4 курс / Акушерство и гинекология / Современные_методы_профилактики_абортов-1

6)лечебный эффект при идиопатической меноррагии;

7)возможно применение при миоме матки небольших размеров.

Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся

внадежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.

Противопоказания к применению Мирены:

•острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;

•рак молочной железы;

•острый гепатит;

•цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;

•ишемическая болезнь сердца;

•другие противопоказания к применению ВМС (см. главу 2.2.1.).

При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.

Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:

1.В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне.

2.Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50%).

3.Возможны нарушения менструального цикла:

•ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 мес использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки. Объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются (у многих пациенток впоследствии развивается аменорея);

•олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны (при отсутствии других признаков бере-

менности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.

Ограничения метода:

•нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;

•возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипотала- мус–гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:

•уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;

•облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);

•возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;

•альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);

•профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;

•профилактика гиперпластических процессов и рака эн-

дометрия.

Техника введения Мирены имеет некоторые особенности, обусловленные несколько большим ее диаметром по сравнению с другими ВМС. В связи с этим иногда требуется расширение канала шейки матки и проведение местной анестезии с использованием лидокаина в аэрозоле.

Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:

1)в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;

2)повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза

в6 месяцев;

3)следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое сканирование;

4)следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей (бели), изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

2.1.7. Гормонсодержащие барьерные контрацептивы

Кбарьерным гормонсодержащим контрацептивам относятся вагинальные кольца, выделяющие стероиды.

Кним относится контрацептивное кольцо NuvaRing (ORGANON, Нидерланды). Его диаметр равен 54 см. В сутки из него высвобождается 120 мкг этинилэстрадиола и 15 мкг этоногестрела, который является активным метаболитом – дезогестрела. Всасываясь через слизистую оболочку влагалища, гормоны подавляют овуляцию.

Побочные реакции:

• усиление вагинальных выделений;

• присоединение инфекции;

• раздражение;

• увеличение риска развития тромбообразования, инфаркта и инсульта.

Противопоказания аналогичны противопоказаниям для КОК.

2.1.8. Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция (ЭК) – метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности: после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т. д.

В этих и подобных случаях ЭК можно расценивать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности.

ЭК называют еще посткоитальной, или аварийной контрацепцией.

В настоящее время метод Юзпе является самым распространенным методом ЭК, поскольку отличается высокой контрацептивной эффективностью – 75–97%.

Противопоказаниями к его применению являются беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия).

Основные побочные эффекты: тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение.

ЭК прогестагенами. В качестве прогестагенной ЭК используется препарат Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела.

Режим приема. Используются 2 табл. Постинора: первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую – через 12 ч.

ЭК с помощью медьсодержащих ВМС. С этой целью ВМС вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь, ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнеров и случайных половых связей.

Эффективность данного метода составляет 1 беременность на 5000 случаев использования.

Несмотря на высокую контрацептивную эффективность ЭК, постоянно применять данный метод нельзя – им можно воспользоваться только в экстренных случаях!

ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, в результате чего ее имплантация становится невозможной из-за неподготовленности эндометрия и трофобласта.

4.Теория асептического воспаления – ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфоядерная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов в эндометрии и др.), препятствующие имплантации.

5.Теория энзимных нарушений в эндометрии – ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации.

В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС. В данном руководстве представлены лишь наиболее распространенные.

Медьсодержащие ВМС изготовлены из полиэтилена с добавлением меди и сульфата бария (последний добавляется в качестве рентгеноконтрастного вещества). В экспериментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает выраженным противозачаточным действием, основанным на сперматоксическом эффекте. В медьсодержащих ВМС медная проволока накручивается на вертикальный стержень с площадью сечения от 200 до 375 мм2. Средняя длина ВМС этой группы – 36 мм, ширина – 32 мм. Продолжительность использования – 3–5 лет. Основные медьсодержащие ВМС приведены в табл. 10.

Показания к применению ВМС

ВМС рекомендуют рожавшим женщинам (чаще женщинам, не планирующим в дальнейшем беременность), имеющим одного постоянного партнера.

Преимущества метода аналогичны преимуществам, отмеченным у Мирены.

Противопоказания:

•беременность;

•острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х мес);

•после септического аборта и послеродового сепсиса;

•наличие ИППП, или высокий риск их возникновения;

•маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии;

•аномалии развития половой системы;

•миома матки, деформирующая полость матки;

•злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь);

•генитальный туберкулез;

•аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

Таблица 10. Перечень основных медьсодержащих ВМС

Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения метода превышает теоретический или доказанный риск), использование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за повышенного риска ИППП (и связанных с ними инфекционных воспалительных заболеваний малого таза (ИВЗОТ)) в подростковом возрасте и экспульсий у нерожавших женщин более старшего возраста.

Побочные эффекты и осложнения:

1. Боли (встречаются у 3,6% женщин). Их причинами могут быть:

•повышенная секреция простагландинов. В данном случае боли, как правило, незначительные. Их появление совпадает с первой (после введения ВМС) менструацией. Для их купирования назначают ингибиторы синтеза простагландинов (напросин, индометацин, аспирин);

•экспульсия ВМС. В данном случае боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей. При неполной экспульсии следует удалить ВМС;

•воспалительные процессы в матке и/или ее придатках. В

этом случае боли имеют различную интенсивность, возможна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промежность. Болевой синдром сочетается с повышением температуры тела, появлением белей различного характера, симптомами интоксикации. При таком развитии событий следует удалить ВМС и провести бактериологическое исследование (для исключения ИППП) и комплексную противовоспалительную терапию (в зависимости от выраженности клинических проявлений лечение проводят в амбулаторных условиях или стационаре). Дальнейшее использование ВМС возможно не ранее чем через год при отсутствии рецидивов воспаления. Риск развития воспалительных (инфекционных) осложнений возрастает при наличие у пациентки (или ее партнера) нескольких половых партнеров. Использование ВМС с левоноргестрелом (Мирены) снижает частоту возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза благодаря изменениям свойств цервикальной слизи;

•самопроизвольный аборт. В данном случае наблюдаются боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные и сопровождаемые кровянистыми выделениями из половых путей. Появлению жалоб такого характера предшествует задержка менструации. При подозрении на самопроизвольный аборт пациентку следует направить в стационар;

•эктопическая беременность. В этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, иррадиируя в прямую кишку. У большинства пациенток при этом наблюдаются нарушения менструального цикла (задержка менструации и ациклические кровянистые выделения из половых путей). При подозрении на эктопическую беременность требуется немедленная госпитализация. Риск развития внематочной беременности при использовании ВМС с левоноргестрелом (Мирены) самый низкий среди всех ВМС (0,02 на 100 женщин/лет).

Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. Подробные инструкции по введению прилагаются к каждому внутриматочному средству. Вместе с тем в целях профилактики инфекционных заболеваний, которые могут возникнуть на фоне введения ВМС, разработаны международные стандарты проведения данной процедуры, заключающиеся

вследующем:

1.Для обработки влагалища и шейки матки используется 0,1% водный раствор бетадина, т.е. 1 : 1000 (по рекомендациям AVSC International, JHPIEGO рекомендуется концентрация 1 : 2500, что облегчает высвобождение свободного йода).

2.Использование раствора в количестве, достаточном для 2–3-кратного обильного нанесения на шейку матки и влагалище. Расход составляет порядка 100 мл раствора. Этим достигается эффект вымывания влагалищного отделяемого, так как раствор способен покрыть всю поверхность влагалища (более 200 мл).

3.Экспозиция до начала вмешательства, необходимая для высвобождения йода, должна быть не менее 2-х минут после каждого протирания раствором антисептика.

4.Во всех случаях используется «бесконтактная» техника, основным моментом которой является однократность введения каждого из инструментов в полость матки, предупреждение их контаминации до этого момента.

5.При введении ВМС отдельным самостоятельным моментом технологии является проведение полноценного консультирования. Это позволяет не только врачу, но и клиенту оценить риск воспалительных осложнений, связанных с типом сексуального поведения.

Наблюдение пациенток, использующих ВМС. Первый врачебный осмотр производится через 7–10 дней после введения ВМС, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Последующий осмотр необходимо проводить через 3 мес, в дальнейшем 2 раза в год, с бактериоскопическим исследованием отделяемого из цервикального канала, влагалища, уретры на флору и степень чистоты. Ультразвуковое исследование производится в соответствии с показаниями.

ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:

• невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях;

• беременность на фоне ВМС;

• отсутствие нитей ВМС;

• длительное использование ВМС;

• нарушения менструального цикла на фоне ВМС.

В стационаре ВМС удаляют под контролем гистероскопии с обязательным получением материала для гистологического исследования.

2.2.2. Добровольная хирургическая стерилизация

ДХС отводится особое место в вопросах планирования семьи, поскольку, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством, а во-вторых, он носит необратимый характер. В настоящее время ДХС является распространенным методом регулирования рождаемости во

многих странах мира (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 млн. женщин и 45 млн. мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет собой наиболее эффективный и экономичный метод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что для женщин ДХС далеко не самый безопасный способ предохранения.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современных условиях наиболее предпочтительным является лапароскопический метод – как наименее травматичный.

Наиболее распространенные способы создания искусственной окклюзии маточных труб можно объединить в следующие 4 группы:

1.Методы перевязки и разделения (по Померою, Паркланду) – маточные трубы лигируют (перевязывают) с помощью шовного материала с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы.

2.Механические методы – основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец или зажимов (например, зажима Фильши, изготовленного из титана и покрытого силиконом, или пружинного зажима Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.

3.Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгурация, диатермия, лазерная и плазменная вапоризация) – заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.

4.Прочие методы. Например, введение в маточные трубы удаляемой пробки или жидких химических веществ. Последние способствуют образованию рубцовой структуры трубы.

Механизм действия заключается в невозможности слияния яйцеклетки со сперматозоидами по причине искусственно созданной на их пути преграды. Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства.

Показания:

•медицинские – нежелательность беременности по состоянию здоровья (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем, злокачественные новообразования, заболевания крови и др.);

•желание женщины (в соответствии со ст. 37 Основ законодательства об охране здоровья граждан законодательством Российской Федерации женщина имеет право на хирургическую стерилизацию с целью контрацепции).

Перед операцией ДХС проводится традиционное обследование, в результате которого выявляются все возможные противопоказания. В случае их выявления делается заключение о возможности и/или целесообразности применения другого надежного метода контрацепции.

Противопоказания:

•абсолютные (могут быть временными) – острые воспалительные заболевания органов малого таза;

•относительные:

–генерализованная или очаговая инфекция;

–сердечно-сосудистые заболевания;

–аритмия;

–респираторные заболевания;

–артериальная гипертония;

–опухоли, локализованные в малом тазу;

–диабет;

–кровотечения (неясной этиологии);

–выраженная кахексия;

–спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза;

–ожирение;

–пупочная грыжа.

Побочные эффекты и осложнения:

•инфицирование послеоперационной раны;

•гематома (подкожная);

•повышение температуры;

•ранение органов брюшной полости (редко);

•газовая эмболия (крайне редко);

•внутрибрюшное кровотечение;

•кровотечение из кожных и подкожных сосудов;

•боли, иррадиирующие в плечо, ключицу, нижний край лопатки (обусловлены наличием газа под диафрагмой);

•риск наступления внематочной беременности вследствие неполной окклюзии, реканализации маточных труб или формирования маточно-перитонеальной фистулы.

•осложнения в результате анестезии.

Ограничения метода:

•необратимость метода (известны случаи восстановления фертильности вследствие дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, но частота отрицательных результатов значительно выше успешных);

•риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством;

•сравнительно высокая стоимость лапароскопии;

•необходимость кратковременной госпитализации.

При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть проинформирована об особенностях хирургического вмешательства, необратимости процесса, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. Юридическая сторона вопроса требует обязательного документального оформления согласия гражданина на ДХС.

Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в пересечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и является сравнительно распространенным методом необратимой мужской контрацепции в силу своей надежности и простоте выполнения.

Вазэктомия – недорогая операция. Она выполняется без использования сложного инструментария, специальной аппаратуры и общей анестезии.

Противопоказания:

•заболевания, передаваемые половым путем;

•паховая грыжа;

•тяжелый сахарный диабет.

Осложнения:

•гематома (1,6%);

•воспалительные процессы (1,5%);

•эпидидимит (1,4%);

•гранулема (0,3%).

Несмотря на то, что частота осложнений после вазэктомии сравнительно низкая, перед ее проведением необходимо обязательно проинформировать пациента о возможности их возникновения. Кроме того, как до, так и после операции необходимо провести профилактические мероприятия, обеспечивающие минимальный риск развития вышеперечисленных осложнений (тщательное соблюдение правил асептики, контроль гемостаза, исключение у пациента физической нагрузки в течение 1–2 суток после вазэктомии). На сегодняшний день отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий для мужчин вследствие ДХС.

2.2.3. Барьерные методы контрацепции

Кбарьерным методам контрацепции (БМ) относятся:

•презервативы;

•диафрагмы;

•шеечные колпачки;

•губки.

Механизм контрацептивного действия БМ основан на создании механического препятствия (барьера) в области шейки матки на пути сперматозоидов к верхнему отделу женской репродуктивной системы.

БМ могут использоваться как самостоятельно, так и совместно со спермицидами. Последний способ более эффективен в силу усиления контрацептивного действия. Эффективность различных методов БК представлена в табл. 11.

Презерватив (кондом)

История презерватива (механического средства контрацепции, применяемого чаще мужчинами) уходит корнями во времена Римской империи, где для предохранения от беременности и венерических заболеваний использовали мочевой пузырь рыб и животных. Позднее его стали изготавливать из льна, шелка, кожи, кишок животных. Современные презервативы производятся из тонкой резины (толщиной менее 1 мм), латекса, винила, или из натуральных материалов (например, слепой кишки ягнят). Презервативы различаются по размеру, форме, толщине, рельефу наружной поверхности, цвету. Они могут быть обработаны специальными спермицидами и любрикантами.

Преимущества метода:

•участие мужчины в планировании семьи;

•простота использования;

•удобство применения при нерегулярных контактах;

•доступность;

•отсутствие системного влияния на организм партнеров;

Таблица 11. Эффективность различных методов БК

•предупреждение преждевременной эякуляции;

•предохранение от ИППП, в том числе от СПИДа (за исключением презервативов из естественных материалов);

•профилактика рака шейки матки;

•возможность использования при аллергии на сперму. Популярность презервативов в последнее время неуклон-

но растет, в первую очередь из-за опасности заражения СПИДом и ИППП, а также в силу относительно высокой (по сравнению с другими БК) контрацептивной эффективностью

иудобством применения.

Показания:

•предупреждение большинства ИППП при отсутствии постоянного полового партнера или наличии нескольких партнеров. В данном случае целесообразно использование «двойного голландского метода» (КОК + латексный или виниловый презерватив), обеспечивающего высокую контрацептивную эффективность и защиту от ИППП;

•пониженный риск наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст);

•временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС;

•использование в комбинации с другими методами контрацепции (например, с ритмическим методом).

Ограничения метода:

•сравнительно низкий контрацептивный эффект по причине возможности повреждения целостности кондома;

•уменьшение чувствительности при половом акте;

•нежелание партнера принимать участие в планировании семьи;

•невозможность полного исчезновения страха перед не-

желательной беременностью (из-за сравнительно низкой эффективности).

Противопоказания:

•аллергия на резину, латекс, любрикант и/или спермицид;

•уменьшение чувствительности и/или нарушение

эрекции.

Осложнения в настоящее время неизвестны.

Диафрагмы

Показания:

•местная контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые сношения или поздний репродуктивный период);

•в комбинации с ритмическим методом контрацепции;

•временный метод контрацепции во время перерыва в применении КОК или ВМС;

•нежелание или невозможность применения других, более надежных методов контрацепции, например КОК.

Ограничения метода:

•возможность затруднений при введении и/или извлечении диафрагмы;

•необходимость тщательного ухода за диафрагмой затрудняет сохранение в тайне ее применение;

•сравнительно низкая контрацептивная эффективность;

•необходимость одновременного использования спермицидов;

•необходимость совершать перед половым актом и после него специальные манипуляции во влагалище;

•возможность инфицирования мочевыводящих путей;

•невозможность полного исключения чувства страха перед нежелательной беременностью вследствие низкой контрацептивной эффективности метода. При этом следует отметить, что наиболее низкая его эффективность отмечается в периоды высокой фертильности (25–35 лет) и/или половой активности (более 4 половых

сношений в неделю).

Противопоказания:

•высокий риск в случае наступления нежелательной беременности;

•аллергия на резину, латекс;

•заболевания шейки матки;

•кольпит;

•рецидивирующие инфекции мочевого тракта;

•синдром токсического шока в анамнезе;

•аномалии развития или сужение влагалища;

•пороки развития наружных половых органов;

•опущение стенок влагалища (исключение составляет диафрагма шарнирной конструкции).

Осложнения и побочные эффекты:

1)аллергическая реакция;

2)задержка мочеиспускания;

3)чувство дискомфорта у пациентки и/или полового партнера вследствие давления ободка диафрагмы;

4)рецидивы вагинального кандидоза;

5)обострения воспалительных заболеваний внутренних половых органов;

6)инфекции мочевого тракта (причина возникновения их

вданном случае окончательно не установлена – возможно, их провоцирует давление ободка диафрагмы на уретру при неправильном подборе контрацептива);

7)синдром токсического шока (СТШ) – его частота при введении диафрагмы составляет 10 случаев на 100 тыс. наблюдений.

При появлении жалоб и симптомов, перечисленных в пунктах 2, 3, 6, рекомендуется подобрать диафрагму меньшего размера или другого вида – с менее ригидным типом ободка. Если после замены диафрагмы указанные жалобы сохраняются, следует перейти на другой метод контрацепции.

2.2.4. Спермициды

Спермициды относятся к классу химических контрацептивов.

Механизм действия спермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки буквально через несколько секунд после эякуляции, а через 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб.

В качестве активного ингредиента современных спермицидов используются:

• сурфактанты – ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хлорид бензалкония. Самым эффективным из них является хло-

рид бензалкония, вызывая при концентрации 0,005% тотальное разрушение сперматозоидов в течение 20 сек. Кроме того, он обладает бактерицидным и вирусоцидным действием против вирусов герпеса типов 1 и 2, цитомегаловируса и ВИЧ;

•ингибиторы активных ферментов – А-ген 53 (А-gеn 53) и Cин-а-ген (Syn-a-gen).

Помимо активного вещества в состав спермицидов входит его носитель – средство, обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект активного вещества во влагалище. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки матки создается своеобразный барьер, препятствующий проникновению сперматозоидов в верхние отделы женской репродуктивной системы.

Контрацептивный эффект спермицидов невысокий – 25–30 беременностей на 100 женщин/лет.

Основные виды современных спермицидов:

1. Кремы, желе – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора в положении лежа на спине.

Кним относятся: Делфин, Концептрол (спермицидный агент – ноноксинол–9); Коромекс, Орто, Орто–Гинол, Рамзес, Ренделл (спермицидный агент – октоксинол); Алпагель, Фарматекс (спермицидный агент – хлористый бензалконий). Все вышеперечисленные средства (кроме Алпагеля и Фарматекса) обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в течение 1 часа. Защита Алпагеля и Фарматекса длится 10 ч.

2. Свечи и таблетки – вводятся во влагалище в положении лежа на спине за 10–20 мин до полового акта. К ним относятся: Нео-сампун (спермицидный агент – менфегол), Фарматекс (спермицидный агент – хлористый бензалконий), Патентекс Оваль, Семицид, Стерилин (спермицидный агент – нонокси- нол-9), А-ген 53, Син-а-ген (полисахаридный эфир + нонокси- нол-9). Вышеперечисленные свечи и таблетки обеспечивают защиту в течение 1 часа (Фарматекс – 3–4 ч). Их действие начинается через 10–15 мин после введения.

3. Пленки – имеют вид тонких маленьких листочков длиною 5 см, которые вводятся глубоко во влагалище до соприкосновения с шейкой матки за 15 мин до полового акта. К ним относятся вагинальные контрацептивные пленки АБФ, ВКП (спермицидное вещество – ноноксинол-9). Их действие начинается через 15 мин после введения и сохраняется в течение 1–2 ч.

4. Пены – вводятся глубоко во влагалище с помощью специального аппликатора. К ним относятся Делфин и Патентекс (спермицидный агент – ноноксинол-9). Их действие начинается немедленно и сохраняется в течение 1 ч.

Показания:

•местная контрацепция при сниженном риске наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст) в комбинации в БМ;

•применение в комбинации с ритмическим методом при невозможности использования КОК или ВМС;

•временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС.

Ограничения метода:

•относительно низкий контрацептивный эффект;

•возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившей беременности;

•вероятность отрицательного влияния на биоценоз влагалища;

•невозможность полного устранения чувства страха перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Противопоказания:

•аллергия на спермицид;

•высокий риск в случае наступления нежелательной беременности.

Побочные эффекты:

•аллергическая реакция;

•зуд, жжение в области наружных половых органов.

Правила использования спермицидов:

•для повышения контрацептивной эффективности спермициды необходимо применять одновременно с барьерными методами;

•при повторном половом сношении необходимо использовать новую дозу спермицида;

•после полового акта с использованием спермицида не спринцеваться в течение 6–8 ч;

•после употребления аппликатор промыть водой с мылом.

В Приложении 2 представлен Перечень всех зарегистрированных в России контрацептивов.

2.2.5. Ритмический метод контрацепции

Ритмический (биологический) метод контрацепции

основан на воздержании от половых сношений в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в это время других средств контрацепции.

Идеология метода основывается на следующих данных:

•овуляция происходит за 14–15 дней до начала очередной менструации (при отсутствии нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники);

•период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 24–48 ч после овуляции (жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины достигает 7–8 суток).

Известно четыре варианта ритмического метода:

1)календарный – его контрацептивная эффективность составляет 14–50 беременностей на 100 женщин/лет (индекс Перля 0,3–5,5 беременностей);

2)температурный (индекс Перля 0,3–6,6 беременностей);

3)цервикальный – метод Биллинга (индекс Перля 6–39,7 беременностей);

4)симптотермальный – мультикомпонентный (индекс Перля 2–16 беременностей).

Календарный метод позволяет вычислить фертильный период, основываясь на средней продолжительности менструальных циклов за последние 8–12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания числа «18» из самого короткого цикла, а конец – вычитанием числа «11» из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл равен 28 дням, а самый длинный – 30 дням. В этом случае фертильный период начинается с 10-го дня цикла (28–18=10), а заканчивается на 19 день цикла (30–11=19).

Показания: отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности. Обязательным условием для использования календарного метода является регулярный цикл.

•низкий контрацептивный эффект, обусловленный индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и т. д.;

•неприемлемость для женщин с нерегулярным менструальным циклом;

•необходимость длительного периода воздержания;

•невозможность полного избавления от страха перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Противопоказания:

•необходимость эффективной контрацепции;

•нерегулярный менструальный цикл. Осложнения не известны.

Температурный метод основан на определении фер-

тильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют на протяжении всего менструального цикла – каждое утро в течение 7–10 мин (не вставая с постели). Термометр вводят в прямую кишку на 3–4 см. Для измерения базальной температуры следует использовать один и тот же термометр (предпочтительнее электронно-программированный термометр фертильности или термометр со специальной градуировкой). Полученные данные ежедневно отмечают на графике.

Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12–24 ч до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), а после овуляции среднее значение температуры в фолликулиновой фазе повышается в среднем на 0,2–0,5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (повышение температуры объясняется гипертермическим действием прогестерона). Накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.

Если температура не повышается в течение трех менструальных циклов, следует обратиться к врачу, т. к. стойкая ановуляция является симптомом целого ряда состояний, требующих соответствующего лечения. При задержке менструации на фоне повышенной базальной температуры также следует обратиться к врачу, поскольку данный симптом может свидетельствовать о беременности (в том числе и эктопической).

Методика определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за день наивысшей фертильности (0-й день). С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на –6-й день менструального цикла, а конец – на +3-й день. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период (см. рис. 17).

Преимущества метода:

•простота;

•отсутствие побочных эффектов;

•позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия при планировании беременности после временной контрацепции.

Показания: отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других

0,4

0,2

37

0,8

0,6

0,4

0,2

36

средств предохранения от беременности. Обязательным условием для использования температурного метода является регулярный цикл.

Ограничения метода:

•низкий контрацептивный эффект;

•трудности интерпретации данных графика базальной температуры при некоторых вариантах двухфазной температурной кривой (например, при ее «медленном» или «ступенеподобном» подъеме), а также во время различных заболеваний, при стрессах, нарушениях сна, работе в ночное время;

•необходимость ежедневного измерения базальной температуры;

•предполагает длительный период воздержания;

•не снимает страх перед нежелательной беременностью.

Противопоказания:

•высокий риск при наступлении нежелательной беременности;

•нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения неизвестны.

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (пик секреции эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни менструального цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок. Вульва при этом остается сухой. Овуляция обычно происходит спустя 24 ч после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).

Преимущества метода:

•простота;

•отсутствие побочных эффектов.

Ограничения метода:

•низкий контрацептивный эффект;

•необходимость длительного периода воздержания;

•индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи;

•невозможность применения метода при цервиците и кольпите;