4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении-1

Аγ волокна – тонкие миелинизированные волокна, большая часть которых проводит возбуждение в центробежном направлении от клеток спинного мозга к так называемым интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав рецепторов мышц – мышечных веретен. Меньшая часть Аγ волокон является афферентной, которые проводят импульсы от рецепторов прикосновения и давления.

Аδ (дельта) волокна – миелинизированные чувствительные, проводящие импульсы от терморецепторов (ощущение холода), рецепторов давления и боли. С ними связана острая, «короткаяпервичная»больснизкимпорогомвосприятия,возникающаяпритермическомлибомеханическомповреждении тканей. Источник раздражения – кожа, слизистые оболочки.

В-волокна – слабомиелинизированные преганглионарные вегетативные волокна, являющиеся эфферентными путями симпатической нервной системы. Волокна, иннервирующие гладкую мускулатуру артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне Th5-L1, что имеет значение при спинальной анестезии (снижение АД вследствие медикаментозной симпатэктомии на этом уровне). В-волокна в связи с меньшим диаметром легко блокируются слабоконцентрированным раствором местного анестетика.

С-волокна–безмиелиновойоболочки,серогоцвета,тонкие, проводящие импульсы от рецепторов боли, давления и температуры. С-волокна отвечают за «вторичную длительную», плохо локализованную, более тупую, с высоким порогом восприятия боль. Источник раздражения – внутренние органы и ткани.

Толстые миелиновые Аα и Аβ волокна служат проводниками тактильной и глубокой чувствительности, тогда как за передачу боли отвечают Аδ и С.

— 41 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В зависимости от типа нервного волокна, минимальная пороговая концентрация местного анестетика, необходимая для прерывания нервного импульса по волокнам, будет значительно варьировать. Слабоконцентрированный раствор местного анестетика, обеспечивающий блокаду тонких нервных волокон, не в состоянии вызвать блок толстых волокон – феномен Ерлангера-Гассера [И. Л. Басенко, 2009]. На практике это проявляется более ранним «выключением» болевых и температурных ощущений и поздним наступлением миорелаксации. Таким образом, учитывая толщину и степень миелинизации нервных волокон, образующих передние и задние корешки спинного мозга, при субарах-

— 42 —

ноидальном введении местного анестетика прослеживается чёткая последовательность блокирования нервных путей и развитие соответствующих физиоклинических эффектов:

преганглионарные симпатические волокна → вазодилатация

(клинически проявляется потеплением кожных покровов),

снижение АД, брадикардия; волокна температурной чув-

ствительности → сначала исчезновение чувства холода,

затем тепла; волокна эпикритической («быстрой») боли →

исчезновение боли при проверке методами «pinprick» – покалывания, и «pinch» – пощипывания; волокна протопатической («медленной») боли → оценить невозможно в связи с глубокой локализацией рецепторов и нервов. Подтверждением блокады данного вида чувствительности является отсутствие боли путём покалывании кожи при проверке эпикритической боли (если заблокированы более толстые волокна Аδ, то без сомнения имеется блокада волокон С);

поверхностная и глубокая чувствительность → исчезнове-

ние ощущения прикосновения и давления; моторные волокна → оценка степени моторного блока по шкале Bromage; проприорецепция→ утверждение пациенткой, будто «нога согнута в коленном суставе», либо «свисает со стола» (нарушение ощущения пациенткой положения частей собствен-

ного тела); вибрационная чувствительность → надобность в проверке блока данных волокон отсутствует.

При оценке высоты спинального блока необходимо помнить об особенностях распределения уровней анестезии – наличии дифференцированного блока. Суть его заключается в развитии симпатической блокады на самом высоком уровне, сенсорной блокады (выключение чувствительности) – на 2-4 сегмента ниже симпатической, и моторной – на 2 сегмен-

— 43 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

та ниже сенсорной. Данная особенность спинального блока крайне важна для выбора адекватного уровня анестезии при кесаревомсечениииобеспечения стабильной гемодинамики. Здесь необходима аккуратная балансировка между достижением требуемого уровня анестезии при кесаревом сечении (Th4-Th6), при котором данная операция будет безболезненна, и безопасной высотой распространения симпатического блока. Наличие сенсорного блока на уровне Th4 вызовет развитие симпатического блока на уровне Th2, что означает блокаду симпатического стимулятора сердца – нерва Павлова (кардиоакселератора, формирующегося волокнами сегментовTh1-Th4) на 50% с дальнейшим возникновением артериальной гипотензии вследствие снижения сердечного выброса и брадикардии. Учитывая значительную длительность блокады преганглионарных вегетативных волокон по сравнению с другими видами чувствительности (следствие малого диаметра В-волокон), кратковременности гемодинамических расстройств ожидать не следует.

Воздействие спинальной анестезии на системы органов

Сердечно-сосудистая система: влияние спинальной ане-

стезии на данную систему связано с блокадой преганглионарных симпатических волокон, входящих в состав 14 пар корешков от T1 до L2. Выраженность нестабильности гемодинамики напрямую зависит от уровня симпатической блокады, поскольку иннервация сосудов обеспечивается всеми сегментами симпатической системы (от С8 до L2). Блокада на уровне Th5-L2 приводит к расширению сосудов таза и

— 44 —

нижних конечностей. Вследствие расширения артерий отмечается потепление нижних конечностей и субъективное ощущение пациенткой разлитого тепла. Как результат дилатации венозных сосудов, несущих ёмкостную функцию и способных аккумулировать кровь, происходит значительное депонирование в них крови и как следствие – снижение ОПСС и венозного возврата (преднагрузки), а следовательно, и сердечного выброса (постнагрузки) с закономерным развитием артериальной гипотензии. Однако имеются компенсаторные механизмы коррекции развившегося состояния – вазоконстрикция в выше расположенных частях тела (верхние конечности, шея, голова), вызванная рефлекторным изменением активности барорецепторов на уровне Th1- Th4 и возбуждением симпатических нервных волокон. Цель вазоконстрикции – централизация кровообращения путём сужения артериол, венул и вен неблокированной верхней половины туловища и таким образом повышение ударного объёма, а значит, и сердечного выброса. Клинически данная реакция проявляется охлаждением и побледнением кожи верхних конечностей с возможным развитием мало контролируемой пациенткой дрожи. Кроме того, возрастание ЧСС вследствие повышения активности симпатических нервных волокон, иннервирующих сердце, приводит к увеличению сердечного выброса и, соответственно, нормализации АД. Такимобразом,посути,приспинальнойанестезииорганизм вступает во взаимодействие с не свойственной в норме ему ситуацией – ятрогенным перераспределительным шоком, методы коррекции которого, однако, являются генетически детерминированными и до определённой меры могут быть скоррегированными возможностями самого организма.

— 45 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тотальная симпатическая блокада («высокий» спинальный блок) возникает при блокаде вегетативных волокон на уровне Th1-Th4, при которой устраняется симпатическая импульсация нервов-кардиоакселераторов, в результате чего возникает брадикардия, уменьшается сердечный выброс и значительно снижается АД. При этом компенсаторные вазоконстрикторные реакции верхней половины туловища оказываются заблокированными и сменяются вазодилатацией. Имеющееся снижение ОЦК вследствие аккумуляции крови в венах нижних конечностей усугубляется депонированием кровиврасширенныхвенахверхнихконечностей,что,помимо исчезновения реакции централизации кровообращения, приводит к ещё большему снижению ОЦК. Сегментарные сердечные рефлексы, несущие эфферентную иннервацию к сосудодвигательным центрам, исчезают, – развивается брадикардия. У беременных клиника высокого спинального блока является более выраженной в связи со снижением венозного возврата вследствие сдавления нижней полой вены беременной маткой.

Дыхательная система: при выполнении низкой спинальной анестезии, вследствие которой блокируются только поясничные и крестцовые сегменты, моторного блока брюшных и межрёберных мышц, принимающих участие в акте дыхания, не происходит. Однако для безболезненного выполнения операции кесарева сечения уровень анестезии должен достигать Th4-Th6, при котором полностью заблокированы брюшные и частично межрёберные мышцы. Резервный объём выдоха (РОВ) при наличии блока на уровне Th5 снижается на 35-40%. К концу беременности отмечается уменьшение РОВ в среднем на 20% в сравнении с таковыми

— 46 —

показателями у небеременных. Функциональная остаточная ёмкостьтакжеснижаетсяна20%.Вгоризонтальномположении снижение данных показателей более выражено в связи с оттеснением диафрагмы вверх сместившейся беременной маткой. Клинически у беременных со скомпрометированным бронхолёгочным анамнезом при спинальной анестезии может развиться неэффективный сухой кашель, неприятное ощущение сдавления в грудной клетке, дискомфорт при дыхании. Однако зачастую недостаточность дыхательных экскурсий грудной клетки практически полностью компенсируется функционированием диафрагмальных нервов (исходят из С3-С5 шейных сегментов), иннервирующих диафрагму, обеспечивающую активный процесс вдоха. В большинстве случаев, частичный моторный блок межрёберных и полный блок брюшных мышц клинически мало влияют на адекватную вентиляцию лёгких.

Мочевой пузырь: блокада парасимпатических нервных волокон на уровне крестцовых сегментов S2-S4 вызывает атонию мочевого пузыря и как следствие – задержку мочи. Повышается тонус сфинктера мочевого пузыря, что опятьтаки затрудняет его опорожнение. В связи с этим всем беременным, родоразрешение которым проводят путём кесарева сечения, перед операцией необходима обязательная катетеризация мочевого пузыря.

Кишечник: симпатическая блокада на уровне Th5-L3 и, соответственно, преобладание парасимпатической иннервации тонкого и толстого кишечника приводит к усилению перистальтики, вследствие чего снижается вероятность развитии атонии кишечника в послеоперационном периоде.

— 47 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Надпочечники: симпатическая блокада на уровне Th5 приводит к снижению выработки мозговым веществом надпочечников катехоламинов, являющихся стресс-гормонами на операционную травму. Сенсорная блокада (прерывание потока ноцицептивной афферентной импульсации), наряду со снижением секреции катехоламинов (уменьшении нейроэндокринного ответа на операционную агрессию), обеспечивает более выраженную антиноцицептивную защиту по сравнению с таковой при общей анестезии.

— 48 —

6.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

КСПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

Показания

Основное показание для спинальной анестезии как метода обезболивания при кесаревом сечении – отсутствие проти-

вопоказаний к ней.

Показания:

–кесарево сечение у рожениц с полным желудком;

–респираторные заболевания с бронхообструктивным синдромом;

–прогнозируемая трудная интубация;

–высокая степень миопии, риск отслойки сетчатки;

–предрасположенность к злокачественной гипертермии;

–эндокринная патология (сахарный диабет, злокачественное ожирение);

–желание пациентки и её согласие на данный вид анестезии.

Противопоказания к спинальной анестезии

Абсолютные:

–категорический отказ пациентки от данного вида анестезии;

–гиповолемический шок, продолжающееся кровотечение: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; гипотония и атония матки, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции;

—49 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/