4 курс / Акушерство и гинекология / Регуляция_родовой_деятельности_Подтетенев_А_Д_,_Братчикова_Т_В_

В этих условиях нарушается не только основной вид энер­ гетического метаболизма гладкомышечной клетки - аэробное окисление глюкозы, но и жировой, белковый обмен [5]. Накапли­ вающиеся при этом недоокисленные метаболиты (ацил-КоА и ацилкарнитин) блокируют цикл Кребса, работу Са2 + -АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, Na+ /K+ -ATO-a3y сарколеммы, аденозиннуклеотидтранслоказу (АТФ-насос), действуют как силь­ ные детергенты на митохондриальные мембраны (см. рис. 6).

7. Нарушение ^-адренореактивности. Перевозбуждение одного из отделов вегетативной нервной системы рассматривают как ведущий механизм в развитии АРД. При дискоординирован­ ной и бурной родовой деятельности большинство исследователей отмечают сдвиг в сторону симпатикотонии [4], а родовая боль только усиливает продукцию катехоламинов, провоцируя возник­ новение периферического сосудистого спазма, нарушение маточ- но-плацентарно-плодового кровотока, прогрессирование АРД. Гиперкатехоламинемия оказывает такое неблагоприятное воздейст­ вие, вероятно, и потому, что в родах а-адренореактивность доми­ нирует над Р-адренореактивностью.

При СРД не происходит достаточного снижения силы Р-АРИМ, а при дискоординированной и бурной родовой деятель­ ности это снижение чрезмерно.

8.Нарушение межклеточной кооперации миометрия пе­ ред родами может иметь несколько причин: следствие перенесен­ ного воспалительного процесса, дисплазии соединительной ткани.

9.Наследственная предрасположенность к развитию АРД была описана акушерами еще в XIX веке. Отмечалось, что бли­ жайшие родственники по женской линии рожениц, чьи роды при­ нимали затяжное течение, сами страдали данным осложнением родов. Позднее данный феномен также был описан многими аку­ шерами, но генетические детерминанты развития АРД до сих пор не найдены.

Итак, представленные теории демонстрируют чрезвычайно сложный характер патогенеза АРД, в понимании которого к на­ стоящему времени больше «белых пятен», чем доказанных поло­ жений

21

ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Недостаточная изученность патогенетических механизмов развития АРД чрезвычайно затрудняет возможность целенаправ­ ленного прогнозирования, а следовательно, и профилактики этих осложнений родового акта. В настоящее время существует не­ сколько подходов к прогнозированию АРД.

1. Клиншо-анамнестический подход. Выделяемые тради­ ционно факторы риска развития АРД включают практически все гинекологические и экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности, «юный» и «пожилой» возраст первородящей. При­ чем эти факторы риска практически идентичны для всех форм АРД. К тому же, по мнению ряда исследователей, АРД в 70-80% случаев развивается у практически здоровых первородящих [4, 6]. То есть чувствительность и специфичность подхода, основанного на анализе анамнестических и клинических данных, зачастую под­ вергается сомнению. Однако данный подход является наиболее распространенным, так как прост, доступен для использования в лечебном учреждении любого уровня и технической оснащенно­ сти.

По нашим данным, полученным в результате анализа ро­ дов с физиологической, слабой и дискоординированной родовой деятельностью, эффективное прогнозирование АРД возможно

только в момент начала родов или дородового излития около­ плодных вод, так как оно может быть основано на оценке степени «зрелости» шейки матки.

В случае ДРД «зрелость» шейки матки имеет решающее прогностическое значение по сравнению с другими выявленными нами факторами риска (патологический прелиминарный период, крупный плод, анемия, дородовое излитие вод, многоводие), так как шансы развития ДРД при «незрелой» шейке матки в 36 раз выше, чем при «зрелой» и «созревающей».

Для СРД не было выявлено «монопольного» влияния како­ го-либо из факторов риска (подобно степени «зрелости» шейки матки при ДРД): «незрелая» шейка матки, патологический прели­ минарный период, крупный плод, гемоконцентрация, хроническая артериальная гипертензия, ожирение.

22

роды в норме длятся 17-22 ч, а СРД встречается не чаще, чем в 8¬ 10% случаев. По данным Г.Г. Хечинашвили (1974), продолжитель­ ность периода раскрытия у первородящих составляет 15,6±0,8 ч.

Е.Т. Михайленко и М.Я. Чернега (1988) на основании про­ веденных клинических исследований пришли к выводу, что наи­ более оптимальная продолжительность родов у первородящих со­ ставляет 6-12 ч. Роды, продолжающиеся более 18 ч, авторы отно­ сят к затяжным, при этом указывая, что последние приводят к уве­ личению частоты случаев асфиксии плода, перинатальной смерт­ ности, материнского и детского травматизма. Слабость родовой деятельности, по данным этих авторов, встречается в 10-13% слу­ чаев.

Приведенные данные доказывают, что чем меньшая про­ должительность родов принята за норму, тем чаще диагностирует­ ся СРД. На основании данного факта многие зарубежные акушеры считают ошибкой активную тактику ведения пациентки со слабы­ ми схватками при сохраненной шейке матки, так как в данной си­ туации сложно провести грань между началом первого периода родов и схватками-предвестниками [18].

Патологический прелиминарный период. По нашим данным, ППП предшествует СРД в 16,0% случаев, ДРД - в 23,8% и физиологической родовой деятельности - в 5,0% случаев.

Дифференциальная диагностика физиологических предро­ довых подготовительных схваток и ППП представлена в табл. 1.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика физиологических и патологических подготовительных схваток

24

Из табл. 1 видно, что основные клинические проявления

ПППявляются следствием повышенного тонуса миометрия, на фоне которого нарушается нормальная гемодинамика матки, а, следовательно, созревание шейки матки. В конечном итоге дли­ тельные непродуктивные схватки приводят к истощению энерге­ тических резервов миометрия. Это объясняет, почему гипо- и ги­ пертоническая дисфункции матки после ППП развиваются в 3-5 раз чаще, чем физиологическая родовая деятельность.

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений

ПППявляется дородовое излитие вод, которое при «незрелой» шейке матки еще более усугубляет патологический характер со­ кратительной деятельности матки.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения

ППП снижается маточно-плацентарная перфузия газов, что приво­ дит к нарушению функционального состояния плода.

Дискоординация родовой деятельности. Известно, что дискоординированная родовая деятельность более чем в 90% слу-

25

чаев формируется на фоне «незрелой» шейки матки. В латентной фазе первого периода родов сначала нарастает ритм сокращений, затем их сила и в последнюю очередь повышается базисное давле­ ние. Подобная последовательность в работе рожающей матки, скорее всего, заложена филогенетически для обеспечения процесса родов. Так, при физиологических родах для преодоления «шеечно­ го замка» в латентную фазу постепенно увеличивается ритм схва­ ток. В активную фазу, когда появляются первые поступательные движения, направленные на установление головки плода во входе в малый таз, увеличивается сила схваток. И только во втором пе­ риоде родов, когда головка плода проходит узкую часть полости малого таза, повышается базисное внутриматочное давление. При ДРД матка, пытаясь любой ценой преодолеть повышенное сопро­ тивление со стороны «незрелой» шейки, проделывает данные эта­ пы в течение одной латентной фазы. Максимальный результат, который достигается в процессе такой непродуктивной работы миометрия, - это укорочение шейки матки до состояния ригидного жома, пропускающего один поперечный палец. В этот период времени жалобы роженицы на болезненные схватки, как правило, не носят выраженный характер, вследствие чего своевременная диагностика ДРД, как правило, не проводится. Далее наступает истощение энергетических резервов миометрия, на фоне которого ритм маточных сокращений носит извращенный характер: схватки болезненные, продолжительные, «двугорбые» (форма по данным токографии), матка между схватками полностью не расслабляется. Именно в это время ставят правильный диагноз и начинают лече­ ние, однако эффективность терапевтических мероприятий невысо­ ка, так как функциональные резервы миометрия находятся на кри­ тически низком уровне. За счет гиперкатехоламинемии повышает­ ся внутриклеточная концентрация Ca2 + , что приводит к наруше­ нию работы сократительных белков, а на органном уровне разви­ вается гипертонус миометрия. Вследствие гипертонуса нарушает­ ся маточно-плацентарная перфузия газов, возникший дефицит ки­ слорода еще больше усиливает анаэробный гликолиз, усугубляется ацидоз, происходит накопление недоокисленных продуктов окис­ ления жирных кислот (сильных детергентов), в результате чего блокируется работа фермента Са2 + -АТФ-азы, блокируются Ca2 + - каналы, концентрация Ca2 + в цитоплазме продолжает расти, тонус миометрия еще больше увеличивается, формируется порочный замкнутый круг.

26

На основании изложенного выше видно, что основным симптомом развернутой клинической картины ДРД является базальный гипертонус миометрия. Именно за счет увеличения базального гипертонуса нарушается маточно-плацентарный крово­ ток и появляются первые признаки нарушения функционального состояния плода, снижается продуктивность схватки, изменяется порог болевой чувствительности. Данный симптом коренным об­ разом отличает ДРД от любых других видов АРД.

Слабость родовой деятельности. Именно первичная СРД вызывает наибольшие трудности при диагностике и споры при выборе тактики ведения. Ниже остановимся подробнее именно на этой форме гипотонической дисфункции матки. Клиническая кар­ тина первичной СРД характеризуется слабыми, редкими, коротки­ ми и, как следствие, непродуктивными маточными сокращениями на фоне замедления процессов сглаживания и раскрытия шейки матки. Основным морфологическим субстратом в данной ситуа­ ции является низкое содержание сократительных белков в цито­ плазме утеромиоцитов. Если при физиологической родовой дея­ тельности сигнал о начале родов совпадает с процессом активации белкового синтеза, то при СРД эти процессы разобщены. В резуль­ тате сократительная активность матки снижена. Скорость синтеза сократительных белков у человека не изучена, однако у животных она составляет несколько часов (3-6 ч). Для достижения пика сво­ ей функциональной активности первоначально практически инертному утеромиоциту понадобится несколько часов. Эти изме­ нения необходимо учитывать при выборе тактики ведения роже­ ниц с гипотонической дисфункцией матки. В такой ситуации аку­ шерская агрессия, заключающаяся в раннем начале родостимуляции, далеко не всегда дает положительные результаты. Напротив, значительно повышается риск ятрогенной гиперстимуляции, на фоне которой происходит повышение базального тонуса миомет­ рия и снижение обменных и синтетических процессов гладкомы­ шечных клеток миометрия.

Бурная родовая деятельность. Быстрыми считаются ро­ ды, длящиеся 4-6 ч у первородящих и 4-2 ч у повторнородящих, стремительными - менее 4 ч и менее 2 ч соответственно. Однако продолжительность родов при данном виде АРД может соответст­ вовать нормальным показателям, и лишь отдельные фазы первого периода и период изгнания могут быть резко укорочены. При этом быстрое и стремительное течение родов связывают с двумя основ-

27

ными факторами: гиперэргическим характером схватки (иными словами, работа такой схватки по деформации шейки матки и рас­ крытию маточного зева максимальна) и чрезвычайно низким мо­ дулем упругости тканей шейки матки («сверхзрелая» шейка матки) [9, 10].

Клиническая картина бурной родовой деятельности харак­ теризуется следующими особенностями. Латентная фаза часто протекает малосимптомно. В активной фазе схватки обычно носят спастический характер, болезненные, частые. Скорость повыше­ ния внутриматочного давления происходит скачками, что влечет за собой раннее излитие околоплодных вод. Раскрытие маточного зева при бурной родовой деятельности зачастую происходит лишь за счет разрывов шейки матки, возможен даже отрыв циркулярно­ го фрагмента шейки матки. Нередко возникает преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое кровотечение в раннем после­ родовом периоде.

ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Для выявления АРД необходимо следующее:

1) динамическое наблюдение за характером схваток, про­ цессом укорочения, сглаживания шейки матки и раскрытия маточ­ ного зева, продвижением предлежащей части плода;

2) кардиотокография (КТГ): оценка параметров СДМ, оценка состояния плода (шкалы Кребса, Фишера). Неоспоримым преимуществом для диагностики АРД, дифференциальной диагно­ стики между СРД и ДРД обладает внутренняя (внутриматочный датчик вводится в амниотическую полость) токография. Данный метод исследования позволяет проводить объективную оценку базального внутриматочного давления и давления во время схваток, более точно регистрирует интервалы между схватками, систолу и диастолу схватки. При внешней токографии изменение давления на датчик может быть связано с посторонними воздействиями, практически невозможно определить величину истинного базис­ ного давления, применение данного метода затруднено у женщин с ожирением;

28

3) обязательно ведение партограммы, где отражаются: об­ щее состояние роженицы (ЧСС, АД, температура тела, мочеиспус­ кание), динамика раскрытия маточного зева и продвижения пред­ лежащей части плода (данные влагалищных исследований), излитие околоплодных вод, вводимые медикаменты. Иными словами, партограмма является квинтэссенцией истории родов.

СРД:

Регулярный характер схваток, но

Первичная СРД:

•внутриматочное давление (пик схватки)< 25-30 мм рт.ст.

•интервал между схватками > 5 мин.

•продолжительность схватки < 20 сек.

• диастола » систолы

•мало/безболезненные схватки

•укорочение шейки матки, раскрытие маточного зева

<0,35 см/ч (латентная фаза)

•плодный пузырь вялый

•нет напряжения маточного зева во время схватки

29

Вторичная СРД:

Ослабление первоначально физиологических схваток

вактивной фазе родов

•Скорость раскрытия маточного зева менее (<)

Первородящие

Повторнородящие

•Отсутствие поступательного движения предлежащей части плода.

Д Р *

Развивается обычно в латентной/начале активной фазы первого периода родов.

•обычно предшествует дородовое излитие вод при «не­ зрелой» шейке матки

•базисное внутриматочное давление повышено

(> 12 мм рт.ст.)

•схватки болезненные, нерегулярные по продолжительно­ сти, силе и частоте

•систола схватки преобладает над диастолой (то есть на­ рушены ритм и структура схваток)

•отсутствие/замедление укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева

30