4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении-1

Таблица 22

Сравнение показателей гемограммы беременных и небеременных женщин

[сокращено и дополнено по В. В. Пономарёв, В. В. Мясникова, 2007]

Помимо исследования показателей гемограммы, необходимо обязательное определение группы крови и резусфактора.

При подготовке к нейроаксиальной, в частности к спинальной, анестезии, целесообразно определение показателей системы гемостаза: протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, фибриногена (подробнее см. разд. 7 «Спинальная анестезия, нарушения гемостаза и тромбопрофилактика»).

Дополнительное клинико-лабораторное обследование (определение глюкозы в плазме крови, креатинина, мочевины, общего белка и белковых фракций, общего билирубина и его фракций, печёночных ферментов АлТ, АсТ) проводится при наличии соответствующих показаний.

— 161 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

–проэметическое действие некоторых внутривенных гипнотиков (например, кетамина);

–при необходимости использования атропина в случае тенденции к брадикардии – дальнейшее снижение тонуса гастроэзофагеального сфинктера;

–во время преоксигенации в случае некорректной вентиляцииинагнетаниякислороднойсмесивжелудокпроисходит увеличение внутрибрюшного давления, что в сочетании с физиологическим его повышением во время беременности и на фоне угнетения защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей способствует регургитации и «немому» затеканию желудочного содержимого в трахею;

–введение деполяризующих миорелаксантов, в частности сукцинилхолина, который вызывает фасцикуляции, предшествующие миорелаксации, в сочетании с вентиляцией в момент преоксигенации, способствуют повышению интрагастрального давления и тем самым увеличивают риск регургитации желудочного содержимого.

Наиболее эффективным методом профилактики аспира-

ционного пневмонита, особенно у беременных с полным желудком, является выбор регионарного обезболивания при отсутствии противопоказаний к его выполнению.

В случае необходимости выполнения общей анестезии должны быть приняты меры, направленные на предотвращение развития аспирационного пневмонита.

Стратегия многоуровневой защиты от аспирационного пневмонита

Верхний (первый) уровень – ЦНС: центральная антиэмети-

ческая защита – использование в премедикацию метоклопра-

— 163 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

анестезии). Однако, данная методика неэффективна примерно у 20% пациенток [Р. Шефер, М. Эберхардт, 2009]. Вклиническомпротоколепоакушерскойпомощи«Кесарів розтин», утверждённом приказом МЗ Украины №977 от 27.12.2011, существуют рекомендации, регламентирующие объём профилактических мероприятий по предотвращению аспирационных осложнений. Так, в соответствии с протоколом, перед плановым кесаревым сечением необходимо ограничить приём пищи за 6-8 часов до операции, а приём жидкости – за 2 часа до операции. У беременных с ожирением, сахарным диабетом, высоким риском трудного дыхательного пути, приём жидкости должен быть прекращён за несколько часов до операции. С целью профилактики аспирационного пневмонита беременным необходимо назначить метоклопрамид в дозе 10 мг отдельно или в комбинации с Н2-антагонистами (ранитидин 50 мг, фамотидин 20 мг) либо ингибиторами протонной помпы (омепразол 20 мг). Для уменьшения выраженности тошноты (естественно, исключив артериальную гипотензию как возможную причину данного симптома) и профилактики рвоты целесообразно назначить противорвотные препараты. Оптимальной признана комбинация блокатора 5-HT-3 рецепторов ондансетрона в дозе 4-8 мг и дексаметазона 4-8 мг в зависимости от выраженности симптоматики [И. Л. Басенко, 2006].

Профилактику аспирационных осложнений следует осуществлять в полном объёме не только при общем обезболивании, но также и при нейроаксиальных методах анестезии, поскольку по тем или иным хирургическим либо анестезиологическим причинам в любой момент может потребоваться изменение плана анестезии с переходом в наркоз.

— 165 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Профилактика инфекционных осложнений Профилактика инфекционных осложнений регламентирована клиническим протоколом «Кесарів розтин», утверждённом приказом МЗ Украины №977 от 27.12.2011. Всем беременным в случае планового либо ургентного кесарева сечения необходимо проводить антибиотикопрофилактику. Препаратами выбора признаны ампициллин либо цефалоспорины I поколения, которые вводят однократно внутривенно в средней терапевтической дозе. Нет необходимости рутинно применять антибиотики более широкого спектра действия. При наличии аллергии на бета-лактамные антибиотики возможно применение клиндомицина или эритромицина. Антибиотикопрофилактику необходимо проводить за 15-60 минут до разреза кожи. В случае продолжения оперативного вмешательства более трёх часов либо превышения кровопотери более 1500 мл дополнительная профилактическая доза антибиотика может быть назначена через 3-4 часа после начальной дозы. При ожирении III степени (ИМТ более 35), наличии хронических воспалительных процессов антибактериальная терапия может быть расширена.

Профилактика тромбоэмболии Во всех случаях необходимости выполнения оперативно-

городоразрешениянеобходимопровестиоценкурискатромбоэмболии лёгочной артерии в соответствии с действующими нормативными документами: приказ МЗ Украины №329 от 15.06.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології» и клиническим протоколом «Кесарів розтин»,

— 166 —

утверждённым приказом МЗ Украины №977 от 27.12.2011. Особенности тромбопрофилактики при нейроаксиальных блокадах подробно представлены в разделе «Спинальная анестезия, нарушения гемостаза и тромбопрофилактика». Для профилактики тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) в соответствующем режиме. Кроме того, используются механические методы профилактики тромбоэмболии в виде эластического бинтования нижних конечностей. Помимо этого компрессия нижних конечностей позволяет уменьшить кумулятивную венозную ёмкость нижних конечностей, тем самым снизить количество перераспределяемой крови вследствие фармакологической симпатэктомии, характерной для спинальной анестезии. В результате ограничения перераспределения крови на периферию достигается более стабильная гемодинамика после выполнения субарахноидальной анестезии, что даёт возможность уменьшить объём инфузионной пред- и постнагрузки (инфузия перед выполнением спинальной анестезии и после неё).

Профилактика гемодинамических расстройств Нарушения гемодинамики у беременной в периоперационном периоде могут быть обусловлены развитием синдрома аорто-кавальной компрессии или чаще синдромом нижней полой вены. В англоязычной литературе по акушерской анестезиологии вышеупомянутый синдром именуется «supine hypotensive syndrome», что чётко указывает на его возникновение в горизонтальном положении беременной на спине. Сдавление нижней полой вены в горизонтальном положении беременной на спине при специальных исследованиях

— 167 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

регистрируется у 90% пациенток, однако лишь у 10% беременных он проявляется в виде клинически значимой артериальной гипотензии [Е. М. Шифман, Г. В. Филиппович, 2005]. Клинически данный синдром проявляется в виде артериальной гипотензии, бледности, потливости, тошноты, угнетения сознания. Более подробно патогенез и клиника синдрома аорто-кавальной компрессии изложены в разделе «Анатомофункциональные изменения в организме беременной, создающие проблемы для анестезиолога». При подготовке беременной к операции анестезиолог должен иметь особую настороженность относительно возможного развития синдрома нижней полой вены у данной конкретной пациентки. Так, во время предоперационного осмотра беременной необходимо выяснить, в каком положении ей удобнее всего находиться в кровати и как пациентка переносит горизонтальное положение на спине, возникает ли у неё при этом головокружение, тошнота, потливость, мелькание «мушек» перед глазами. Если данная симптоматика присутствует, то целесообразно измерить артериальное давление на плечевой артерии как в положении сидя, так и в горизонтальном положении беременной на спине. В случае существенно меньших значений артериального давления в положении на спине, данную пациентку следует отнести к группе повышенного риска по развитию синдрома аорто-кавальной компрессии. С целью профилактики развития данного синдрома, согласно клиническому протоколу «Кесарів розтин», утверждённому приказом МЗ Украины №977 от 27.12.2011, следует обеспечить специальное положение беременной на операционном столе с наклоном стола влево на 15°. В случае невозможности обеспечить данное положение операционным столом следует подложить под

— 168 —

правую ягодицу беременной валик в виде клина, сделанного из подручных средств (бельё и т. д.). При выраженном проявлении синдрома нижней полой вены необходимо как можно быстрее повернуть беременную на левый бок либо аккуратно сместить матку влево.

Помимо расстройств кровообращения, обусловленных синдромом нижней полой вены, наиболее частой причиной развития артериальной гипотензии при нейроаксиальной анестезии является фармакологическая десимпатизация. Расширение артериол в зоне десимпатизации сопровождается уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Это, так называемая, первичная гипотензия, которая в горизонтальном положении не сопровождается выраженными волемическими нарушениями, поскольку не уменьшается венозный возврат и соответственно не страдает ударный объём сердца. Вторая составляющая при спинальной анестезии, приводящая к артериальной гипотензии, – угнетение симпатической иннервации венозного русла. Расширение вен нижних конечностей и таза приводит к возрастанию ёмкости периферического венозного русла, перераспределению крови от центра на периферию, относительной гиповолемии, уменьшению венозного возврата, снижению сердечного выброса и как следствие – развитию вторичной артериальной гипотензии. Предотвращение подобных расстройств гемодинамики направлено на уменьшение ёмкости венозного русла и увеличение ОЦК.

Изменения в системе кровообращения при спинальной анестезиивзависимостиотадаптацииорганизмамогутбыть представлены несколькими вариантами гемодинамических реакций [И. А. Шурыгин, 2004]:

— 169 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•компенсированная («норма метода»):

–умеренное снижение АД и /или ЧСС;

–минутный объём кровообращения обеспечивает метаболические потребности организма;

–клинически не проявляется изменением состояния пациентки и плода;

–коррекция данной реакции не требуется;

•субкомпенсированная (пограничное состояние между нормой метода и осложнением):

–проявляется более выраженным снижением АД и /или ЧСС;

–минутный объём кровообращения обеспечивает метаболические потребности;

–не оказывает влияния на состояние пациентки и плода;

–опасна не сама по себе, а дальнейшим углублением и потому может потребовать превентивной коррекции;

•декомпенсированная (осложнение):

–проявляется выраженным снижением АД и/или ЧСС (коллапс, выраженная брадикардия, синкопальное состояние);

–минутный объём кровообращения и его распределение между органами не обеспечивает метаболические потребности;

–вызывает нарушения кровоснабжения органов, в первую очередь головного мозга;

–нуждается в безотлагательной активной коррекции. Анестезиолог также должен учитывать, что одной из

серьёзных причин нарушения кровообращения при спинальной анестезии у беременных, является брадикардия, возникающая в результате симпатической блокады кардиоакселераторов. В связи с этим, комплекс мероприятий по

— 170 —