6.Операцию заканчивают санацией брюшной пол

ости.

Иссечение позадишеечного эндометриоза влагалищным

доступом. Данный тип хирургического вмешательства применяют при преимущественном поражении стенки влагалища (экстраперитонеальный рост). Учитывая, что операцию производят под контролем лапароскопии, то вид хирургического вмешательства следует охарактеризовать как комбинированный - абдоминально-влагалищ- ный.

Основныеэтапыоперации.

1.Влагалище обнажают в зеркалах, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и отводят в максимально верхнее положение. С помощью атравматичного зажима, введенного через операционный канал телескопа или дополнительный троакар, отводят кнаружи брюшину, покрывающую очаг эндометриоза.

2.На стенке влагалища лучом лазера или игольчатым диссектором, соединенным с источником мо-

266

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нополярной коагуляции в режиме «резание + коагуляция» намечают границы предполагаемого вмешательства.

3.Влагалище вскрывают, при необходимости стенки влагалища иссекают вместе с эндометриоидной тканью.

4.Неразрушенные очаги эндометриоза «соскабливают» дефокусированным лазерным лучом или дис- сектором-лопаткой, соединенным с источником монополярной коагуляции в режиме «резание + коагуляция».

5.Производят дополнительный гемостаз электрокаутером в биполярном режиме.

6.Операцию заканчивают санацией брюшной полости.

Каутеризация позадишеечного эндометриоза. Данный

тип операции представляет альтернативу традиционному хирургическому лечению позадишеечного эндометриоза, так как предполагает не иссечение имплантатов, а их деструкцию. Преимущество каутеризации перед традиционным «иссечением» заключаются в относительной простоте и доступности (даже для начинающего хирурга), недостатки - повышенная вероятность неполного удаления патологических имплантатов.

Основныеэтапыоперации.

1.Матку фиксируют с помощью маточной канюли.

2.Атравматичным отводят прямую кишку.

3.Лучом лазера или игольчатым диссектором, соединенным с источником монополярной коагуляции в режиме «резание + коагуляция» осуществляют «пункции» очага поражения. Количество «пункций» определяется величиной очагов; безусловно, высокая плотность «пункций» на единицу площади способствуют максимальной деструкции гетеротопий.

267

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

Принципы медикаментозной терапии ретроцервикального эндометриоза идентичны таковым, изложенным в главе 5 (лечение наружного перитонеального эндометриоза). Позволим лишь напомнить ее основные положения:

1)применение гормональных препаратов;

2)коррекция иммунных нарушений;

3)воздействие на антиоксидантную систему;

4)подавление синтеза простагландинов;

5)активация функции печени и поджелудочной же-

лезы;

6)нейротропное воздействие.

Среди широкого спектра экзогенных гормонов, применяемых для терапии позадишеечного эндометриоза, к препаратам выбора следует отнести агонисты гонадолиберина (гозерелина ацетат, Золадекс) и ингибиторы гонадотропинов (даназол, гестринон). Однако при назначении последних, учитывая высокий риск развития необратимых процессов в системе печени и почках, курс терапии не должен превышать 3 мес.

6.2. Эндометриоз шейки матки

До 60-х годов нынешнего столетия поражение эндометрисзом шейки матки рассматривали как казуистическое явление. Однако результаты более современных исследований2 свидетельствуют о резком возрастании частоты данной гетеротопии в общей популяции. Одним из объяснений подобного роста считают широкое применение на рубеже 60-70 гг. диатермокоагуляции. По мнению С.Н. Давыдова и соавт. , диатермокоагуляция, произведенная с целью терапии эндоцервикозов в первую фазу менструального цикла является предрасполагающим фактором для развития эндометриоза шейки

268

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

матки, так как грануляционная ткань, образовавшаяся на раневой поверхности влагалищной части шейки матки после отторжения струпа, представляет идеальную зону для имплантации клеток эндометрия, отторгнувшихся во время очередной менструации.

6.2.1. Клиника, диагностика и лечение

Для эндометриоза шейки матки характерно появление межменструальных кровотечений из половых путей, преимущественно за несколько дней до предполагаемой менструации.

При осмотре шейки матки в зеркалах фокусы эндо-

метриоза, локализованные на ее влагалищной части, имеют вид полосок, «глазков», «тутовой ягоды» или «наботовой кисты». Форма их варьирует от округлой до многоугольной, оттенок - от бледно-розового до ярко красного. Наиболее отчетливо гетеротопии выявляются в лютеиновой фазе менструального цикла: в указанном периоде патологические имплантаты определяются в виде сине-багровых структур, рельефно выступающих над поверхностью шейки матки. Величина их варьирует от нескольких миллиметров до 1-2 см. Отличительной особенностью первичного эндометриоза шейки матки является поверхностное расположение очагов не только на влагалищной части шейки матки, но и в дистальном отделе слизистой шеечного канала.

Применение кольпоскопии позволяет идентифицировать невидимые невооруженным глазом микроскопические очаги, имплантаты расположенные в дистальных отделах эндоцервикса, а также более отчетливо изучить их макроструктуру. В соответствии с кольпоскопической картиной выделяют следующие варианты эндометриоза влагалищной части шейки матки:

269

А.Н. Стрижаков иAM. Давыдов

1)очаги эндометриоза различной формы («глазки», полоски, точечные поражения округлой и многогранной конфигурации) и величины (от микроскопических до обширных, охватывающих почти всю влагалищную часть шейки) располагаются как на передней и задней губах шейки матки, так и вокруг наружного зева; наиболее часто подобная картина выявляется после диатермокоагуляции;

2)эндометриоз влагалищной части шейки матки в виде железистой эрозии с множественными закрытыми железами, заполненными геморрагическим содержимым; описанные изменения возникают в результате механического повреждения плоского эпителия (осложненные роды, аборты, диагностические выскабливания, диатермокоагуляция);

3)картина эндометриоза напоминает таковую при хроническом цервиците; данный тип изменений, как правило, наблюдается после искусственных абортов и родов;

4)эндометриоз в виде участков округлой формы, соответствующих области наложения пулевых щипцов; возникает вследствие травмы шейки матки пулевыми щипцами .

Естественно, что решающая роль в диагностике эндометриоза шейки матки отводится гистологическому изучению биопсийного материала, полученного из зоны поражения.

Лечение эндометриоза шейки матки только хирургическое, заключается в вапоризации патологических имплантатов дефокусированным лазерным лучом (в собственных исследованиях мы используем углекислотное излучение).

?"7<Э