4 курс / Акушерство и гинекология / Современные_методы_профилактики_абортов-1

Выбор метода контрацепции для конкретной женщины не должен базироваться только на формальных медицинских критериях (т.е. надежности, обратимости и приемлемости того или иного метода по состоянию здоровья). Кроме этого следует учитывать особенности характера и образа жизни женщины (аккуратность, мотивацию к использованию контрацепции, наличие одного партнера или нескольких; регулярная или эпизодическая половая жизнь и пр.), особые ситуации (см. ниже), а также ее возраст.

Женщинам с низкой самодисциплиной и мотивацией не подходят методы, надежность которых сильно зависит от соблюдения правил использования (ритмические методы, оральные контрацептивы, спермициды и барьерная контрацепция), рекомендуются длительно действующие методы (ВМС, Мирена, гормональные инъекции, импланты). Женщинам, часто меняющим половых партнеров, следует предохраняться не только от беременности, но и от ИППП. В таких случаях можно рекомендовать какой-либо высоконадежный метод контрацепции (за исключением ВМС) – например, КОК и дополнительно всегда использовать презерватив. При редких половых контактах нет необходимости в постоянном методе контрацепции; возможно периодическое использование оральных контрацептивов, барьерных и химических методов, а также средств экстренной контрацепции.

Особыми ситуациями в плане контрацепции являются:

•послеродовой период, период лактации (возможно использование уникального метода лактационной аменореи);

•послеабортный период;

•ситуации, требующие экстренной контрацепции. Возраст женщины сам по себе не является ограничени-

ем или, наоборот, показанием для использования того или иного метода контрацепции. Однако некоторые методы имеют различную эффективность в различных группах женщин: из-за возрастного снижения фертильности ВМС и мини-пили более эффективны у женщин в периоде поздней репродукции по сравнению с более молодыми женщинами. Переносимость и частота побочных эффектов гормональных контрацептивов и ВМС также различаются в разные возрастные периоды. Использование презерватива может быть затруднено у пар старшего возраста из-за проблем с эрекцией и/или сухости влагалища.

Фертильный период жизни женщины подразделяется на:

•подростковый возраст – с 10 до 18 лет;

•ранний репродуктивный возраст – с 19 до 35 лет;

•поздний репродуктивный возраст – с 36 до 45 лет;

•перименопаузальный период – от появления первых климактерических симптомов до 2 лет после последней самостоятельной менструации.

3.1. Контрацепция в подростковом возрасте

Характеристика возрастной группы:

•раннее начало половой жизни: около 60% подростков имеют опыт половой жизни до 18 лет, в том числе 30% девушек – до 16 лет,

•подавляющее большинство беременностей являются нежелательными и в 75% случаев заканчиваются абор-

том. 13% девушек-подростков перенесли более

1 аборта;

•количество осложнений при беременности и родах в 5–8 раз выше, чем у более взрослых женщин;

•наличие нескольких половых партнеров, частая смена партнеров;

•высокий риск заражения ИППП, СПИДом и развития ВЗОМТ.

Большинство девушек-подростков заинтересованы в предохранении от беременности, однако, имеют неправильные или неполные представления о физиологии женского организма, механизмах зачатия, существующих методах контрацепции, их надежности и способах использования. Кроме того, подростки мало озабочены своим здоровьем (в том числе, репродуктивным) и недооценивают опасность аборта.

В современных условиях эффективное консультирование подростков по вопросам контрацепции возможно на базе молодежных и кризисных центров, служб доверия, призванных оказывать медико-социальную помощь молодежи. Опыт работы более 100 таких центров в 36 субъектах РФ (Санкт-Петербурге, Новосибирске, Москве, Хабаровске, Смоленске, Томске, Барнауле и др. городах) показал, что подростки и молодежь гораздо охотнее обращаются со своими проблемами в эти центры, нежели в традиционные медицинские учреждения. В целом работа с подростками по вопросам контрацепции требует большей конфиденциальности, чем работа с женщинами других возрастных групп.

Основными требованиями к методам контрацепции для подростков являются:

•надежность;

•обратимость;

•защита от ИППП и СПИДа;

По заключению ВОЗ1, «подростковый возраст как таковой не является (медицинским) основанием для отказа от какоголибо метода контрацепции. Очевидно, что большинство медицинских критериев приемлемости применимы в той же мере к подросткам, что и к людям более старшего возраста…». Подростки соматически более здоровы, имеют меньшее число заболеваний (например, сердечно-сосудистых), ограничи-

1 [81].

3.Не рекомендуется использование девушками-подрост- ками ВМС, поскольку анатомо-физиологические особенности их репродуктивной системы предрасполагают к развитию осложнений в результате применения данного метода (экспульсий, кровотечений, болевого синдрома).

4.Использование среди подростков диафрагм ограничено, главным образом, из-за неудобств их применения и хранения.

5.Применение в подростковом возрасте ритмического метода ограничено из-за еще неустановившегося у многих девушек менструального цикла. Кроме того, применение данного метода затруднено при редких и нерегулярных сексуальных контактах.

3.2. Контрацепция в раннем репродуктивном возрасте

Ранний репродуктивный возраст характеризуется повышенной сексуальной активностью и фертильностью. Именно в возрасте 20–35 лет большинство пар реализуют свои репродуктивные планы. С другой стороны, во многих случаях требуется особенно тщательное планирование времени рождения детей, что связано с необходимостью закончить учебу, устроиться на работу, обрести финансовую устойчивость и собственное жилье и пр. В этой возрастной группе довольно много нерожавших женщин. В целом женщины этого возраста более образованы и мотивированы в вопросах контрацепции, нежели подростки. Общее состояние здоровья большинства женщин этого возраста удовлетворительное и позволяет использовать практически любой метод контрацепции.

В связи с этим к методам контрацепции в раннем репродуктивном возрасте предъявляются следующие требования:

•высокая надежность;

•быстрое восстановление фертильности после отмены контрацепции;

•возможность отмены контрацепции в любое время;

•защита от ИППП и СПИДа (при частой смене партнеров).

Рекомендуемые методы контрацепции для нерожавших женщин:

1.Низкодозированные монофазные и многофазные КОК – оптимальный метод контрацепции, удовлетворяющий основным требованиям для этой группы женщин (кроме защиты от ИППП, что требуется в исключительных случаях). Многофазные КОК не рекомендуются при кистозных изменениях в яичниках и/или наличии в анамнезе функциональных кист яичников, а также при эндометриозе. Принципы назначения КОК (см. раздел 2.1.1.);

2.Барьерный метод (презерватив + спермицид). Данный метод предпочтителен при повышенном риске заражения ЗППП, нерегулярной половой жизни, наличии противопоказаний к применению гормональных контрацептивов;

3.Двойной голландский метод (КОК + латексный презерватив) показан при наличии нескольких партнеров.

Рекомендации по использованию других методов контрацепции для молодых нерожавших женщин совпадают с

Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отсутствие родов в анамнезе отнесено во 2-му классу приемлемости, применение ВМС у нерожавших женщин не рекомендуется, учитывая увеличение риска экспульсий и заражения ИППП и ВЗОМТ. Последнее актуально при наличии у пациентки нескольких половых партнеров. Вместе с тем в ряде случаев у нерожавших женщин, нуждающихся в длительной и надежной контрацепции и/или в лечебных эффектах, может применяться ВМС с левоноргестрелом Мирена.

Рекомендуемые методы контрацепции для рожавших женщин:

1.КОК (см. выше);

2.ВМС с левоноргестрелом Мирена. Рекомендуется женщинам, нуждающимся в контрацепции в течение не менее 5 лет (например, планируемый интервал между рождениями детей; время, необходимое для завершения учебы и т.п.). Экономически выгодный, удобный и надежный метод с хорошей переносимостью и лечебными эффектами (см. главу 2.1.6). При необходимости – например, при желании женщины иметь детей – Мирена может быть удалена в любое время;

3.ВМС (медьсодержащие – Cooper-T, Multiloud-375, T-Cu380A);

4.Инъекционные препараты (комбинированные и содержащие только прогестагены);

5.Барьерные методы в сочетании со спермицидами;

6.Подкожные импланты;

7.Оральные прогестагенные контрацептивы (минипили). Из-за того, что эти препараты недостаточно надежны

ичасто вызывают нарушения менструального цикла, они рекомендуются только в тех случаях, когда женщина не может по каким-либо причинам использовать более надежные методы (КОК, ВМС)1.

3.3. Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте

Характеристика группы:

•относительно высокая фертильность;

•снижение сексуальной активности, преимущественно один постоянный половой партнер, снижение риска заражения ИППП и СПИДом;

•реализованные репродуктивные планы. В 50% случаев незапланированные беременности искусственно прерываются;

•увеличение количества экстрагенитальной патологии, ограничивающей выбор методов контрацепции.

Основные требования к методам контрацепции в позднем репродуктивном возрасте:

•надежность;

•минимальный риск метаболических нарушений.

Рекомендуемые методы контрацепции:

1. Низкодозированные КОК, не оказывающие влияния

на метаболические процессы: Логест, Жанин, Ярина, Мерсилон, Новинет, Мирелль. Возможно использование трехфазных КОК. Перед назначением КОК следует индивидуально

рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость метода (см. раздел 2.1.1.6 и Приложение 5).

2.ВМС с левоноргестрелом Мирена. Идеально подходит женщинам данной возрастной группы, поскольку является экономически выгодным, длительно действующим и удобным методом контрацепции и обеспечивает лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, меноррагиях и эндометриозе (см. раздел 2.1.6).

3.Инъекционные препараты и подкожные импланты, содержащие только прогестаген. Для женщин позднего репродуктивного возраста это перспективный метод, обеспечивающий длительную, удобную и надежную контрацепцию. Благодаря отсутствию эстрогенного компонента данные средства не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен и систему гемостаза.

4.Мини-пили. Из-за возрастного снижения фертильности надежность мини-пили в этой возрастной группе выше, чем у более молодых женщин. Кроме того, мини-пили можно использовать при наличии противопоказаний к эстрогенсодержащим препаратам (КОК). Однако применение мини-пили ограничено высокой частотой нарушений менструального цикла и необходимостью строгого соблюдения времени приема.

5.ВМС. В целом ВМС в этом возрасте хорошо переносятся; боль и инфекция встречаются реже, чем у более молодых женщин. Предпочтение следует отдавать ВМС с большим содержанием меди.

6.ДХС. Поскольку данный метод отличается абсолютной контрацептивной эффективностью, это позволяет рекомендовать его пациенткам с высоким риском нежелательной беременности при различных экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях.

7.Барьерные (в сочетании со спермицидами) и ритмический методы, несмотря на их невысокую контрацептивную эффективность, приемлемы для женщин данной возрастной группы с учетом снижения их фертильности.

3.4. Контрацепция

вперименопаузальном периоде

Втечение данного периода происходит постепенное угасание репродуктивной и менструальной функций. Вместе с тем у женщин старше 45 лет, даже после длительной аменореи, возможно восстановление менструаций и овуляторных циклов. Функционирование яичников продолжается еще ка- кое-то время даже после наступления менопаузы – яйцеклетки, по некоторым данным, могут вырабатываться еще в течение 3–5 лет. В результате около 50% сексуально активных пациенток в перименопаузальном периоде потенциально способны к зачатию.

Вместе с тем к данному возрасту подавляющее большинство женщин уже реализовало свою репродуктивную функцию, и наступление беременности для них нежелательно.

Кроме того, беременность и роды после 40 лет протекают

вбольшинстве случаев на фоне различной экстрагениталь-

ной патологии, определяющей высокие показатели материнской смертности.

Помимо этого, пропорционально возрасту матери возрастает частота врожденной (хромосомной) аномалии у плода, вдвое увеличивается перинатальная смертность.

Поскольку более половины беременностей, наступивших в возрасте старше 40–45 лет, прерывается с помощью искусственных абортов, сопровождающихся нередко различными осложнениями, для женщин этого возраста актуальным остается вопрос подбора эффективного метода контрацепции. Особенно актуально этот вопрос стоит перед пациентками с регулярными менструальными циклами.

Основные требования к методам контрацепции в позднем репродуктивном возрасте:

•надежность;

•минимальный риск метаболических нарушений.

Рекомендуемые методы контрацепции:

1. ВМС с левоноргестрелом Мирена (см. разделы 3.3. и

2.1.6.)

2.Инъекционные депо-препараты (прогестагеновые). Обладают высокой контрацептивной эффективностью. Благодаря отсутствию эстрогенного компонента, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемостаза, функцию печени.

3.Барьерные методы контрацепции. Основным их преимуществом является отсутствие системного влияния на организм партнеров. Несмотря на сравнительно невысокую контрацептивную эффективность, данные методы могут широко использоваться в перименопаузе, характеризующейся снижением сексуальной активности и фертильности. Среди БМ наиболее распространен презерватив. Однако его использование может быть затруднено из-за возрастных изменений в слизистой оболочке влагалища и снижения эрекции

умужчин. Использование в паре с презервативом спермицида в ряде случаев помогает устранить сухость влагалища. Если это не помогает, можно пользоваться диафрагмами, но при выборе данных средств контрацепции следует помнить, что они требуют строгого соблюдения правил хранения и применения.

4.Низкодозированные КОК (см. раздел 3.3). Помимо контрацептивного эффекта, КОК обеспечивают регуляцию менструального цикла и профилактику гиперпластических процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входящие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, продукция которых снижается в перименопаузальном периоде, купируют ранние проявления климактерического синдрома и препятствуют развитию остеопороза.

5.ДХС.

6.ВМС. В целом боль и инфекция при применении ВМС у женщин в перименопаузе встречаются реже, чем у более молодых. Однако использование ВМС ограничено дисфункциональными маточными кровотечениями, часто встречающимися в перименопаузе, и после 45 лет его использование нецелесообразно. Однако если ВМС введена в возрасте до 40 лет, хорошо переносится и обеспечивает надежную контрацепцию, ее можно оставить в полости матки до наступления менопаузы (даже если в этом случае она будет находиться в матке более чем 3 года).

7.Мини-пили (см. раздел 3.3.)

Малоприемлемые методы контрацепции:

1. Прерванное половое сношение. Обладает сравнительно невысокой контрацептивной эффективностью и неприемлемо для многих пар.

чения частоты мажущих кровянистых выделений из половых путей. По рекомендациям ВОЗ применение в целях контрацепции прогестагенов рекомендуется с 6 недели после родов.

3. Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения нежелательной беременности в послеродовом периоде:

•не оказывает влияние на лактацию;

•является обратимым;

•не обладает системным влиянием на организм женщины;

•является конфиденциальным (не требует согласия партнера);

•удобен в применении;

•доступен;

•высоко эффективен.

Вводить ВМС в послеродовом периоде рекомендуется не позднее 48 ч после родов. В этом случае значительно сокращается риск занесения инфекции, перфорации и кровотечения. Лучше использовать медьсодержащие ВМС. Основным недостатком послеродовой установки ВМС является наблюдаемое при этом увеличение случаев экспульсии спиралей. Если срок в 48 ч был пропущен, необходимо выждать 6–8 нед и только после этого установить ВМС. Это связано с тем, что в период от 1–2 дней до 6 нед после родов наблюдается высокая частота экспульсий ВМС.

4.Барьерные методы в сочетании со спермицидами.

5.В ряде случаев по желанию супругов может быть показана ДХС. Данный метод предпочтителен для супругов старше 40 лет и при наличии 3-х и более детей.

3.6. Контрацепция в послеабортном периоде

Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание после прерывания беременности необходимо уделять дальнейшему репродуктивному поведению женщин, обеспечивая им квалифицированное консультирование и индивидуальный подбор эффективных контрацептивных средств.

О необходимости консультирования по планированию семьи с учетом репродуктивных целей пациентки в период после аборта свидетельствуют данные научных исследований. Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыдущая беременность также закончилась абортом, у 27% повторный аборт был произведен в одном и том же календарном году.

Среди причин, побуждающих к использованию медицинского аборта как метода планирования семьи, респондентки отмечают отсутствие достаточной информации о современных методах контрацепции (20,8%), «потому что все так поступают» (15%), отсутствие информации о других методах контрацепции (12,9%), нежелание использовать другие методы (10%), отсутствие денег на контрацептивы (10%) и др.

Действительно, сопоставление личных установок респонденток на использование искусственного аборта в качестве метода планирования семьи и реальное применение ими контрацептивных средств показали, что среди женщин, не

применяющих противозачаточные средства, 44,1% не имеют или вообще не обладают должной информацией о современных методах предупреждения наступления беременности. Это подтверждается результатами опроса женщин, обратившихся в стационар для искусственного прерывания беременности. Консультации по поводу контрацепции до начала половой жизни получили только 18,5% горожанок и 14,5% сельских жительниц, после первых родов – 43,7 и 37,4% соответственно, после первого аборта – 53,8 и 46,2%.

Время после искусственного прерывания беременности является хорошей возможностью для решения вопроса о назначении контрацепции и проведения активной работы по профилактике непланируемой беременности. Так как обычно фертильность восстанавливается в течение 2-х недель после аборта, произведенного в I триместре беременности,

и4-х недель после аборта, произведенного во II триместре. Международными экспертами определены общие реко-

мендации по контрацепции для женщин после аборта:

•все современные методы контрацепции могут быть использованы сразу после неосложненного аборта в I триместре;

•женщины должны воздержаться от полового контакта до тех пор, пока не остановится кровотечение после аборта и/или пока не будут излечены осложнения;

•естественные методы планирования семьи не рекомендуются до восстановления регулярного менструального цикла.

В табл. 12 представлены методы контрацепции, рекомендуемые ВОЗ после прерывания беременности в зависимости от сроков гестации.

Для одних женщин аборт служит мощным эмоциональным потрясением, для других, к величайшему сожалению, превращается в привычку. Но и для тех и для других важно, чтобы в столь ответственный момент рядом оказался знающий и доброжелательный специалист. Ни одна пациентка после аборта не должна уходить без квалифицированного совета по эффективному использованию средств контрацепции.

Во многих странах мира при консультировании используют модель «ПОМОГИ», в которой искусственно можно выделить

Таблица 12. Методы контрацепции после аборта1

Состояние/заболевание Категория Комментарии

Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы

(КОК) (< 35 мг этинилэстрадиола)

1 Данные представлены в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ (см. Приложение 5).

6 элементов или этапов. Каждая буква слова «ПОМОГИ» обозначает один из них (см. Приложение 6). Чем больше элементов системы «ПОМОГИ» использует консультант, тем более приемлемым для пациентов был уровень обслуживания. Конечно качественное консультирование – это нечто большее, чем охват элементов этой системы. Хороший консультант также понимает чувства и потребности своего пациента. Качественные консультации могут не занимать много времени, важно чтобы пи этом была создана обстановка уважения, доброжелательности и внимания к проблеме каждого пациента.

В России в настоящее время действуют стандарты консультирования по вопросам планирования семьи, разработанные ведущими специалистами страны и утвержденные Минздравом России в 1998 году (см. Приложение 8).

Для предупреждения повторных абортов женщина может пользоваться любым методом контрацепции, к которому у нее нет противопоказаний, и который в наибольшей степени подходит ей и ее партнеру.

Рекомендуемые методы контрацепции:

1.Гормональная контрацепция:

•КОК;

•ОК, содержащие только прогестаген (мини-пили);

•препараты пролонгированного действия (импланты и инъекции прогестагенов);

•гормоновыделяющие ВМС.

Все перечисленные средства отличаются высокой надежностью. Особенность применения гормональных средств после аборта заключается в том, что их прием следует начинать в день производства аборта или на следующий день после него. Гормональные препараты позволяют организму легче перенести стресс, связанный с прерыванием беременности.

Если после аборта женщине был рекомендован короткий курс антибиотиков, использование КОК в течение первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средствами контрацепции (барьерными).

Начинать прием гормональных препаратов через 5 дней после аборта нецелесообразно. В этом случае начало приема гормонов следует отложить до первого дня следующей менструации, а до этого момента использовать барьерные методы в сочетании со спермицидами.

КОК нельзя использовать женщинам, которым противопоказан прием эстрогенов (женщины с ожирением, гипертонической болезнью, тромботическими осложнениями, эстрогензависимыми опухолями, сахарным диабетом, а также курящим женщинам старше 35 лет). Для таких женщин показаны мини-пили. Их также начинают принимать либо в день аборта, либо на следующий день после него.

Инъекцию гормонального препарата пролонгированного действия можно сделать не позднее 7-го дня после аборта. В последующем инъекции следует делать регулярно –

взависимости от используемого препарата. Инъекции гормонов – удобный и высокоэффективные метод предохранения от нежелательной беременности.

Использование имплантов требует от врача определенных технических навыков. Их можно вводить в течение первой недели после аборта. Контрацептивное действие импланта наступает незамедлительно и длится 5 лет.

1.Гормонсодержащие ВМС (Мирена) (см. Приложение 5). Согласно Критериям приемлемости ВОЗ, абсолютным противопоказанием к использованию ВМС служат имеющиеся

ванамнезе воспалительные процессы в области малого таза.

К группе относительных противопоказаний относятся: анемия, наличие более одного сексуального партнера, перенесенная внематочная беременность. Также не рекомендуется вводить спираль после аборта, сделанного при сроке беременности больше 10 недель. При отсутствии вышеуказанных противопоказаний введение спирали после аборта оправдано: женщина предварительно обследована, имеются соответствующие операционные возможности.

2.ВМС. Наряду с гормонсодержащими спиралями в настоящее время широко применяют медьсодержащие ВМС. Все вышесказанное про гормонсодержащие спирали справедливо и для них. Кроме того, если после аборта планируется ввод спирали, непосредственно перед операцией необходимо однократно перорально принять антибиотик широкого спектра действия в адекватной дозе, например 0,2 г доксициклина. Это защитит женщину от активизации в послеоперационном периоде собственной банальной флоры.

3.Барьерные методы. Данный метод в сочетании со спермицидами показан женщинам, которым по каким-либо причинам противопоказано использование гормональных и внутриматочных средств.

4.Для женщин, которым категорически противопоказана повторная беременность, наиболее приемлемым методом контрацепции является ДХС. В соответствии с законодательством, ДХС могут быть подвергнуты все желающие – как женщины, так и мужчины при условии, что они:

• старше 35 лет;

• состоят в браке;

• имеют 2-х и более детей.

Полный перечень всех возможных методик контрацепции приведен в Приложении 8.

Вне зависимости от того, каким контрацептивным методом женщина будет пользоваться после аборта, она должна показаться специалисту сразу после первой менструации. В последующем обследование должно быть повторено через 3 мес, затем – через 6 мес и, наконец, – через год.

Использование современных методов контрацепции

впослеабортном периоде позволяет восстановить фертильность в сроки от 1 до 20 мес, сохранить репродуктивное здоровье женщин, значительно снизить количество повторных абортов.

analysis of an emergency contraception website. Contraception, 2003, 67(3), 195–199.

45.Gocmen A., Demirpolat N., Aysin H. The efficacy of immediate post-abortion intrauterine device insertion. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2002, 29(4), 274–27.

46.Gocmen A., Demirpolat N., Aysin H. The efficacy of immediate post-abortion intrauterine device insertion. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2002, 29(4), 274–276.

47.Hatcher R.A., Trussell J., Stewart F., Cates Jr.W., Stewart G.K., Guest F., Kowal D. Contraceptive technology (17th edition). New York, «Ardent Media Inc.», 1998.

48.Heinemann L.A.J., Lewis M.A., Spitzer W.O., Thorogood M., GuggenmoosHolzmann I., Bruppacher R. and the Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women. Thromboembolic stroke in young women. Contraception, 1998, 57, 29–37.

49.Kacmar J.E. New contraception options. Med. Health R I., 2003, 86(1), 6–8.

50.Kacmar J.E. New contraception options. Med. Health. R.I., 2003, 86(1), 6–8.

51.Kay C.R., Hannaford P.C. Breast cancer and the pill-further report from the Royal College of General Practitioners oral contraception study. Br. J. Cancer, 1988, 58, 675–680.

52.Lee V.C., Rubin G.L., Borucki R. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease revisited: New results from the women’s health study. Obstetr. Gynecol., 1988, 72, 1, 1–6.

53.Lema V.M., Mpanga V., Makanani B.S. Socio-demographic characteristics of adolescent post-abortion patients in Blantyre, Malawi. East. Afr. Med. J., 2002, 79(6), V. 306–310.

54.Lidegaard O. Oral contraceptives, pregnancy and the risk of cerebral thromboembolism: the influence of diabetes, hypertension, migraine and previous thrombotic disease. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1995, 102, 153–159.

55.Lidegaard O. Oral contraceptives, pregnancy and the risk of cerebral thromboembolism: the influence of diabetes, hypertension, migraine and previous thrombotic disease. (Letter). British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 103, 94.

56.Lidegaard O. Oral contraception and risk of a cerebral thromboembolic attack: results of a case-control study. Br. Med. J., 1993, 306, 956–963.

57.Miller W.B., Pasta D.J. Motivational antecedents to contraceptive method change following a pregnancy scare: a couple analyses. Soc. Biol. 2001, Fall-Winter, 48(3–4), 256–277.

58.Murty J. Current opinion: consensus statement on intrauterine contraception. Contraception, 2002, 65, 385–388.

59.Murty J., Rivera R., Best K. Current opinion: consensus statement on intrauterine contraception. Contraception, 2002, 65, 385–388.

60.Murty J., Stirling A., Glasier A. Estimating the efficacy of emergency contraception – how reliable are the data? Contraception 2002; 66, 19–22.

61.Murty J., Wanichsetakul P., Kamundhamas A., Watanaruangkovit P. et al. Bone mineral density at various anatomic bone sites in women receiving combined oral contraceptives and oral contraceptives and depot-medroxyprogesterone acetate for contraception. Contraception, 2002, 65, 407–410.

62.Newton J.R. Classification and comparison of the contraceptives containing new generation progestagens. Human Reprod., 1995, 1, 3, 231–263.

63.Paukku M., Quan J., Darney P., Raine T. Adolescents' contraceptive use and pregnancy history: Is there a pattern? Obstet Gynecol., 2003, 101(3), 534–538.

64.Petersen K.R., Sidelmann J., Skouby S.O. et al. Effects of monofasic low-dose oral contraceptives on fibrin formation and resolution in young women. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 168, (1 pt1), 32–38.

65.Raudrant D., Rabe T. Progestogens with Antiandrogenic Properties. Drugs, 2003, 63(5), 463–492.

66.Reinpraycon D. Advances in intrauterine device technology. In book: Fertility and Sterility; a current overview. Ed. by Hedon B., Bringer J., Mares P. Montpellier, France, 1995, 31–33.

67.Rosenblatt K.A., Thomas D.B., Noonan E.A. High-dose and low-dose com-

bined oral contraceptives: protection against epithelial ovarian cancer and the lenth of the protective effect. The WHO collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives. Eur. J. Cancer, 1992, 28A (Suppl.11), 1872–1876.

68.Schilling L.H., Bolding O.T., Chenault C.B. et al. Evaluation of the clinical performance of three trifasic oral contraceptives: A multicenter, randomized comparative trial. Amer. J. Obstetr. Gynecol., 1989, 160, 5, 1264–1268.

69.Schwartz S.M., Petitti D.B., Siscovick D.S., Longstreth W.T., Sidney S., Raghunathan T.E., Quesenberry C.P.Jr., Kelaghan J. Stroke and use of low-dose oral contraceptives in young women. A pooled analysis of two US studies. Stroke, 1998, 29, 2277–2284.

70.Seaman HE, Vries CS, Farmer RD. The risk of venous thromboembolism in women prescribed cyproterone acetate in combination with ethinyl estradiol: a nested cohort analysis and case-control study. Hum. Reprod., 2003, 18(3), 522–526.

71.Sidney S, Siscovick DS, Petitti DB, Schwartz SM, Quesenberry CP, Psaty BM, Raghunathan TE, Kelaghan J, Koepsell TD. Myocardial infarction and use of lowdose oral contraceptives. A pooled analysis of 2 US studies. Circulation 1998; 98: 1058–1063.

72.Trussell J., Ellertson C., Dorflinger L. Effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception by cycle day of intercourse: implications for mechanism of action. Contraception, 2003, 67(3), 167–171.

73.Tzourio C., Tehindrazanarivelo A., Iglesias S., Alperovitch A., Chedru F., d’Anglejan-Catillon J., Bousser M.G. Case-control study of migraine and risk of ischemic stroke in young women. British Medical Journal 1995, 310, 830–833.

74.UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Facts about once-a-month injectable contraceptives: Memorandum from a meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1993, 70(6), 677–689.

75.Wang X., Chen C., Wang L., Chen D., Guang W., French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil. Steril., 2003, 79(3), 577–584.

76.Weber-Diehl F., Lehnerty J., Lachnit U. Comparison of two triphasic oral contraceptives containing either gestodene or norethindrone: a randomized, controlled trial. Contraception, 1993, 48 (Suppl.4), 291–301.

77.WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet, 1995, 346, 1575–1582.

78.WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet, 1996, 348, 498–505.

79.WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet, 1996, 348, 505–510.

80.WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. Lancet, 1997, 349, 1202–1209.

81.WHO. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Second edition – WHO/ RHR/ 00.2.

82.WHO. Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy,1997.

83.WHO/RHT/MSM. Clinical management of abortion complications: a practical guide, 1994.

84.WHO/RHT/MSM. Global and regional abortion with a listing of available country data – Third edition, 1997.

85.Британский национальный формуляр.

86.WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. ISBN 92 4 154566 6, WHO, 2002.