4 курс / Акушерство и гинекология / Современные_методы_профилактики_абортов-1

4. ЖАНИН

2. ТРИМЕРСИ

Фармакотерапевтическая группа: комбинированный низ-

Фармакотерапевтическая группа: комбинированный низ-

кодозированный трехфазный оральный контрацептив

кодозированный монофазный оральный контрацептив (содер-

Состав и форма выпуска: в упаковке 21 драже трех видов:

жит «гибридный» гестаген – диеногест, наиболее близкий по

• 6 драже, содержащих по 50 мкг дезогестрела и 35 мкг эти-

свойствам к натуральному прогестерону).

нилэстрадиола;

Состав и форма выпуска: в упаковке 21 драже, в одном

• 5 драже, содержащих по 100 мкг дезогестрела и 30 мкг

драже – 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста.

этинилэстрадиола;

Характеристика препарата:

• 10 драже, содержащих по 150 мкг дезогестрела и 30 мкг

• Высокая контрацептивная надежность. Индекс

этинилэстрадиола.

Перля – 0,14.

Характеристика препарата. Контрацептивный эффект

• Преимущества Жанина:

препарата обусловлен подавлением овуляции вследствие угне-

• содержит диеногест – уникальный гестаген нового

тения гонадотропной функции гипофиза, повышением вязко-

класса, обладающий следующими свойствами:

сти цервикальной слизи и изменениям эндометрия, препятст-

– наиболее близок по свойствам к натуральному про-

вующим нидации яйцеклетки. На фоне приема препарата на-

гестерону;

блюдаются регулярные менструальноподобные кровотечения.

Основным показанием для назначения мини-пили являет-

2. МИКРОЛЮТ – гестагенный контра-

ся послеродовая контрацепция для кормящих женщин. Ис-

цептивный препарат

пользование мини-пили для регулярной контрацепции обос-

Фармакотерапевтическая группа: мини-пили.

новано лишь в особых случаях, поскольку их контрацептив-

Состав и форма выпуска: в упаковке 35 драже, содер-

ная надежность значительно ниже, чем у КОК.

жащих по 0,03 мг левоноргестрела.

1. ЧАРОЗЕТТА – гестагенный контра-

Характеристика препарата:

• является самым низкодозированным препаратом из

цептивный препарат

группы мини-пили;

Фармакотерапевтическая группа: мини-пили.

• хорошо переносится при длительном применении;

Состав и форма выпуска: в упаковке 28 драже, содер-

• в начале приема возможно появление нерегулярных ма-

жащих по 0,075 мг дезогестрела.

жущих кровянистых выделений, не требующих специ-

Характеристика препарата:

ального лечения;

• является низкодозированным препаратом;

• экономически выгоден – одна упаковка рассчитана на

• требует тщательного соблюдения режима приема;

5 недель приема.

• может вызывать нерегулярные кровянистые выделения.

Группы назначения: предназначен в первую очередь для

Группы назначения: предназначен в первую очередь для

женщин в послеродовом периоде.

женщин в послеродовом периоде.

Характеристика категории

№ категории

Приемлемость метода

Заболевания / состояния, при которых нет ограничений

1

Метод может использоваться без ограничений

к использованию метода контрацепции

Заболевания / состояния, при которых преимущества

2

В целом метод применим

от использования метода в целом превышают теоретический

или подтвержденный риск «относительные противопоказания»

Заболевания / состояния, при которых теоретический

3

Применение метода обычно не рекомендуется,

или подтвержденный риск обычно превышает преимущества

но возможно в тех случаях, когда более подходящий

от использования метода недоступен или неприемлем

метод

Заболевания / состояния, наличие которых делает применение метода

4

Метод не следует использовать

недопустимо рискованным для здоровья

Состояние

Категория

Новые данные/комментарии

Н = начало

П = продолжение

Беременность

NA

Комментарии: использование КОК не требуется. Неблагоприятное влияние КОК

при приёме во время беременности на женщину и плод неизвестны

Возраст

а) от менархе до < 40 лет

1

Комментарии: теоретические положения о влиянии КОК на юных девушек не

доказаны научными данными

b) > 40 лет

2

Комментарии: риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с возрастом

и может увеличиваться при использовании КОК. При отсутствии других

неблагоприятных клинических состояний КОК может использоваться до

менопаузы.

Роды

а) Нерожавшие

1

Комментарии: нет необходимости ограничивать использование COCs

в зависимости от паритета

b) Рожавшие

1

Кормление грудью

а) < 6 недель после родов

4

Комментарии: имеются некоторые теоретические данные о риске для

новорожденного приема матерью стероидных гормонов в первые 6 недель после

родов, а также связь между приемом КОК в первые 3 недели и тромбозом у

матери

b) ≥

6 неделям и до 6-ти месяцев после родов

3

Комментарии: в первые 6 месяцев после родов использование КОК во время

кормления уменьшает количество молока, длительность лактации и поэтому

может неблагоприятно влиять на рост ребёнка.

с) ≥

6 месяцам после родов

2

а) < 21 дня

3

Комментарии: процессы коагуляции и фибринолиза нормализуются

d) > 21 дня

1

через 3 недели после родов

После аборта

а) в первом триместре

1

Комментарии: использование КОК можно начинать сразу после аборта

d) во втором триместре

1

с) сразу после септического аборта

1

Эктопическая беременность в анамнезе

1

Комментарии: риск повторной внематочной беременности повышен у женщин,

имевших её в прошлом. КОК защищают от повторной внематочной беременности

Операции на органах малого таза

1

Комментарии: операции в прошлом не влияют на результаты использования КОК

Курение

а) возраст < 35 лет

2

Комментарии: риск сердечно-сосудистых нарушений повышается

d) возраст ≥ 35 годам

с увеличением возраста и количества сигарет в день

(i) < 15 сигарет в день

3

(ii) > 15 сигаретам в день

4

Ожирение

Индекс массы тела ≥ 30 кг/м2 (BMI)

2

Комментарии: ожирение – фактор риска венозной тромбоэмболии. Комментарии:

ожирение – фактор риска венозной тромбоэмболии.

Артериальное давление не измерено

NA

Комментарии: желательно измерять АД до начала использования КОК. Однако

нередко АД не измеряется и тогда риск заболеваемости и смертности при

беременности высок. Женщины не должны отказываться от использования КОК

только потому, что не может быть измерено АД

Сердечно-сосудистые заболевания

Множественные факторы риска

3/4

Комментарии: если женщина имеет много 3/4 факторов риска,

сердечно-сосудистых заболеваний

любой из которых увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний,

(возраст, курение, диабет и гипертензия)

использование КОК ещё больше увеличивает этот риск. Однако простое

добавление категории не должно проводиться, если имеются множественные

факторы риска; например, комбинация 2-х факторов риска относится

к категории 2 и нет необходимости повышать категорию

Гипертензия

а) гипертензия в анамнезе,

3

Комментарии: рекомендуется как можно быстрее определить причину

когда нельзя оценить АД

и уровень АД. Для всех категорий гипертензии классификация должна быть

(включая гипертензию во время беременности)

основана на предположении, что нет других факторов риска сердечно-сосудистых

заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается,

если имеется много факторов риска

d) адекватно контролируемая гипертензия,

3

Комментарии: риск острого инфаркта миокарда и инсульта снижается

когда АД может быть оценено

при адекватном лечении гипертензии по сравнению с нелечеными пациентками.

Однако нет данных, свидетельствующих о том, что у пользователей КОК при

контроле и мониторинге гипертензии риск инфаркта миокарда и инсульта меньше,

чем у женщин с нелеченой гипертензией

с) повышенное АД

3

Новые данные: среди женщин с гипертензией у тех, кто пользуется КОК,

(i) систолическое – 140–159:

риск инфаркта миокарда и инсульта повышен по сравнению с теми,

или диастолическое – 90–99

кто не использует КОК (1–9). Риск повышается в соответствии с цифрами АД.

Комментарии: однократное повышение АД до 140–159/90–99

(ii) систолическое >150

4

не является основанием для диагноза «гипертензия»

или диастолическое ≥ 100

с) заболевания сосудов

4

Комментарии: у женщин с установленными заболеваниями сосудов при

использовании КОК повышен риск тромбозов

История повышения АД

2

Новые данные: у женщин с гипертензией во время беременности (из анамнеза),

во время беременности

использующих КОК, риск инфаркта миокарда и венозной тромбоэмболии повышен

(при нормальном АД в настоящее время)

по сравнению с пользователями КОК, у которых не было повышения АД

во время беременности (6, 9)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) эмболия легких (ЛЭ)

а) ТГВ/ЛЭ в анамнезе

4

Комментарии: риск тромбоэмболии у здоровых женщин, использующих COCs,

незначителен, но повышен при тромбоэмболии в анамнезе

d) ТГВ/ЛЭ в настоящее время

4

c) ТГВ/ЛЭ у членов семьи

2

Комментарии: некоторые заболевания, которые увеличивают риск ТГВ/ЛЭ,

(первой степени родства)

наследуются

d) большая хирургия

Комментарии: степень риска ТГЭ/ЛЭ при больших операциях зависит

(i) c продолжительной иммобилизацией

4

от продолжительности иммобилизации больных

(ii) без продолжительной иммобилизации

2

Перед стерилизацией нет необходимости прекращать приём КОК

е) малая хирургия без иммобилизации

1

Тромбоз поверхностных вен

а) варикозные вены

1

Комментарии: варикозные вены не являются фактором риска ТГВ/ЛЭ

b) поверхностные тромбофлебиты

2

Ишемическая болезнь сердца

4

Комментарии: необходимо избегать риска, связанного с использованием КОК,

в настоящем и в анамнезе

у женщин с выявленными заболеваниями сосудов

Инсульт (в анамнезе)

4

Комментарии: следует избегать повышенного риска, связанного с использованием

КОК, при заболеваниях сосудов

Выявленная гиперлипидемия

2/3

Комментарии: рутинный скрининг проводить 2/3 нецелесообразно в связи с

редкостью этой патологии и высокой стоимостью исследования. Хотя некоторые

виды гиперлипидемии являются факторами риска заболеваний сосудов, категория

должна быть определена в соответствии с типом, тяжестью состояния и наличием

других сердечно-сосудистых факторов риска

Болезни клапанов сердца

а) неосложнённые

2

Комментарии: использование КОК женщинами с болезнями клапанов сердца

b) осложнённые (лёгочная гипертензия,

4

может в будущем увеличить риск артериального тромбоза;

фибрилляция предсердий,

при осложнённой болезни клапанов сердца риск очень высок

история подострого

бактериального эндокардита)

Неврологические заболевания

Головные боли

Н

П

a) немигренеподобные

1

2

Комментарии: классификация зависит от точности диагноза

(умеренные или тяжёлые)

тяжёлых мигренеподобных головных болей и немигренеподобных.

b) мигрень

Любые отмеченные изменения в характере головных болей или появление их

(i) 6eз фокальных неврологических симптомов

впервые должны быть оценены. Эта классификация распространяется на женщин

Возраст < 35 лет

2

3

без других факторов риска инсульта. Риск инсульта повышается с возрастом,

Возраст ≥ 35

3

4

при гипертензии и курении

(ii) c фокальными неврологическими

4

4

Новые данные: при мигренях и фокальной неврологической симптоматике

симптомами (в любом возрасте)

риск инсульта значительно выше, чем при отсутствии неврологической

симптоматики (10, 11). Кроме того, риск инсульта повышается в 2–4 раза

у женщин с мигренями, которые используют COCs,

по сравнению с неиспользующими (1, 2, 11, 12, 13)

Эпилепсия

1

Комментарии: если женщина принимает противоэпилептические препараты,

надо учесть взаимодействие препаратов. Определенные противоэпилептические

средства снижают эффективность КОК

Патология органов репродукции и инфекционные заболевания

Кровотечения

a) нерегулярные, необильные

1

Комментарии: подобные нарушения могут быть и у здоровых женщин

b) обильные и продолжительные кровотечения

1

(регулярные и нерегулярные)

Кровотечения неясного генеза

Комментарии: если имеется подозрение на беременность

(подозрение на серьёзное заболевание

или на злокачественную патологию органов малого таза,

До оценки причины

2

необходимо подтвердить диагноз. Нет заболеваний, являющихся причиной

кровотечений, течение которых может ухудшиться при кратковременном

использовании КОК

Эндометриоз

1

Комментарии: КОК не ухудшают симптомы эндометриоза, а могут облегчать их

Доброкачественные опухоли яичника

1

(включая кисты)

Тяжёлая дисменорея

1

Комментарии: КОК облегчают симптомы дисменореи

Трофобластическая болезнь

a) доброкачественная гестационная

1

трофобластическая болезнь

b) злокачественная гестационная

1

трофобластическая болезнь

Эктропион шейки матки

1

Комментарии: эктропион не является фактором риска развития рака шейки матки,

поэтому нет необходимости ограничивать использование КОК

Цервикальная интраэпителиальная

2

Комментарии: имеются некоторые данные о том,

неоплазия (CIN)

что КОК увеличивает возможность перехода CIN в инвазивное заболевание,

особенно при длительном использовании

Рак шейки матки (в ожидании лечения)

2

Комментарии: некоторые теоретические выводы свидетельствуют о том,

что КОК может влиять на прогноз заболевания. Пока ожидается лечение,

женщина может использовать КОК

Заболевания молочных желез

а) неустановленный характер образований

2

Комментарии: большинство образований молочных желез

b) доброкачественные заболевания

1

в репродуктивном возрасте доброкачественные. Диагностика должна быть

с) рак в семейном анамнезе

1

проведена как можно быстрее.

Комментарии: выбор метода контрацепции не зависит от наличия

доброкачественных заболеваний молочных желез или отягощенного семейного

анамнеза (заболевания молочных желез у членов семьи)

d) рак

Комментарии: рак молочных желез – это гормонально-чувствительная опухоль

(i) в настоящее время

4

и прогноз заболевания может ухудшиться при использовании КОК

(ii) в прошлом и отсутствие признаков

3

заболевания в течение 5 лет

Рак эндометрия

1

Комментарии: использование КОК снижает риск развития рака эндометрия.

Пока ожидается лечение, женщины могут пользоваться КОК.

Как правило, лечение этого заболевания приводит к бесплодию

Рак яичников

1

Комментарии: использование КОК снижает риск развития рака эндометрия.

В ожидании лечения можно пользоваться КОК. Как правило,

лечение этого заболевания приводит к бесплодию

Миома матки

Комментарии: КОК не вызывают рост миомы матки

a) без искривления полости матки

1

b) с искривлением полости матки

1

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

а) ВЗОМТ в анамнезе (с отсутствием

Комментарии: КОК может снизить риск ВЗОМТ у женщин с ЗППП,

факторов риска ЗППП в настоящем)

но не защищает от ВИЧ или ЗППП нижних отделов генитального тракта

(i) с последующей беременностью

1

(ii) без последующей беременности

1

с) наличие ВЗОМТ в настоящее время

1

или в течение последних 3-х месяцев

ЗППП

а) в настоящее время или в пределах последних

Комментарии: КОК может снизить риск ВЗОМТ у женщин с ЗППП,

3-х месяцев (включая гнойный цервицит)

но не защищает от ВИЧ или ЗППП нижних отделов генитального тракта

b) вагиниты без гнойного цервицита

c) повышен риск ЗППП (много партнёров

или один, имеющий много партнёров)

ВИЧ/СПИД

Высокий риск ВИЧ

1

Комментарии: КОК может снизить риск ВЗОМТ у женщин с ЗППП,

но не защищает от ВИЧ или ЗППП нижних отделов половых органов.

Имеются теоретические предположения, но нет точных данных о том,

что КОК могут увеличивать риск ВИЧ инфекции

ВИЧ-положительные женщины

1

СПИД

1

Другие инфекции

Шистосомоз

а) неосложнённый

1

с) фиброз печени (см. цирроз)

1

Туберкулез

а) не органов малого таза

1

Комментарии: прогноз течения туберкулёза не зависит от использования КОК.

b) органов малого таза

1

Однако, если женщина принимает противотуберкулёзные препараты, обратите

внимание на раздел о взаимодействии препаратов. Некоторые средства снижают

эффективность КОК

Малярия

1

Эндокринные заболевания

Диабет

а) гестационный диабет в анамнезе

1

b) нарушения со стороны сосудов отсутствуют

Комментарии: хотя толерантность к глюкозе может изменяться при использовании

КОК, но главное – то, что КОК являются дополнительным фактором риска

сосудистых нарушений, вызванных диабетом, и артериального тромбоза

(i) инсулиннезависимый диабет

2

(ii) инсулинзависимый диабет

2

a) нефропатия / ретинопатия / нейропатия

3/4

Комментарии: категория должна быть определена в соответствии

с тяжестью заболевания

с) другие заболевания сосудов

3/4

Комментарии: категория должна быть определена в соответствии

или диабет длительностью > 20 лет

с тяжестью заболевания

Щитовидная железа

a) простой зоб

1

Комментарии: эти заболевания не влияют на выбор метода контрацепции

b) гипертиреоз

1

и не являются показанием для прекращения использования КОК

c) гипотиреоз

1

Желудочно-кишечные заболевания

Заболевания желчного пузыря

а) симптоматические

Комментарии: КОК могут незначительно увеличивать риск заболеваний желчного

пузыря. Имеются предположения о том, что КОК могут ухудшить течение уже

существующего заболевания

(i) после холецистэктомии

2

(ii) медикаментозное лечение

3

(iii) текущее заболевание

3

b) асимптоматические

2

Холестаз в анамнезе

а) связанный с беременностью

2

Комментарии: холестаз, связанный с предшествующей беременностью,

может прогнозировать повышенный риск холестаза,

связанного с использованием КОК

b) связанный с использованием КОК

3

Комментарии: если холестаз в прошлом был связан с приёмом КОК,

в прошлом

использование КОК в дальнейшем прогнозирует повышенный риск

этого заболевания

Вирусные гепатиты

а) в активной стадии

4

Комментарии: метаболизм КОК происходит в печени, поэтому их использование

с) вирусоносительство

1

может оказать неблагоприятное влияние, если функция печени уже нарушена

Циррозы печени

a) умеренно выраженные (компенсированные)

3

Комментарии: метаболизм КОК происходит в печени, поэтому их использование

b) тяжёлые (декомпенсированные)

4

может оказать неблагоприятное влияние, если функция печени уже нарушена

Опухоли печени

a) доброкачественные (аденома)

4

Комментарии: метаболизм КОК происходит в печени и их использование

b) злокачественные (гепатома)

4

может оказать неблагоприятное действие на уже нарушенную функцию печени.

Кроме того, использование КОК может способствовать росту опухоли

Анемия

Талассемия

1

Комментарии: имеются необычные данные из некоторых стран, в которых

распространена талассемия, что КОК не ухудшают ее течение

Серповидно-клеточная анемия

2

Комментарии: КОК могут влиять на коагуляцию, вязкость крови или на тяжесть

кризов заболевания

Железодефицитная анемия

1

Комментарии: КОК может увеличить кровопотерю во время менструации

Часто используемые препараты, которые оказывают влияние на энзимы печени

a) некоторые антибиотики

3

Комментарии: хотя взаимодействие между часто используемыми индукторами

(рифампицин, гризеофульвин)

энзимов печени и КОК не причиняет женщинам вред,

b) некоторые антиконвульсанты (фенитоин,

но возможно снижает эффективность КОК. Должны поощряться другие

карбамезапин, барбитураты, примидон)

3

методы контрацепции, если женщина длительно использует

любой из этих препаратов. Является ли увеличение дозы гормонов

в КОК благоприятным остаётся неясным

Другие антибиотики (исключая рифампицин

1

и гризеофульвин)

Если пациентка выражает согласие на обсуждение:

Если пациентка отказывается от беседы:

• Спросите, желает ли она, чтобы ее муж или партнер

• Назначьте консультацию в иное время

присутствовал во время консультирования

(после физического осмотра, после процедуры,

• Спросите, как Вы можете ей помочь

во время повторного посещения)

• Дайте ей брошюру о планировании семьи

в послеабортный период

Если ответ отрицательный:

Если ответ положительный:

Почему Вы не используете какой-либо метод

Пользовались ли Вы каким-либо методом,

планирования семьи? (из-за мужа, партнера,

когда забеременели?

родственников, окружения, в котором живет

Если пользовались, то каким?

клиентка, каких-либо опасений, каких-либо

Постарайтесь помочь ей понять, как она забеременела.

неправильных представлений или неполной

Почему Вы перестали пользоваться данным методом?

информации о методах)

(в случае, если она им не пользовалась,

когда забеременела)