4 курс / Акушерство и гинекология / Разумный_риск_—_самая_похвальная_сторона_человеческого_благоразумия

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

оценки факторов риска перинатальной патологии в виде 4-го балльного скрининга («Интранатальные факторы»).

ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ (четвертый скрининг — в родах)

Каждая женщина, вступающая в роды, должна иметь подсчитанную врачом женской консультации сумму баллов факторов пренатального риска, отраженную в обменной карте беременной. На основании этого показателя беременную относят в ту или иную группу перинатального риска. С началом родов сумму баллов пренатального риска можно рассматривать, с одной стороны, как своеобразный «пренатальный фон», с другой — как «start point» для подсчета интранатальных факторов риска.

Таким образом, основными принципами «стратегии риска» при ведении родов являются:

• наличие суммы баллов пренатальных факторов риска;

184

«Интранатальный прирост»

•постоянный пересчет в течение родов суммы баллов интранатального риска;

•постоянный пересчет интранатального прироста суммы баллов перинатального риска.

Так что же такое «интранатальный прирост»? Здесь необходимо отметить важность подсчета суммы баллов интранатальных факторов риска отдельно. Это, конечно, не значит, что врач, ведущий роды, может забыть тщательно подсчитанную антенатально «цифру» пренатального риска. Ни в коем случае! Но и простое механическое суммирование баллов пренатального и интранатального риска имеет смысл до определенных пределов. Еще раз хочется отметить, что сумму баллов пренатального риска следует рассматривать как «фон», а сумму баллов интранатальных факторов как, собственно, интегральную оценку течения процесса — в данном случае родов. Поэтому закономерен вопрос, как соотнести эти два по-своему важных показателя? Для этого и служит такой показатель как ИП. Формула для расчета ИП приведена ниже:

ÈÏ = Сумма баллов интранатальных факторов риска × 100. Сумма баллов пренатальных факторов риска

Из формулы видно, что ИП — это отношение факторов риска, возникших в родах, к уже существующим (пренатальным).

ИП — интегральный показатель течения родов, производная суммы баллов перинатального риска. Этот объективный параметр течения родового акта, как нельзя лучше объединяющий показатели антенатального и интранатального рисков. С практической точки зрения, ИП — это изменение степени риска неблагоприятного исхода, что связано с возникшими осложнениями во время родов.

Пример расчета ИП: на момент начала родов беременная со средней степенью перинатального риска имеет

185

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 4

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ЖЕНЩИН С ВЫСОКИМ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ РИСКОМ

РАСШИРЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

По данным The National Sentinel Section Caesarean Audit, частота кесарева сечения в 2003 г. составила 15,9%. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений.

Поиск оптимальной частоты абдоминального родоразрешения остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современного акушерства. До настоящего времени не получены однозначные данные об оптимальных значениях частоты кесарева сечения, которые не только приводили бы к улучшению перинатальных показателей, но и не повышали операционный риск.

В последние годы следование концепции «перинатального акушерства», занявшей доминирующее положение в родовспомогательных учреждениях, вызвало подъем частоты кесаревых сечений, производимых по относительным показаниям: увеличение числа первородящих старше 30 лет; расширение показаний при тазовом предлежании, увеличение частоты тяжелых форм гес-

187

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Акушерская тактика при родоразрешении женщин...

тоза, недонашивание беременности, ПН, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Поскольку большинство абдоминальных вмешательств проводят именно по сумме относительных показаний, они являются фактором, играющим основную роль в увеличении частоты кесаревых сечений в последнее время. В то же время многие относительные показания к кесаревому сечению дискутабельны. Неясно, сколько относительных показаний необходимо для оперативного родоразрешения. Разные авторы указывают разные цифры — от 2 до 5. По мнению В. Е. Радзинского, резервы снижения перинатальной заболеваемости лежат в изменении подхода к операциям кесарева сечения, производимым по относительным показаниям у контингента беременных, имеющих 25 и более баллов перинатального риска.

По данным Г. М. Савельевой, увеличение частоты кесаревых сечений по отношению к родам повышает материнскую заболеваемость в ближайшие сроки после операции, не всегда устраняет заболевания плода и в большом проценте наблюдений становится основанием для повторной операции.

В настоящее время многие акушеры считают, что родоразрешение путем кесарева сечения предпочтительнее, чем длительные роды со стимуляцией родовой деятельности, поскольку при этом снижаются уровень перинатальной смертности и частота неврологических нарушений у новорожденных. Такая тактика привела к выраженному расширению показаний к кесареву сечению и росту частоты оперативных вмешательств.

По мнению В. И. Краснопольского, Л. С. Логутовой, в настоящее время чрезмерно расширены относительные показания к операции кесарева сечения, в основном за счет отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, возраста первородящих более 30 лет и более, рубца

188

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению

на матке. Действительно, как отмечают А. Н. Стрижаков и соавт., в условиях низкой рождаемости нетрудно обосновать показания к первому кесареву сечению в интересах плода. Однако бесконечное расширение показаний к абдоминальному родоразрешению не улучшает репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста.

По данным МЗСР, в России в 2006 г. при частоте кесарева сечения 18% материнская летальность составила 26,2 женщин на 100 тыс. детей, родившихся живыми. От всех случаев материнских смертей умершие после кесарева сечения составили более 50%.

ВОЗ, основываясь на принципах доказательной медицины, рекомендует придерживаться частоты кесарева сечения в пределах 5–15%. По мнению В. И. Краснопольского и В. Е. Радзинского, повышение частоты абдоминальных родоразрешений выше 15–17% приводит к повышению частоты осложнений оперативного вмешательства, оставляя неизменной частоту перинатальной смертности. Г. М. Савельева и соавт. считают, что оптимальная частота кесарева сечения в неспециализированных акушерских стационарах — 16–18%.

Однако не вызывает сомнений, что снижение перинатальной смертности нельзя объяснить только увеличением количества абдоминальных родоразрешений, поскольку данный показатель зависит от многих факторов. По мнению Г. М. Савельевой, снижение перинатальной смертности происходит при частоте кесарева сечения 13–14% от числа всех родов в популяции. Дальнейшее же повышение частоты абдоминального родоразрешения не приводит к значительным изменениям показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

По данным В. Е. Радзинского, 25% производимых абдоминальных родоразрешений проводится необоснованно, однако 15% действительно необходимых кесаревых сечений не делается. Следовательно, получаемые

189

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Акушерская тактика при родоразрешении женщин...

простым вычитанием 10% кесаревых сечений являются резервом для оптимизации их частоты.

В настоящее время существует множество относительных показаний к абдоминальному родоразрешению, и еще большее число их комбинаций, что создает почву для дискуссий. Поэтому до сих пор нет единых взглядов на показания к ее проведению. Это подтверждается размахом частоты абдоминального родоразрешения в различных странах.

Например, к середине прошлого десятилетия частота кесарева сечения в США стабилизировалась на уровне 22%, в Шотландии — 16%, в Англии — 14%, при этом уровень перинатальной смертности снизился в 1,5–2 раза, составив в среднем 8–9‰. Частота кесарева сечения в Испании — 21%, в Мексике — 22%, на Кубе — 34%, в Бразилии — 35%. В частных клиниках этот показатель выше. В Российской Федерации средний уровень операции кесарева сечения составляет 19‰, при частоте перинатальной смертности 9‰.

Преобладание антенатальной смертности в структуре перинатальных потерь свидетельствует об отработанных оптимальных методах родоразрешения беременных, входящих в группу высокого риска. Наиболее частые причины перинатальной смертности — асфиксия, дыхательные расстройства, в особенности при досрочном родоразрешении, наследственная патология и гемолитическая болезнь новорожденных. Новорожденные, погибшие от гемолитической болезни, рождаются от матерей, которым после завершения предыдущих беременностей не был введен анти-резус-гаммаглобулин.

Проведенный нами анализ перинатальной заболеваемости и возможности ее снижения путем коррекции показаний к операции кесарева сечения на основе 2989 историй родов показал имеющиеся резервы в снижении данного показателя. Конечно, снизить показатель

190

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению

перинатальной смертности до нуля, к сожалению, не представляется возможным. В связи с развитием концепции «перинатального акушерства» в последние годы

вструктуре показаний к кесареву сечению превалируют относительные: отягощенный акушерско-гинекологиче- ский анамнез, тазовое предлежание плода, крупный плод и т. д. Снижения частоты кесарева сечения при данных состояниях не ожидается, поэтому необходимо искать причины, управляющие частотой перинатальной заболеваемости у контингента высокого риска.

Преобладание кесаревых сечений, производимых

вэкстренном порядке, над плановыми свидетельствует о недостаточном уровне, а соответственно и об имеющихся резервах диагностики состояния как матери, так и плода. Для контроля за состоянием плода в настоящее время применяется УЗИ и КТГ-мониторинг, с целью своевременного определения нарушений состояния плода и своевременного решения вопроса об экстренном родоразрешении. Несмотря на длительное применение КТГ-мониторинга в акушерской практике, единого мнения о целесообразности его использования не существует. По некоторым данным, КТГ-мониторинг во время родов из-за гипердиагностики приводит к увеличению частоты кесаревых сечений, не снижая показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Большинство же акушеров считают, что КТГ-мониторинг состояния плода дает объективную информацию.

Наиболее частое показание к экстренному кесаревому сечению в родах — аномалии родовой деятельности. По данным ряда авторов, это актуальнейшая проблема современного акушерства, поскольку при ее развитии часто возникают нарушения состояния плода. Динамика родов должна отображаться на партограммах в каждом случае — только это позволяет установить отклонения родовой деятельности от нормальной, вовремя поста-

191

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Акушерская тактика при родоразрешении женщин...

вить диагноз и своевременно начать лечение. По данным Г. М. Савельевой, при возникновении аномалий родовой деятельности и признаков нарушений состояния плода целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. Наши данные подтверждают справедливость этого мнения: перинатальная заболеваемость при наличии данного осложнения в родах достоверно (p < 0,05) выше, особенно это выражено в группе высокого перинатального риска.

Самым эффективным для предотвращения этого осложнения остается выбор адекватного и оптимального метода обезболивания родов — регионарной анестезии. В связи с внедрением нового поколения анестетиков, использованием современного инструментария большинство анестезиологов отдают ей предпочтение. Этот вид обезболивания имеет терапевтическую направленность в плане лечения гестоза и аномалий родовой деятельности. Обезболивание родов при нефропатии желательно проводить при помощи регионарной анестезии. По мнению ряда авторов, необходимы адекватная профилактика, доклиническое выявление признаков этой патологии, своевременное и стандартизированное лечение, оптимальные сроки и методы родоразрешения. Внедренный в практику алгоритм ведения беременных с нефропатией позволил снизить частоту абдоминальных родоразрешений и показатель перинатальной смертности при данном виде патологии. Такой результат представляется удовлетворительным, поскольку, по мнению В. Н. Серова, наиболее частой причиной материнской смертности от эклампсии в РФ остается несоблюдение установленной тактики лечения и сроков родоразрешения. Соблюдение данных критериев позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность, соответственно перинатальная заболеваемость и смертность в данной группе при этом лишь незначительно превышает аналогичные показате-

192

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению

ли у контрольной группы женщин. Среди относительных показаний к операции кесарева сечения, производимой, как правило, в плановом порядке, превалирует тазовое предлежание плода. Предпочтение абдоминального родоразрешения с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности при тазовом предлежании показано в многочисленных работах Е. А. Чернухи, Г. М. Савельевой, М. А. Курцера. Наши данные подтвержают это мнение: перинатальная заболеваемость при кесаревом сечении ниже таковой при родах через естественные родовые пути и практически не зависит от количества баллов перинатального риска. Однако при низких баллах перинатального риска (менее 10) эти различия нивелированы, поэтому тазовое предлежание нельзя считать абсолютным показанием к абдоминальному родоразрешению — только степень перинатального риска в сочетании с динамической оценкой сократительной деятельности матки должны определять решение вопроса о способе родоразрешения.

При перенашивании беременности, по данным А. Н. Стрижакова, Е. А. Чернухи, наблюдается высокая частота перинатальной заболеваемости у детей. По мнению P. Crowley, перинатальная смертность начинает увеличиваться с 294-го дня беременности. Увеличение частоты перинатальной смертности обусловлено, по мнению В. Н. Серова, В. А. Таболина, N. Aries, развитием хронической гипоксии плода. Поэтому ведущая роль в снижении частоты перинатальной заболеваемости при перенашивании беременности принадлежит ранней диагностике этих нарушений.

Наиболее спорное показание к абдоминальному родоразрешению — рубец на матке. В настоящее время во всех клиниках ведется поиск возможности ведения родов при рубце на матке через естественные родовые пути. Необходимо проанализировать причину первого кесарева сечения, состояние рубца, предполагаемую массу плода,

193

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/