4 курс / Акушерство и гинекология / Регуляция_родовой_деятельности_Подтетенев_А_Д_,_Братчикова_Т_В_
.pdfдозы, пути введения, до настоящего времени не существует. Чаще всего используют сублингвальный прием 25-50 мг препарата, при целом плодном пузыре возможно интрацервикальное или ваги нальное введение 25-50 мг мизопростола. В Российской Федера ции применение мизопростола официально не разрешено.
Противопоказания к родостимуляции:
•клинически узкий таз;
•рубец на матке;
•неправильное положение и предлежание плода;
•преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
•предлежание плаценты;
о угроза разрыва матки;
•острая гипоксия плода.
Энергетический обмен миометрия и метаболическая терапия. В условиях «утомления» гладких мышц, а также при снижении поступления кислорода в клетки вследствие гипертону са, аномальной родовой деятельности энергетический обмен утеромиоцита начинает претерпевать следующие патологические изме нения. Во-первых, процесс окисления глюкозы завершается ана эробным гликолизом; во-вторых, (3-окисление жирных кислот тор мозится и в митохондриях начинают накапливаться недоокисленные активированные формы жирных кислот (ацилкарнитин и ацилкоэизим А). Эти метаболиты блокируют транспорт произведенного АТФ от места его производства в митохондриях к месту его потреб ления в цитозоль (блокируется фермент адениннуклеотидтранслоказа). Кроме того, повышение внутримитохондриальной концен трации ацил-КоА и ацилкарнитина, являющихся сильными дегергснтами, оказывает разрушающее действие на мембраны. В резуль тате недостатка энергии и накопления активированных форм жир ных кислот происходят: нарушения работы Са2 + -АТФ-азы саркоплазматического ретикулума (кальциевый насос); Na4 , К+-АТФ-азы сарколеммы (натриевый и калиевый насосы); адениннуклеотидтранслоказы (АТФ-насос). Очевидно, что в таких условиях введе ние утеротонических препаратов, усиливающих адренергическое раздражение или блокирующих внутриклеточный транспорт каль ция, будет только усугублять тяжесть метаболических нарушений. Именно поэтому, при отсутствии эффекта от введения утеротони ческих препаратов, следует в первую очередь устранить причину
4!
инертности матки (метаболические нарушения) и только затем увеличивать дозу вводимых утеротоников.
Попытки активизировать в процессе родов окислительное фосфорилирование предпринимались еще в 70-е гг. прошлого сто летия, однако положительного результата достигнуть не удалось. Не оправдало надежд акушеров и внутривенное введение АТФ: препарат разрушался внеклеточными АТФ-азами, не успевая дос тигнуть утеромиоцитов. Недавно было установлено, что единст венным способом коррекции метаболизма миоцита является огра ничение потока длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальные мембраны, так как снижение концентрации активи рованных жирных кислот (ацил-КоА и ацилкарнитина), с одной стороны, влечет за собой возобновление транспорта АТФ (деблокировка адениннуклеотидтранслоказы), а с другой - активирует основной (в родах) процесс производства энергии клетками - окисление глюкозы. Как известно, последнее требует примерно на 12% меньше кислорода на каждую произведенную молекулу АТФ.
Существует три возможных варианта торможения 3-окис- ления жирных кислот. Первый из них, заключающийся в ингибировании ферментов, осуществляющих (3-окисление жирных кислот в митохондриях, заложен в основу механизма действия триметазидина (предуктала). Второй подход заключается в ингибировании ферментов, ответственных за транспорт жирных кислот через митохондриальные мембраны. В этом случае длинноцепочечные жирные кислоты в митохондрии проникнуть не могут. Таким ме ханизмом действия обладает этомоксир, который еще не прошел все стадии клинических испытаний. Третий подход к проблеме торможения Р-окисления заключается в ингибировании самого переносчика жирных кислот через митохондриальные мембраны - карнитина. Такой подход заложен в основу действия милдроната, который является аза-аналогом гамма-бутиробетаина и обратимо конкурирует за рецепторы гамма-бутиробетаингидроксилазы - последнего фермента в цепочке биосинтеза человеческим орга низмом карнитина.
Проведенные на изолированных полосках миометрия ис следования in vitro показали, что блокаторы окисления жирных кислот (милдронат, триметазидин) реализуют свой метаболиче ский эффект спустя 90-120 мин. с момента начала экспозиции пре паратов миометрия в растворе милдроната и триметазидина. Дан-
42
ный эффект заключается в усилении суммарной сократительной активности изолированных полосок миометрия под действием ад реналина. Однако на первых минутах экспозиции миометрия в растворах блокаторов окисления жирных кислот данные препара ты проявили свойство экзогенных сенсибилизаторов (3-адреноре- цепторов. То есть в их присутствии резко возрастало сродство (3- адренорецепторов к их эндогенным агонистам (например, адрена лину), что приводило к расслаблению миометрия. Таким образом, сократительная активность под действием блокаторов окисления жирных кислот сначала снижалась, а затем возрастала выше ис ходного уровня.
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДИСКООРДИНАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Небезынтересно упомянуть, что акушеры всех времен ис кали средства лечения в родах частых, болезненных, разных по силе и непродуктивных маточных сокращений. В XII и XIII веках Hugo de Lucca и Teodoric употребляли искусственно приготовлен ную губку Spongia somnifera, пропитанную опием. Акушерский наркоз, наркотические анальгетики для лечения ДРД стали широко использоваться с XIX века J. Simpson и А.Я. Красовским, сторон никами хлороформирования (1889). А. Bumm (1908) отмечал, что «терапия судорожных болей может быть выражена в немногих словах: дают большие дозы наркотических средств».
Некровавое расширение шейки матки в родах (при неэф фективности медикаментозной коррекции) с помощью пальцев или инструментов, бесспорно, может быть отнесено к первым акушерским операциям. Гиппократ описывал эту операцию в раз личных местах своих сочинений и упоминал о двух инструментах, используемых для этой цели: mele и molybdion. В настоящее время трудно сказать, что это были за инструменты; можно только пред положить, что они походили на расширители Гегара. Н.Н. Фено менов (1907) предлагал использовать операцию кровавого расши рения шейки матки в случае замедления периода раскрытия при ригидном маточном зеве. М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир (1936) пропагандировали применение метода тупого ручного рас ширения на фоне спинномозговой анестезии с целью обезболива-
43
ния и устранения спазма циркулярных мышц шейки и нижнего сегмента матки. При таком способе удавалось добиться координи рованных маточных сокращений, а сам процесс расширения был намного эффективнее и менее травматичен.
Мы позволили себе столь детально остановиться на исто рических аспектах лечения ДРД, чтобы более наглядно продемон стрировать, что в настоящее время принципиальные подходы к терапии практически не изменились, исключение составляют, по жалуй, только Р-адреномиметики. Однако даже по поводу тради ционных методов среди акушеров нет единодушного мнения. Предложенные же современные оригинальные методики, как пра вило, не выходят за стены одной клиники.
Ряд авторов с целью терапии ДРД на протяжении всего первого периода родов рекомендует проводить постоянное (через каждые 3 ч) внутривенное или внутримышечное введение спазмо литиков, холинолитиков, анальгетиков [1, 11]. В это же время не которые акушеры считают назначение спазмолитиков и холиноли тиков патогенетически необоснованным подходом, подчеркивая, что данные препараты не влияют на СДМ. Другие ученые выдви гают на первый план необходимость ликвидации перевозбуждения стволовых структур мозга, используя для лечения как седативные препараты (бензодиазепины), так и немедикаментозные способы (электроаналгезия, иглорефлексотерапия, психотерапия и др.) [1,4].
Большие надежды, которые возлагались на Р-адреномиме тики при их открытии, не оправдались. Не отрицая эффективности данных препаратов при лечении ДРД, практические врачи редко пользуются этими лекарственными средствами ввиду большого числа побочных эффектов: тахикардия, тремор, потливость, рвота и др. Тем не менее альтернативных и столь же эффективных спо собов нормализации СДМ в настоящее время не найдено. Методи ка применения р2 -адреномиметика гинипрала следующая: 10 мкг гинипрала растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 8-10 кап./мин. и доводя макси мально до 60 кап./мин. (0,15 мкг/мин.). Через 20-30 мин. от начала токолиза схватки прекращаются, возобновляясь самостоятельно через некоторое время, и имеют физиологический характер, базальный тонус матки также нормализуется.
44
Из существующих методов лечения ДРД особый интерес вызывает эпидуральная анестезия (ЭА): данный метод обезболи вания применяется более чем в половине родов в экономически развитых странах.
Не вызывает сомнений необходимость длительного и мак симально полного выключения болевой чувствительности как па тогенетически обоснованного подхода к лечению ДРД (см. патоге нез ДРД). Вкупе с этим, возникающий при ЭА регионарный сим патический блок (за счет блокады преганглионарных симпатиче ских волокон) обусловливает снижение адренореактивности в зоне действия анестезии, выработку катехоламинов надпочечниками. Таким образом, порочный круг «боль-гиперкатехоламинемия- спазм-ДРД» оказывается разорванным.
Преимущества перед другими существующими методами медикаментозного обезболивания (в литературе в основном рас сматриваются наркотические анальгетики) следующие: управляе мость родовым актом, возможность максимальной сенсорной и симпатической регионарной блокады, регуляция СДМ, отсутствие или незначительное токсическое действие на плод, возможность управления гемодинамикой роженицы обусловливают предпочти тельность ЭА при ведении родов высокого риска, в том числе и при ДРД. Однако до настоящего времени продолжает оставаться спорным целый ряд вопросов, связанных с ЭА, таких, как:
•влияние ЭА на СДМ и возможность развития на ее фоне АРД (преимущественно слабости родовой деятельности), а следова тельно, потребность в профилактическом назначении утеротоников;
•продолжительность родов, особенно второго периода;
•частота оперативного родоразрешения;
•перинатальные аспекты применения ЭА: возможность сочетанного действия на плод нескольких факторов - патологиче ской СДМ, прямого и опосредованного действия местных ане стетиков, снижения артериального давления матери.
Ряд исследователей полагает, что ЭА оказывает регули рующее и координирующее влияние на СДМ, поэтому ее с успе хом можно применять для лечения ДРД, эффективность которого составляет 90-96%. Отмечаемое некоторыми авторами укорочение первого периода родов, вероятно, происходит преимущественно за счет специфического влияния ЭА на маточную гемодинамику:
45
снижение общего периферического сосудистого сопротивления влечет за собой эффективное депонирование крови в венах маточ- но-плацентарной области и в межворсинчатом пространстве, что, в свою очередь, повышает силу волнового деформационного про цесса, обеспечивающего направленное перемещение крови и рас крытие шейки матки. То есть клинически подтверждается гемодинамическая теория родовой деятельности [9].
Вместе с тем значительное число авторов отмечают развитие СРД на фоне ЭА - от 4 до 92%, связывая это с развитием гиперто нуса матки при блокаде р2-адренорецепторов, блокадой рефлекса Фергусона в периоде изгнания, с применением водной нагрузки, которая тормозит секрецию антидиуретического гормона, а одно временно и окситоцина. Исходя из этого, М.Ю. Хаустова (2002), J.E.Dickinson et al. (2002) предлагают при ЭА профилактически применять окситоцин, даже в случае исходно физиологической родовой деятельности.
Трехэтапный подход к лечению ДРД. Учитывая слож ный, многофакторный характер патогенеза ДРД, нами предлагает ся комплексный системный подход к лечению, состоящий из трех этапов:
1) сенсибилизатор р^-адренорецепторов милдронат
1
2)Рг-адреномиметик гинипрал
3)ЭА
I
кесарево сечение
Основываясь на полученных нами экспериментальных и клинических данных о наличии свойств сенсибилизатора р2 -ад- ренорецепторов у блокаторов окисления жирных кислот, первый этап лечения включал применение раствора милдроната.
При постановке диагноза «дискоординированная родовая деятельность» производится введение раствора милдроната 10% -
46
10 мл внутривенно болюсно, а также комбинации наркотических анальгетиков (промедол 2% - 2 мл), седативных (реланиум 10,0 мг), спазмолитических препаратов (но-шпа 2 мл) внутримышечно. Если в течение 2 ч не происходит нормализации СДМ (выравнивание амплитуды схваток и интервала между ними, снижение силы, со кращение продолжительности систолы и увеличение диастолы, снижение базального давления), переходят ко второму этапу, ко торый включает внутривенное капельное введение Р-адрено- миметиков (гинипрал 0,01мг в 200 мл 5% раствора глюкозы) в те чение 60 мин., начиная с 8 капель в 1 мин. и доводя максимально до 60. При отсутствии клинического эффекта (нормализация СДМ, наличие структурных изменений шейки матки, открытия маточно го зева) следует третий этап - непрерывная ЭА. При отсутствии эффекта в течение 2 ч с момента полной регионарной блокады производится абдоминальное родоразрешение.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ БУРНОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Многочисленные клинические наблюдения и ретроспек тивный анализ историй родов, осложненных гипердинамической дисфункцией СДМ, показывают, что в 70% случаев бурная родо вая деятельность является следствием ятрогенных вмешательств в первоначально физиологический родовой процесс. К таким вме шательствам, в первую очередь, следует отнести раннее вскрытие плодного пузыря при «зрелой» шейке матки и назначение утеро тонических препаратов. Проведенные нами исследования показа ли, что избежать таких ошибок можно простым способом. Для этого достаточно проведения в родах партографии, о чем подробно указано выше.
В случае развернутой клинической картины гипердинами ческой дисфункции матки основная задача лечебных мероприятий заключается в немедленном расслаблении миометрия. Единствен ным эффективным методом терапии в данной ситуации является проведение острого токолиза. Для этой цели 10 мкг гинипрала рас творяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 30 мин. (0,3 мкг/мин.). Для проведения острого токолиза можно также использовать партусистен и другие р-ад- реномиметики, предназначенные для внутривенного введения.
47
1 ППП
ПГЕ2 - гель (при «незрелой» шейке матки)
Sol. Mildronati 10% - 5,0 в/в болюсно
|
i |
Sol. Glucosae 5% - 200,01 |
|
Sol. Gyniprali 10 мкг |
| J B / B 0,3 мкг/мин. |
Акушерский сон
Физиологическая родовая деятельность
СРД
Амниотомия |
|
|
Sol. Mildronati 10% -5,0 |
|
|
|
|
в/fe болюсно |
|
|
|
|
Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м |
|
|
|
|
Sol. Relanii - 2,0 в/м |
|
|
|
|
Sol. No-spani - 2,0 в/м |
|
нет эффекта 2 ч |
|
|
|
|
Sol. Mildronati 10% - 5,0 |
^ |
в/в болюсно |
нет эффекта 1,5-2 ч |
|
Sol. Glucosae 5% - 400,0 |
U |
|
|
|
Sol. Oxytocini 5 ЕД |
_ J |
в/в капельно |
|
|
(с 8 до максимум 40 кап./мин.) или инфузоматом |
Sol. Glucosae 5% - 200,0 1 |
|||
(с 0,005 ЕД/мин. + 0,001-0,002 ЕД/мин. каждые |
Sol. Gyniprali 10 мкг |
Г |
||
30-40 мин., максимум 0,04 ЕД/мин.) |
в/в капельно (0,015 - 0,3 мкг/мин.) |
|||
нет эффекта 2 ч |
|
|
нет эффекта 1,5-2 ч |
|
Sol. Glucosae 5% - 400,0 |
|
|
|
|
Sol. Oxytocini 2,5 ЕД |
|
|
ЭА |
|
Sol. Ensaprosti 2,5 mg |
|
|
|
|
в/в капельно |
|
|
|
|
(с 8 до максимум 40 кап./мин.) |
|
|
||
нет эффекта 2 ч |
|
|
нет эффекта 1,5-2 ч |
|
|
|
Кесарево сечение |
|
|
Рис. 10. Схема лечения аномалий родовой деятельности
48
При проведении дальнейшей токолитической терапии неце лесообразно добиваться полного прекращения схваток. Скорость введения р-адреномиметиков следует отрегулировать таким обра зом, чтобы длительность, частота и сила схваток максимально соот ветствовали критериям физиологической родовой деятельности.
Любая токолитическая терапия должна проводиться па раллельно с динамическим контролем за функциональным состоя ние плода и параметрами материнской гемодинамики. Это связано с тем, что любые (3-адреномиметики обладают рядом побочных эффектов, при развитии которых в редких случаях нанесенный вред превышает ожидаемую пользу.
При ведении раннего послеродового периода родильницам, которым в родах проводилась токолитическая терапия, с целью профилактики гипотонических кровотечений сразу после изгнания плода внутривенно болюсно вводят 1 мл метилэргометрина с по следующим капельным введением раствора окситоцина и энза проста.
Подводя итог различным методам лечения АРД, отметим, что наибольшие трудности у акушеров возникают при коррекции гипо- и гипертонической дисфункции матки. В связи с этим для удобства использования в клинической практике нами разработан алгоритм лечения ППП, СРД и ДРД, представленный на рис. 10.
СОСТОЯНИЕ ПЛОДА ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Современная концепция ведения родов имеет выраженный перинатальный акцент, то есть направлена не только на обеспече ние безопасного материнства, но и рождение здорового ребенка. Развитие в родах аномалий СДМ относит таких детей к группе вы сокой степени перинатального риска. Координированная СДМ обеспечивает устойчивость плода к родовому стрессу, оптималь ный уровень метаболических процессов в фетоплацентарной сис теме, способствует поддержанию нормального маточно-плацен- тарно-плодового кровотока. По данным И.О. Макарова (1998), да же при физиологической родовой деятельности маточно-плацен- тарный и плодово-плацентарный кровоток изменяется в зависимо сти от фаз сокращения матки: наибольшее его снижение наблюда ется в маточных артериях на «пике» схватки, а в артериях пупови-
49
ны - при нарастании силы сокращения матки. При дискоордини рованной СДМ маточно-плодово-плацентарный кровоток страдает в большей степени, чем при слабой, что связано с более интенсив ным характером схваток при ДРД, преобладанием продолжитель ности систолы схватки над диастолой, неполным расслаблением матки между схватками.
При АРД более чем 50% родов осложняются острой гипок сией плода, а у каждого третьего новорожденного от матери с ДРД наблюдается гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
Сложным является вопрос о влиянии методов коррекции АРД на состояние плода. С одной стороны, данные мероприятия нужны для нормализации СДМ и обеспечения прогресса родов, с другой - необходима оценка фармакологического воздействия на плод.
Так, в литературе широко обсуждается проблема «окситоциновых» детей. Многими исследователями показано, что на фоне родостимуляции окситоцином отмечается снижение маточноплацентарного кровотока, возникают патологические дыхательные движения плода, происходит снижение рН пуповинной крови но ворожденных, угнетение синтеза сурфактанта, повышение частоты родовой травмы плода.
Что касается влияния методов лечения ДРД на состояние пло да и новорожденного, то ряд авторов констатирует благоприятное воздействие ЭА, отмечая повышение двигательной активности плода, снижение дыхательной активности на 20%, повышение оценки новорожденных по шкале Апгар [11]. Вместе с тем, неко торые исследователи полагают, что развивающаяся при ЭА арте риальная гипотензия, длящаяся более 10-15 мин., влечет за собой страдание плода (брадикардия, ацидоз, более низкая оценка по шкале Апгар).
А.А. Жежер (2001) выявил снижение оценки новорожден ных по шкале Апгар при предоставлении лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират и наркотические анальгетики) в пер вом периоде родов при ярко выраженной дискоординированной СДМ, чего не наблюдалось при проведении данных лечебных ме роприятий по поводу патологического прелиминарного периода (ППП), рассматриваемого как I стадия дискоординации СДМ.
В целом, перинатальным аспектам при АРД и возможности коррекции состояния плода до настоящего времени уделяется не достаточно внимания. Преследуя цель улучшения перинатальных
50