4 курс / Акушерство и гинекология / Современные_методы_профилактики_абортов-1

В соответствии со ст. 24 Основ «...несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информационное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ». Получение согласия их родителей на медицинское вмешательство (отказ от него) не требуется. Сообщение информации родителям о проведении обследования, лечения, медицинском вмешательстве, осуществленном в отношении несовершеннолетних старше 15 лет, законом не предусмотрено.

Таким образом, правовая база по охране репродуктивного здоровья и профилактике абортов населения является одним из важнейших звеньев в общей системе государственных мер по охране здоровья населения.

Перечень основных международных правовых документов, законодательных и нормативных актов Российской Федерации и основных ведомственных нормативных документов Минздрава России в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья, которыми должны руководствоваться в повседневной практической работе организаторы здравоохранения и специалисты в области охраны здоровья женщин и детей, репродуктивного здоровья населения представлен в Приложении № 1 научно-практической программы.

1.2. Медико-социальные аспекты профилактики абортов

Проблема абортов в современных социально-демографи- ческих условиях в Российской Федерации занимает особое место. Распространенность и динамика абортов, уровень материнской смертности после абортов – показатели, по которым оценивается эффективность государственных мер по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом.

По данным Всероссийской переписи населения 2002 г. (см. рис. 2), общая численность населения равна 145,2 млн человек, из них доля женщин – 53,5% (77,6 млн), мужчин – 46,5% (67,6 млн). Доля женщин репродуктивного возраста – 50,4% от всего женского населения (39,1 млн); детей в возрасте 0–18 лет – 22,0% (31,6 млн) от общей численности населения.

Начиная с 2000 г., в России имеет место увеличение рождаемости с 8,7 до 9,8 на 1000 населения в 2002 г. (12,6%); числа родившихся живыми – на 130,2 тыс (9,3%) соответственно. Однако остается низким суммарный коэффициент рождаемости – 1,31 в 2002 г. (2000 г. – 1,21) при необходимом его уровне для простого воспроизводства населения – 2,15. Сохраняются высокие уровни смертности и депопуляции населения. Показатель смертности в 2002 г. составил 16,3‰, в 2000 г. – 15,4‰. Низкая рождаемость и депопуляция свойственны многим развитым странам (Австрия, Германия, Бельгия и др.), где естественная убыль составляет 0,1–0,7 человек на 1000 населения, что в 10 и более раз ниже параметров депопуляции в России (6,5 на 1000 населения в 2002 г.). Характер рождаемости в Российской Федерации определяется распространением малодетности (1–2 ребенка), откладыванием рождения первого ребенка на более поздний возраст, сокращением числа женщин и семей, желающих иметь детей.

Методами регуляции рождаемости, как известно, являют-

Общая численность населения: 145,2 млн человек

Доля женщин; 77,6; 54%

Рис. 3. Естественное движение населения РФ (на 1000 населе-

ния, Госкомстат России).

ся современные методы контрацепции и искусственное прерывание беременности. В связи с отрицательным влиянием искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщины особую медико-социальную значимость в нашей стране приобретают проблемы его профилактики.

В России аборты занимают ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции и репродуктивных потерь (рис. 4 и 5).

Абсолютное число абортов в 2002 г. составило 1782 тыс., показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста — 45,8; на 100 родившихся живыми и мертвыми – 128,3; удельный вес умерших после аборта в структуре материнской смертности – 18,5%. Эти показатели превышают

42,8

Роды Аборты при сроке до 22 недель

Внематочная беременность Прерывание беременности в 22–27 недель

Рис. 4. Реализация репродуктивной функции у женщин РФ (%,

2002 г.).

2002 г.: абсолютное число 469

18,5

Смерть во время беременности, в родах и в послеродовом периоде

Смерть при внематочной беременности Смерть после аборта

Рис. 5. Репродуктивные потери (материнские) (%, 2002 г.).

показатели экономически развитых стран. Так, показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США – 21,3; Великобритании – 14,2; Финляндии – 11,7; Нидерландах – 5,3; на 100 родившихся живыми и мертвыми в Швеции – 29, Германии – 14, Финляндии – 16 (см. рис. 6).

Решение сложных медико-социальных и этических проблем абортов в последние годы в России, как и в мире в целом, осуществляется в рамках Концепции по реализации права на репродуктивный выбор, охрану репродуктивного здоровья и планирование семьи, определенной документами в области прав человека и документами Всемирной организации здравоохранения.

Мероприятия по профилактике и снижению абортов, их осложнений, материнской смертности после абортов регламентированы многими нормативными и методическими документами, изданными Минздравом России в последние годы (см. Приложение 1).

На организацию и оказание этой помощи направлена деятельность практически всей сети и кадров акушерско-гине- кологической службы в стране – от фельдшерско-акушер- ских пунктов до центров планирования семьи и репродукции, организуемых, как правило, на базе областных (краевых, республиканских) больниц. Особое место в этой важной работе занимают женские консультации, которые являются первичным звеном акушерско-гинекологической помощи и наиболее доступны для населения и тесно связаны с деятельностью многих лечебно-профилактических учреждений и специалистов.

В последние годы в результате реструктуризации учреж-

Нидерланды, 1997 (1,56) Германия, 1997 (1,37)

Великобритания, 1999 (1,68) Франция, 1996 (1,71)

США, 2002 (2,1)

Венгрия, 1999 (1,29) Болгария, 1999 (1,11)

Россия, 2002 (1,3)

Рис. 6. Число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми в США и некоторых европейских странах (в скобках – коэффициент суммарной рождаемости).

дений акушерско-гинекологического профиля произошло укрупнение родильных и гинекологических отделений в составе ЦРБ, многопрофильных областных (республиканских, краевых) больниц. Число гинекологических коек сократилось с 87,4 тыс. в 1998 г. до 76,0 тыс. в 2002 г. (на 15%), число коек для производства абортов – с 7,0 тыс. до 4,8 тыс. (в 1,5 раза) соответственно. В дневных стационарах всех типов число гинекологических коек в 2002 г. составило 12,9 тыс., из них для производства абортов – 322. Число врачей акушеров-гинекологов в 2002 г. составило 39 тыс. (38,6 тыс. – в 1998 г.). В последние годы расширена тематическая последипломная подготовка врачей и среднего медицинского персонала по проблемам охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи и профилактики абортов.

Важнейшие стратегические направления по обеспечению единой государственной политики в области охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи и профилактики абортов явились продолжением начатой в 80-е годы государственной поддержки охраны материнства и детства со значительными инвестициями в службу, в том числе в закупку современных контрацептивов. В дальнейшем эти задачи решались в рамках федеральных целевых программ «Планирование семьи» и «Безопасное материнство». Программы были направлены на охрану репродуктивного здоровья населения, социальную поддержку материнства и детства, профилактику и снижение абортов, материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Аналогичные программы приняты и реализуются в субъектах Российской Федерации.

Особую роль при этом сыграла целевая программа «Планирование семьи» (1993–1998 гг.), разработанная в соответствии с международными правовыми стандартами Минздравом России. В период реализации программы закупалось дорогостоящее лечебно-диагностическое оборудование (ультразвуковое, эндоскопическое) для диагностики и лечения нарушений репродуктивной функции, и около 40% средств этой программы ежегодно выделялось для закупки гормональных контрацептивов (по 3,6 млн упаковок) для бесплатного обеспечения ими подростков и контингентов населения социального риска (малообеспеченные, инвалиды и др.). Программами также предусматривались средства на разработку отечественных контрацептивов; разработку и внедрение эффективных информационных технологий для специалистов и населения по проблемам охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов, безопасного материнства. В регионы за годы реализации программ направлено более 3 млн экземпляров различных информационных материалов. Разработаны важные для службы руководства и пособия (по планированию семьи, безопасному материнству, по охране репродуктивного здоровья, сборник нормативных правовых документов по вопросам репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения и др.), нормативные и методические документы, регламентирующие работу органов и учреждений здравоохранения по охране репродуктивного здоровья.

В целом чрезвычайно важная организационная работа по охране репродуктивного здоровья населения, профилактике абортов, особенно с подростками и контингентами населения групп социального риска, осуществляется в субъектах

2,31

2,25 85,6

0,1

4,5

9,8

Артифициальные аборты

Неуточненные аборты

Аборты по социальным показаниям

Самопроизвольные аборты

Криминальные аборты Аборты по медицинским показаниям

Рис. 9. Структура абортов в РФ (%, 2002 г.).

диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода. В целом по России ежегодно удается предупреждать до 400 рождений детей с такой патологией, а современные медицинские технологии позволяют сохранить беременность у женщин, ранее обреченных на ее прерывание.

За последние 5 лет отмечается рост удельного веса абортов по социальным показаниям в общем числе абортов с 2% в 1998 г. до 2,25% в 2002 г., а также показателя на 1000 женщин фертильного возраста – с 0,9 до 1,06. Летальность после искусственного прерывания беременности по социальным показаниям в 2 раза превышает общую летальность после абортов и в 10 раз летальность после артифициального аборта, что обусловливает необходимость ограничения абортов по социальным показаниям и проведения прерывания беременности в поздние сроки преимущественно по медицинским показаниям в стационарах высокой степени риска.

Анализ частоты абортов в различных возрастных группах показывает, что половина всех прерываний беременностей приходится на женщин в оптимальном репродуктивном возрасте 20–29 лет (51,6%). По данным научных исследований, в среднем каждая российская женщина производит 2,5–3 аборта.

Удельный вес абортов у первобеременных в общем числе абортов ежегодно возрастает и составил в 2002 г. 11,3% (9,9% – 1999 г.) . Более 200 тыс. женщин в России ежегодно прерывают первую беременность путем аборта.

Положительным фактором является снижение общего числа абортов за последние 5 лет в возрастной группе

15–19 лет – почти на 20% (224 730 – 1998 г.; 183 947 – 2002 г.), особенно снизились в этой группе в 2,3 раза криминальные аборты (рис.10). Аборты у девочек до 14 лет уменьшились на 27% (1837 и 1343 соответственно), тем не менее, по сравнению с 2000 г. в этой возрастной группе отмечается рост числа абортов с 1269 до 1343 в 2002 г. Каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте, что свидетельствует о недостаточной работе с подростками в области гигиенического и нравственного воспитания, а также по вопросам охраны репродуктивного здоровья и предупреждения нежелательной беременности. По данным социологических исследований, до настоящего времени свыше 60% подростков и молодежи не информированы о методах контрацепции и последствиях искусственного прерывания беременности.

Всвязи с этим важной организационной мерой является создание молодежных центров (клиник), центров по охране репродуктивного здоровья и реабилитации, медико-соци- альной помощи, кризисных центров, служб доверия для оказания медико-социальной и психологической помощи подросткам и молодежи.

Актуальность проблемы абортов определяется не только их уровнем и распространенностью, но и риском развития осложнений, связанных с абортами.

Всоответствии с рекомендациями ВОЗ безопасность аборта, снижение риска осложнений и материнской смертности после аборта обеспечивается не только степенью его легализации, но и рядом важнейших условий – доступностью медицинской помощи по профилактике и проведению операции аборта, применению безопасных технологий, лечению осложнений контрацепции и реабилитации после аборта (рис. 11).

С целью снижения числа осложнений после аборта с 1987 г. в стране внедрен метод вакуум-аспирации при искусственном прерывании беременности ранних сроках (миниаборты), в том числе в амбулаторных условиях для обеспечения анонимности проведения операции. В последние годы для искусственного прерывания беременности до 42 дней аменореи используют также медикаментозный аборт с применением мифепристона.

По данным официальной статистики, доля абортов в ранние сроки остается не выше 25% в структуре всех абортов (24,4% – 1998 г., 24,3% – 2002 г.), а показатель на 1000 женщин фертильного возраста за этот период снизился почти в 1,5 раза, что объясняется не только недостаточным внедрением этого метода, но и возрастанием (по информации с мест) проведения абортов в ранние сроки коммерческими структурами с 4,3% в 1998 г. до 8,2% в 2002 г.

•Консультирование и информирование

•Оценка состояния здоровья

•Выбор соответствующего метода

•Специально подготовленный медицинский и немедицинский персонал

•Профилактика инфекционных осложнений

•Обезболивание

•Послеабортное консультирование и контрацепция

•Послеабортное наблюдение

•Лечение осложнений

•Управление и контроль на различных уровнях обслуживания

Проведение искусственного прерывания беременности на платной основе и в условиях негосударственных (коммерческих) медицинских организаций, а также достоверность статистического учета и отчетности по абортам в этих учреждениях является одним из сложных вопросов, требующих постоянного контроля органов управления здравоохранением на местах. По оперативной информации недорегистрация абортов ежегодно в среднем составляет от 2 до 8%. В ряде территорий доля абортов на платной основе не превышает 10%, в то же время в лечебно-профилактических учреждениях Новгородской, Ростовской, Курганской областях их доля достигает более 60%, в Мурманской области почти все аборты в ранние сроки осуществляются за плату, что противоречит существующему законодательству и ограничивает доступность безопасных методов искусственного прерывания беременности.

Частота ранних, отсроченных и отдаленных осложнений после аборта, по данным научных исследований, колеблется в пределах 16–52%, при этом поздние осложнения, преимущественно более тяжелые, значительно превышают ранние (10–35 и 5–18% соответственно). По оперативной информации с мест частота ранних осложнений после аборта в Российской Федерации в 2002 г. составила в среднем 1,4%.

Аборты часто являются причиной бесплодия, невынашивания и других осложнений беременности и родов, высоких показателей материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

Экономические потери, связанные с абортом и гинекологической заболеваемостью (с учетом только ранних осложнений аборта), составляют в целом по России по расчетным данным более 2 млрд. рублей.

Степень риска аборта для здоровья и жизни женщины определяется всем объемом квалифицированной медицинской помощи при проведении аборта, с обеспечением ее доступности, качества и безопасности, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий аборта (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.

Самым тяжелым исходом аборта является смерть женщины. В структуре причин материнской смертности аборт занимает одно из ведущих мест, несмотря на то что эта причина является наиболее предотвратимой. В России в 2002 г. удельный вес абортов в структуре причин материнской смертности снизился и составил 18,5%.

По данным Госкомстата России, за последние 10 лет абсолютное число умерших после аборта снизилось в 2,3 раза и составило в 1998 г. – 204 (28,6%), в 2002 г. – 87 (18,5%).

Показатель материнской смертности после аборта в 2002 г. составил 6,2 на 100 000 родившихся живыми, этот показатель на селе почти в 2 раза выше, чем в городе (9,3 против 5,0 соответственно).

Из числа умерших после аборта каждая девятая погибает в возрасте 15–19 лет, около 80% – после аборта, начатого или начавшегося вне лечебного учреждения здоровья женщины, частота материнской смерти после аборта во II триместре возрастает в 3–4 раза по сравнению с операцией, производимой в I триместре (рис. 12). В течение последних трех лет не зарегистрированы случаи смерти после аборта в ранние сроки, в то время как у каждой третьей, среди умерших после аборта, беременность прерывалась в сроки 22–27 недель.

Из числа умерших после аборта смерть после искусственных артифициальных абортов наступила в 5,6%, самопроизвольных – в 19,8%, не уточненных – в 18,2%, криминальных – в 24,6%, после аборта по медицинским показаниям – в 26,2%, по социальным показаниям – в 4,8%. Около 70% женщин, умерших после аборта, относились к группе социального риска (малообеспеченные, безработные, без определенного места жительства и др.). Среди умерших преобладает контингент сельских жительниц (67%).

Ведущими причинами летальности в 2002 г. являются септические осложнения (50%), гестозы (12%), кровотечения (9%), экстрагенитальная патология (7%) и др (рис. 14). Из числа умерших после аборта у 2 женщин была диагностирована ВИЧ-инфекция (Санкт-Петербург и Республика Башкортостан) (рис. 13).

При оказании медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности, лечении осложнений и реабилитации после аборта существуют проблемы, требующие постоянного внимания органов и учреждений здравоохранения:

• отсутствие специализированных гинекологических кабинетов для производства медицинского аборта;

22

12

Рис. 14. Структура причин летальности после аборта (Госком-

стат России, 2002 г., %).

•недостаточная обеспеченность кабинетов для производства аборта современным оборудованием, антибактериальными средствами, компонентами крови и кровезаменителей, средствами для эффективного наркоза;

•отсутствие специализированных гинекологических отделений для госпитализации женщин с септическими осложнениями после аборта;

•недостаточное внимание региональных кафедр акушерства и гинекологии к анализу работы по снижению частоты абортов, их осложнений, материнской смертности после абортов.

Экспертный анализ качества медицинской помощи в случаях материнской смерти после аборта показал, что около 60% женщин умерли в центральных районных больницах, расположенных как в городе, так и на селе. Основными факторами, способствовавшими смерти женщин после аборта в лечебно-профилактических учреждениях, явились дефекты при проведении аборта и лечении (57,3%), ошибки в диагностике и терапии осложнений (66,7%) и др. Ведущей причиной смерти женщин после аборта, начатого и начавшегося вне лечебно-профилакти- ческого учреждения, в 93,4% было позднее их обращение за медицинской помощью.

Таким образом, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению абортов в Российской Федерации, они занимают

ведущее место в структуре исходов всех наступивших беременностей и репродуктивных потерь.

В целях охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов и их осложнений, материнской смертности после абортов необходимо обеспечить:

•приоритетное развитие и поддержку службы на всех уровнях, в том числе на основе реализации Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России, целевых программ в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов с учетом межведомственного взаимодействия, участия неправительственных организаций и населения;

•проведение информационных и образовательных мероприятий, особенно среди подростков и молодежи, по формированию ответственного отношения к своему здоровью и репродуктивному поведению, снижению потребности в искусственном прерывании беременности и сохранению репродуктивного здоровья;

•реализацию государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи в части расширения объемов профилактической помощи по охране репродуктивного здоровья, профилактике абортов и обеспечения населения, особенно групп социального риска, современными средствами контрацепции и доступности квалифицированной медицинской помощи при аборте и его осложнениях;

•совершенствование медицинской помощи при аборте и его профилактике, обеспечение качества и безопасности путем внедрения стандартов необходимого объема помощи, включающих эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий безопасного аборта, адекватное обезболивание, контрацепцию и реабилитацию после аборта;

•осуществление всего комплекса эффективных мер по профилактике абортов, снижению осложнений и материнской смертности после абортов с учетом современных требований и тенденций развития здравоохранения, обеспечения доступности, безопасности и качества медицинской помощи на всех этапах ее оказания в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными правовыми стандартами в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья.

Методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные и низкоэффективные. Мировой опыт свидетельствует о том, что только использование высокоэффективных методов контрацепции приводит к уменьшению числа абортов.

К высокоэффективным методам относятся:

•гормональные;

•внутриматочные;

•добровольная хирургическая стерилизация (ДХС);

•метод лактационной аменореи (МЛА) при определенных условиях (см. табл. 1, 2).

Низкоэффективные «традиционные» методы контрацепции:

•барьерные (механические);

•с использованием спермицидов (химические);

•ритмические (биологические);

•прерванный половой акт.

Надежность методов характеризуется так называемым индексом Перля, который показывает число незапланированных беременностей, возникающих у 100 женщин, использующих данный метод в течение 1 года. Теоретический индекс Перля показывает надежность метода при условии соблюдения всех правил использования метода. На практике, однако, пользователи допускают ошибки (например, пропуск таблетки при приеме гормональных оральных контрацептивов, неправильное использование презерватива, спермицидов и т.п.), что приводит к снижению контра-

Таблица 1. Частота наступления беременности на 100 женщин

в течение первого года использования различных методов

1 Если женщина кормит исключительно грудью, у нее отсутствуют менструации и возраст ребенка меньше 6 месяцев.

2 Без спермицида.

цептивной надежности метода (практический, или реальный, индекс Перля)

При выборе метода и средств контрацепции необходим строго индивидуальный подход к пациенткам. При этом следует помнить, что пациенты свободны в выборе метода контрацепции, имеют право на конфиденциальность и на отказ от любого вида обследования. При выборе метода контрацепции следует учитывать:

•репродуктивные цели женщины или пары (перерыв между родами или планирование последующих беременностей). В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом учитывается скорость восстановления фертильности после использования метода;

•соматический и гинекологический статус женщины. При наличии патологии следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям и, по возможности, оказывающий лечебное действие;

•надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы;

•необходимость защиты от ИППП, вирусного гепатита и СПИДа для конкретной женщины (ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от ИППП, в т.ч. ВГВ-инфекции и ВИЧ-инфекции, о чем все пациенты должны быть проинформированы);

•доступность, удобство и простоту использования метода;

•безопасность метода, которая подразумевает:

а) минимум побочных эффектов, в т.ч. при длительном применении;

б) отсутствие негативного воздействия не только на организм женщины, но и ее полового партнера;

в) сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности;

г) исключение тератогенного действия на будущее потомство.

Методы контрацепции отличаются друг от друга по:

•эффективности (надежности);

•обратимости (восстановлению способности к деторождению после прекращения использования метода);

•безопасности для здоровья;

•наличию дополнительных лечебных или профилактических эффектов.

В табл. 2 методы расположены по уменьшению надежности.

2.1. Гормональная контрацепция

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы подразделяются на следующие группы (рис.15):

–снижение риска развития железодефицитной анемии;

–снижение риска внематочной беременности;

•снятие «страха нежелательной беременности»;

•возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например во время экзаменов, соревнований, отдыха;

•экстренную контрацепцию.

2.1.1.1. Виды и состав современных КОК. Механизм действия КОК

2.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

•высокую контрацептивную надежность;

•хорошую переносимость;

•доступность и простоту применения;

•отсутствие связи с половым актом;

•адекватный контроль менструального цикла;

•обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 месяцев после прекращения приема);

•безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

•лечебные эффекты:

–регуляцию менструального цикла;

–устранение или уменьшение дисменореи;

–уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии;

–устранение овуляторных болей;

–уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ);

–лечебное действие при предменструальном синдроме;

–лечебное действие при гиперандрогенных состояниях

•профилактические эффекты:

–снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака;

–снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;

Гормональные контрацептивы

Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК выступает синтетический эстроген – этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного – различные синтетические прогестагены

(синонимы – прогестагены, прогестины).

По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделяются на:

•высокодозированные КОК – 50 мкг ЭЭ/сут (Овидон, Антеовин, Нон-Овлон);

•низкодозированные КОК – не более 30–35 мкг ЭЭ/сут (Диане-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Минизистон, Марвелон, Регулон, Триквилар, Тризистон, Три-Регол, Три-Мер- си). В рамках этой группы иногда выделяется подгруппа «микродозированных» КОК, содержащих микродозы ЭЭ – 20–15 мкг сут (Логест, Мирелль, Мерсилон, Новинет).

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

•монофазные – 21 табл. с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;

•многофазные – 21 табл. с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (одной упаковки);

•двухфазные – 2 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген;

•трехфазные – 3 вида табл. с разным соотношением эстроген/прогестаген.

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты1

(табл. 3). Высокодозированные КОК можно применять в целях контрацепции только кратковременно (в случае необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях.

Механизм контрацептивного действия КОК:

•подавление овуляции2;

•сгущение шеечной слизи3;

•изменения эндометрия, препятствующие имплантации4.

Таблица 4. Классификация синтетических гестагенов

•Этинодиол диацетат

•Линестренол

•Норгестрел

•Левоноргестрел

•Гестоден

•Дезогестрел

•Норгестимат

Не содержащие этинильную группу:

• Диеногест

2.1.1.2. Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК

Основные клинические различия между современными КОК – индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и пр. – обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов2.

Классификация и фармакологические эффекты

Химически синтетические прогестагены являются стероидами и классифицируются по происхождению (в табл. 4 приведены только прогестагены, входящие в состав зарегистрированных в России гормональных контрацептивов):

Подобно естественному прогестерону синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем:

1.Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам – более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипо- таламо-гипофизарной области синтетические прогестагены

внизких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это лежит в основе их применения в оральной контрацепции;

2.Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам – андрогенам, глюко- и минералокортикоидам – и наличие соответствующих гормональных эффектов. Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому называются «остаточными» (парциальными, или частичными). Синтетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих эффектов; некоторые прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующие «антигормональные» эффекты (см. табл. 5 «Фармакологические эффекты прогестагенов»).

Благоприятными для оральной контрацепции являются антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательным – андрогенное действие прогестагенов.

1 Перечень всех КОК, зарегистрированных в России, см. в Приложении 2. 2 Синоним: прогестины.