4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении-1

профилактике и коррекции расстройств кровообращения при нейроаксиальной анестезии должен быть направлен на основные звенья патогенеза:

–уменьшение кумулятивной ёмкости периферического венозного русла (эластическая компрессия нижних конечностей);

–профилактика синдрома нижней полой вены (наклон операционного стола влево на 15° или валик-клин под правый бок);

–поддержание объёма циркулирующей крови (инфузионная пред- и постнагрузка);

–увеличение тонуса артериол (применение эфедрина и фенилэфрина по необходимости);

–предупреждение и коррекция брадикардии (атропин, эфедрин).

Подробнее остановимся на инфузионной преднагрузке,

поскольку остальные мероприятия по профилактике и коррекции расстройств гемодинамики освещены выше.

Инфузионная преднагрузка Перед выполнением спинальной анестезии необходимо

выполнить инфузионную преднагрузку или преинфузию (в

англоязычной литературе infusion preload либо prehydration).

Вопрос относительно оптимального объёма преинфузии на сегодняшний день окончательно не решён и является дискутабельным.

Длительное время агрессивная внутривенная преинфузия, чаще именуемая как инфузионная преднагрузка, была признана незыблемым постулатом регионарной анестезии

вакушерстве. Обоснованием для внутривенного введения

—171 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

достаточно большого количества жидкости перед выполнением спинальной анестезии служили патофизиологические изменения в системе гемодинамики беременной, возникающие вследствие фармакологической десимпатизации, характерной для субарахноидальной блокады. Патогенез первичной и особенно вторичной артериальной гипотензии, составляющих одну из ведущих клинических проблем при нейроаксиальной анестезии, представлен нами ранее. Основной целью инфузионной преднагрузки было поддержание должного объема циркулирующей крови, страдающего вследствие чрезмерного перераспределения жидкой части крови от центра на периферию. Так, согласно «Практическому руководству по анестезии и анальгезии у беременных» под редакцией S.Yentis, изданному в Кембридже в

2007 году [Analgesia,Anaesthesia and Pregnancy, А. Practical Guide/edited by S. Yentis, Anne May. Cambridge, 2007], реко-

мендуемый объём инфузионной преднагрузки составляет 1000-2000 мл инфузионных сред, при этом кристаллоиды более предпочтительнее, чем коллоиды. В популярном в англоязычных странах руководстве по акушерской анестезиологии под редакцией D.Chestnut, изданном в Филадель-

фии в 2009 году (Chestnut's obstetric anesthesia: principles and practice/ edited by David H.Chestnut. Philadelphia, 2009)

указано, что приемлемым объёмом инфузионной преднагрузки является инфузия до 1,5 л солевого раствора Рингера лактата. Однако выбор инфузионного раствора и скорость его введения зависят от особенностей каждого конкретного клинического случая. Как альтернатива инфузионной преднагрузке предлагается методика быстрой инфузии кристаллоидов в дозе 20 мл/кг непосредственно

— 172 —

в момент выполнения спинальной анестезии, так называемая «конагрузка», [англ. сoload], представленная R. Dyer в 2004 году. По мнению D. Hepner и L.Tsen (2007), для пре-

дотвращения гипотензии имеет значение не только объём и качественный состав (коллоиды, кристаллоиды) инфузионных сред, но также время начала инфузии и её скорость. Согласно рекомендациям Б. Р. Гельфанда (2010), инфузионная преднагрузка перед выполнением спинальной анестезии производится растворами кристаллоидов в объёме 10-15 мл/кг. В руководстве по анестезиологии под редакцией Р. Шефера и М. Эберхардта (2009) в качестве инфузионной преднагрузки рекомендуется внутривенное введение как кристаллоидов (сбалансированного раствора электролитов в объёме 500 мл), так и коллоидных растворов – гидроксиэтилкрахмала в количестве 500 мл. В Оксфордском руководстве по акушерской анестезии под редакцией P. Clyburn (2008) указывается, что инфузионная преднагрузка коллоидами (гидроксиэтилкрахмалы) в объёме 500 мл более эффективна в предотвращении артериальной гипотензии по сравнению с инфузией 1000 мл кристаллоидов (раствор Рингера). Гипотензия в группе беременных, получавших преинфузию растворами кристаллоидов, отмечалась в 80% случаев, тогда как в группе пациенток, преинфузия у которых осуществлялась гидроксиэтилкрахмалами, артериальная гипотензия отмечалась в 40% случаев.

Чем же объяснить столь высокую частоту случаев артериальной гипотензии у беременных, получивших перед спинальной анестезией в качестве преинфузии кристаллоиды? Основной задачей инфузионной преднагрузки является устранение как имеющегося у беременной дефицита объема

— 173 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

циркулирующей крови, так и предупреждение его развития вследствие фармакологической десимпатизации венозного русла в результате ятрогенного фактора субарахноидальной анестезии. Известно, что физиологические изменения при беременности характеризуются повышенной проницаемостью сосудистой стенки и избыточной гидрофильностью тканей. Ведущей же причиной отечного синдрома является повышенная проницаемость сосудов, и кристаллоиды, имеющие низкую молекулярную массу, достаточно быстро (в течение 20-30 минут) перераспределяются в интерстициальное пространство. По данным А. В. Беляева (2005), при инфузии кристаллоидных растворов (раствор натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера) в объёме 1000 мл, в интерстициальное пространство перераспределяется около 825 мл, тогда как в сосудистом русле остаётся всего лишь 175 мл. При этом тропность к накоплению кристаллоидов в интерстиции не одинакова к различным органам и тканям. Наиболее подвержены развитию интерстициального отёка кожа и толстый кишечник, в меньшей степени – скелетная мускулатура, желудок, поджелудочная железа и незначительно – диафрагма [A. A. Lambalgen, 1987]. Накапливаясь в интерстиции, жидкость не только нарушает структуру органов, но также отрицательно влияет на его функцию. Перемещение жидкости во внесосудистое пространство и формирование отёка тканей вызывает ряд следующих отрицательных эффектов: сдавление капилляров, снижение капиллярного кровотока и гипоперфузию тканей; снижение кислотно-основной диссоциации (КОД), что изменяет гидростатическое давление и вызывает угрозу развития лёгочной дисфункции; не обеспечивает длительного гемодинамического эффекта

— 174 —

(15-30 минут); вызывает гипопротеинемию вследствие гемодилюции. Таким образом, чрезмерная агрессивная инфузия кристаллоидов перед спинальной анестезией не только не способна адекватно восполнить ОЦК во временном аспекте, но и способна вызвать интерстициальный отёк органовмишеней с нарушением их функции. Широко применяемый в акушерстве утеротоник окситоцин способствует задержке натрия, следовательно, и жидкости в тканях. Сочетание двух взаимоотягощающих факторов – чрезмерной инфузии кристаллоидов и высоких доз окситоцина, может привести к развитию ятрогенного отёка тканей. В отношении же качественного состава преинфузии предпочтение вполне заслуженно отдано коллоидным раствором [клинический протокол «Кесарів розтин», утверждённый приказом МЗ Украины №977 от 27.12.2011].

Одной из важных характеристик как кристаллоидных, так и коллоидных растворов является волемический коэффициент – величина, отражающая прирост ОЦК к объёму введённого раствора в процентах. Однако продолжительность волемического эффекта инфузионных растворов значительно варьирует. Так, каждые 500 мл изоосмолярых электролитов (физиологический раствор хлорида натрия 0,9%, раствор Рингера), введённые в течение 15 минут, вызывают 100% волемический эффект (волемический коэффициент равен 1). Однако уже в течение последующих 15 минут 80% воды перемещается в интерстиций и лишь 20% остаётся в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается до 20%. Для спинальной анестезии при использовании кристаллоидных растворов это означает лишь кратковременное поддержание артериального давления на необходимом

— 175 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

уровне с последующим развитием артериальной гипотензии вследствие фармакологической симпатэктомии. Объёмозамещающие растворы в соответствии с величиной прироста ОЦК подразделяются на плазмозаменители с волемическим коэффициентом, равном 1, и плазмоэкспандеры с волемическим коэффициентом больше 1. Растворы коллоидов обладают различными волемическими коэффициентами и отличаются по длительности объёмозамещающего эффекта.

Коллоидныерастворыразделяютнадвегруппы:естественные и искусственные. К естественным коллоидам относятся альбумин (натуральный белок плазмы) и свежезамороженная плазма. К искусственным (синтетическим) – декстраны, препараты желатина и гидроксиэтилкрахмалы. Также среди них можно выделить плазмозаменители и плазмоэкспандеры.

Таблица 23

Начальный волемический эффект и длительность объёмозамещающего эффекта синтетических коллоидов

— 176 —

Естественные растворы коллоидов

Свежезамороженная плазма является неприемлемым плазмозаменителем для инфузионной пред- и постнагрузки при спинальной анестезии в связи с высоком риском инфицирования, значительной антигенной нагрузкой с возможным развитием аллергических реакций, малыми промышленными объёмами и длительной подготовкой раствора к инфузии – размораживанием.

Альбумин – основной белок плазмы человека, обеспечивающий до 85% коллоидно-онкотического давления. Различают 5, 10 и 20% растворы альбумина с волемическим коэффициентом 1, 2, 4 соответственно. У беременных в связи с повышенной проницаемостью эндотелия капилляров имеется тенденция к повышенному накоплению жидкости в интерстиции. Применение же альбумина способствует «выходу» его молекул из сосудистого русла и проникновению в интерстициальное пространство. Поскольку альбумин обладает свойством связывания жидкости (1 гр альбумина связывает 17-18 мл воды), то его просачивание в интерстиций сопровождается аккумуляцией жидкости в тканях с высоким комплайнсом (кожа, соединительная ткань, лёгкие). Кроме того, поскольку альбумин является органическим продуктом белкового происхождения, получаемым из плазмы человека, его применение сопровождается высоким риском инфицирования и возможным развитием аллергических реакций. Помимо этого, имеется экономическая нецелесообразность применения альбумина.

Декстраны представляют собой коллоидные растворы полисахаридов, полученные при гидролизе сахаров, синтезируемых бактерией Leiconostoc mesenteroides. Наиболее

— 177 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

развитие артериальной гипотензии.

–Риск развития ОПН (повреждение почечных канальцев – «декстрановая почка»).

–Длительно выводятся из организма: время пребывания в тканях реополигюкина 4-7 дней, полиглюкина – 3-4 недели.

–Ограничение дозы (до 20 мл/кг).

Схематическое изображение патологических эффектов при инфузии декстранов

[Ткаченко Р. А., 2006]

Инфузия декстрана

Декстраны, по сравнению с другими синтетическими коллоидами, чаще вызывают анафилактоидные реакции.

Степени анафилактоидных реакций по шкале Ринга и Мессмера

1.Кожная аллергическая реакция.

2.Не представляющая угрозы для жизни гемодинамическая реакция (тахикардия, гипотония), тошнота, рвота,

—179 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/