4 курс / Акушерство и гинекология / Разумный_риск_—_самая_похвальная_сторона_человеческого_благоразумия

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

кратительную активность миометрия. β-ХГЧ — наиболее активный модулятор иммунных реакций.

Из синцитиотрофобласта β-ХГЧ транспортируется в кровь плода и матери. В крови плода его уровень в 10–20 раз ниже, чем в крови беременной, где ХГЧ обнаруживают сразу после имплантации плодного яйца.

Результаты измерения содержания β-ХГЧ могут быть использованы для лабораторного наблюдения за беременными групп высокого риска.

Несвоевременное появление пика β-ХГЧ указывает на нарушение формирования трофобласта, возникновение первичной ПН. Снижение уровня этого гормона на 40% и более по сравнению с физиологическим значением может свидетельствовать о недостаточной продукции гормона в ткани хориона, наличии субкомпенсированной ПН. Дальнейшее снижение уровня β-ХГЧ указывает на развитие процессов декомпенсации в ФПК.

PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-A) — гликопротеид с большой молекулярной массой (740кДа); он выявляется в плазме крови матери, начиная с 5-й недели до конца беременности. Кроме того, этот белок обнаружен в меньших концентрациях в плазме крови небеременных женщин, фолликулярной жидкости, цервикальной слизи и семенной жидкости. Специальными иммуноморфологическими методами PAPP-A выявлен в гранулах апикальной зоны синцитиотрофобласта ворсин плаценты. Другая локализация синтеза PAPP-A была определена иммуногистохимически в интерстициальных клетках Лейдига яичек и придатков у плодов и взрослых мужчин. Выявление уровня PAPP-A используется для скрининга ряда врожденных и наследственных заболеваний, однако его роль в развитии плода и течении беременности остается недостаточно изученной.

Для оценки степени риска аномального развития плода был разработан метод ELI-P (ELISA — detected

154

Новые факторы риска

Probability of Pathology in Pregnancy), с помощью которого определяют сывороточное содержание естественных регуляторных аутоантител, взаимодействующих с белками ОБМ, S100, ACBP14/18 и MP65. Поддержание их физиологических концентраций — одно из условий нормального эмбриогенеза. Убедительно доказано, что репродуктивная функция женщины, ее способность к вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка во многом зависят от состояния системы естественных эмбриотропных аутоантител.

Сочетание инфекционного агента и аутоиммунной патологии оказывает существенное влияние на сам плод, экстраэмбриональные структуры, сосудистое русло матери. Проведенные исследования позволили выявить взаимосвязь между этими системами и клиническим состоянием функциональной системы мать–плацента– плод, а также морфологическими изменениями фетоплацентарной системы.

Немногочисленные публикации, посвященные прогнозированию аномалий развития плода с помощью биотехнологического метода ELI-P-TEST, содержат информацию о том, что система естественных регуляторных аутоантител весьма лабильна и быстро реагирует на самые разные влияния среды.

Исследования Н. Т. Хахва показали эффективность ELI-P-ТEST в прогнозировании развития гестоза, частота которого возрастает в группах с гиперреактивными показателями. Если у здоровых женщин (нормореактивность) гестоз не развивается, то у беременных с повышенными с ранних сроков беременности цифрами сывороточной иммунореактивности гестоз развивается в 100% наблюдений.

ELI-P-ТEST может использоваться и для прогнозирования возможного развития аномалий сократительной деятельности матки. Н. Г. Снигиревой и соавт. у 90%

155

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

женщин с различными аномалиями сократительной деятельности матки установлено наличие изменений в иммунной системе. В таких случаях анализ состояния естественных эмбриотропных аутоантител служит важным прогностическим тестом. По данным В. И. Кулакова, нарушение функции регуляторных аутоантител, особенно при наличии АФС, осложняет течение беременности, послеродового периода и увеличивает риск антенатальных и перинатальных потерь.

Термин «антифосфолипидный синдром» был введен в 1987 г. Патогенетической основой АФС становится развитие хронического ДВС-синдрома.

Еще в начале 1960-х гг. в процессе клинических наблюдений за больными, в сыворотке которых обнаруживали волчаночный антиген (ВА), обратили внимание на парадоксальный факт — присутствие ВА ассоциируется не с кровоточивостью, как это можно было ожидать

сучетом способности антител in vitro удлинять время свертывания крови, а с развитием тромботических осложнений.

Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна. В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, однако нередко встречается у детей и новорожденных.

Данные последних лет подтверждают роль АФС в патогенезе разнообразных заболеваний человека, среди которых ведущее место принадлежит тромбозам.

По обобщенным данным мировой литературы, на каждые 1000 родов приходится 2–5 случаев тромботических осложнений. До 50% венозных тромбозов возникают у женщин до 40 лет, и, как правило, все они связаны

сбеременностью.

Диагноз АФС правомочен при наличии по крайней мере одного (любого) клинического и одного (любого) лабораторного признака, причем желательно повторное

156

Новые факторы риска

выявление антител через 2–3 месяца для исключения случайного титра. Положительный тест на волчаночный антикоагулянт даже однократно, особенно на фоне беременности, — достоверный признак АФС.

К настоящему времени круг патологических состояний, обусловленных циркуляцией антифосфолипидов, значительно расширен. К ним относятся осложнения при приеме оральных контрацептивов, рецидивирующие тромбозы при беременности и в анамнезе, досрочное завершение беременности, ПН и ЗРП, ПОНРП, HELLPсиндром, гестационная гипертензия, тромбоцитопения, инсулинзависимый сахарный диабет, гестозы с ранним началом и тяжелым течением.

Развитие осложнений беременности у пациенток с антителами к фосфолипидам может быть обусловлено децидуальной и плацентарной васкулопатией, в результате чего возникают инфаркты. Наряду с мнением о том, что при отсутствии клинических проявлений лечение не является необходимым, имеются и сторонники антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. А. Д. Макацария рекомендует следующие критерии для назначения антикоагулянтной терапии:

•наличие волчаночного антикоагулянта;

•высокий титр антифосфолипидных антител > 1:40;

•сопутствующие заболевания и другие формы проявления АФС (привычное невынашивание, гестоз, ЗРП, неудачные попытки ЭКО и искусственного осеменения;

•наличие генетических форм тромбофилии.

По данным Н. В. Кузьминой, в шкалу необходимо добавить факторы риска, свидетельствующие о патологии гемостаза: наличие волчаночного антикоагулянта — 4 балла риска, повышение фибриногена от 4,00 до 4,40 — 1 балл риска, повышение фибриногена от 4,41 и выше — 2 балла риска, уровень D-димеров от

157

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

0,49мкг/мл и выше — 4 балла риска, антифосфолипидные антитела: IgG от 9,99 и выше — 2 балла риска, IgM от 9,99 и выше — 3 балла риска.

Среди факторов, приводящих к перинатальной патологии и антенатальной гибели плода, возросла роль эндокринной патологии, в том числе гиперандрогении различного генеза. Одна из особенностей клинического проявления гиперандрогении — наличие так называемых «стертых форм». Такая неклассическая ее форма присутствует почти у 1% общей популяции. Клинические проявления в этом случае отсутствуют или крайне незначительны. Однако известно, что беременность и роды могут проявить скрытую дисфункцию органов и систем. В этих условиях имеющаяся ферментативная неполноценность способна проявиться и повлечь за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным различных авторов.

Оценка состояния плода

По данным В. Е. Радзинского и соавт., нарушение плацентарного кровотока на поздних сроках сопровождает большинство патологических процессов, происходящих во время беременности. Однако гемодинамические изменения, происходящие в плаценте и нарушающие нормальное развитие плода, берут свое начало в ранних периодах гестации, усугубляясь при различных экстрагенитальных заболеваниях и осложнениях беременности. В этой связи ценным дополнением к уже ставшим рутинным методам исследования стала ультразвуковая допплерометрия. Наиболее оптимальными для допплеровского исследования характера кровотока в МА, РА и СА можно считать 7–8 недель гестации, соответствующих «пику» первой волны инвазии цитотрофобла-

158

Новые факторы риска

ста, поскольку действие повреждающего агента именно на этих сроках может нарушить процесс формирования полноценного плацентарного ложа и плаценты, способствуя возникновению в дальнейшем плацентарной недостаточности.

Интересны сведения Б. С. Демидова о возможности антенатальной неинвазивной диагностики плацентарной недостаточности и ее фаз на основании допплерометрического исследования плацентарного кровотока, а также данные В. В. Шальнева и Г. М. Савельевой, продемонстрировавших возможность допплерометрической диагностики ранней плацентарной недостаточности.

Исследования Т. А. Духиной выявили основные закономерности становления маточно-плацентарного кровотока функциональной системы мать–плацента– плод, динамику их изменений на ранних сроках гестации при нормальном и отягощенном течении беременности, что позволяет использовать ультразвуковую допплерометрию как дополнительный метод диагностики у пациенток, относящихся к группе повышенного риска возникновения различных осложнений беременности.

Вместе с тем в литературе имеются указания на низкую чувствительность и отсутствие прогностической ценности данного метода в отношении гипоксии плода и нецелесообразности использования ультразвуковой допплерометрии для скрининга патологии более поздних сроков беременности.

Важную информацию о состоянии плода позволяет получить кардиотокография (КТГ), являющаяся наиболее распространенным методом контроля за состоянием плода во время беременности и в родах.

По данным E. Salamalekis, широкое использование КТГ во время беременности и в родах позволило за

159

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

15-летний период (с 1981 по 1995 г.) снизить перинатальную смертность с 15,2 до 3,7‰, т. е. в 4,1 раза. Была установлена четкая корреляция между антенатальной КТГ, патологическими изменениями рН крови плода

исостоянием новорожденного.

ВГермании в 86,4% случаев проводится антенатальная кардиотокография плода, что способствует раннему выявлению и лечению патологических состояний плода. Доказано, что эффективность данного метода составляет от 60 до 95% в зависимости от срока беременности.

Для повышения точности оценки состояния плода рядом авторов первоначально была предложена методика балльной оценки, а затем и математической расшифровки кардиотокограмм. Чаще других использовали классификации, предложенные Hammacher и Fisher

исоавт.

По данным Н. В. Кузьминой, различная оценка данных КТГ по шкале W. M. Fisher имеет различную степень перинатального риска:

•> 7 баллов — 4 балла перинатального риска;

•< 7 > 6 баллов — 8 баллов перинатального риска;

•< 6 > 5 баллов — 12 баллов перинатального риска;

•< 5 > 4 баллов — 16 баллов перинатального риска;

•< 4 баллов — 20 баллов перинатального риска.

Разработанные компьютерные системы интенсивного наблюдения плода повысили эффективность КТГ.

Ценным и перспективным является нестрессовый тест, хотя было отмечено, что тесты могут давать неправильные результаты.

Результаты исследований С. Э. Сорокиной показали, что регистрация ритма со сниженной вариабельностью, а также децелераций, особенно поздних, становится фактором риска асфиксии плода в родах и гибели его в пери-

160

Новые факторы риска

натальный период. Одной из причин появления патологических маркеров при КТГ во время родов может быть нарушение функции плаценты. В то же время в 21% случаев гибели плода в перинатальный период изменения при КТГ не регистрируются, что свидетельствует о необходимости комплексной оценки состояния плода.

Проведенные исследования доказали, что комбинированное использование эхографии и кардиотокографии — ценный метод определения состояния плода.

Вспомогательные репродуктивные технологии

В литературе имеются многочисленные и противоречивые сведения об особенностях течения и исхода беременности у женщин с бесплодием в анамнезе. Это объясняется не только многообразием причин бесплодия и способов его лечения, но и неоднородностью групп контроля. По данным отчета ВОЗ по методам вспомогательной репродукции только 14,9% циклов ЭКО завершились рождением живых детей.

По данным О. Н. Аржановой, пациентки, у которых беременность наступила в результате ЭКО, составляют особую группу, отличающуюся не только от беременных с нормальной репродуктивной функцией, но и от беременных с длительным бесплодием в анамнезе. Пациентки программы ЭКО по совокупности факторов, связанных с этиологией и патогенезом бесплодия, характером и длительностью предшествовавшего лечения, возрастом, соматическим здоровьем, особенностями психоэмоционального статуса, проведенной индукцией суперовуляции и высокой частотой многоплодия должны быть отнесены к группе высокого риска по невынашиванию беременности, осложненного течения беременности и родов. Относительно ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm

161

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

Injection — инъекция сперматозоида в цитоплазму), то по данным A. M. Belker, метод лишь в 29% случаев привел к рождению детей.

Вспомогательные репродуктивные технологии оцениваются: ЭКО в 1 балл перинатального риска, ICSI — в 2 балла риска.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность составляет от 0,5 до 2,0% всех родов и заканчивается рождением, как правило, двойни (twins), реже — тройни (triplets). Тройни составляют около 1% от всех многоплодных родов. Согласно формуле Хеллина (Hellin’s rule), в среднем, в популяции роды двойней встречаются с частотой 1:80 родов, тройней — 1:802 (6400), четверней — 1:803 (512 000)

ит. д. Однояйцевые двойни встречаются в среднем с частотой 0,2–0,4% во всем мире. Среди многоплодных беременностей частота однояйцевых и многояйцевых двоен составляет 30 и 70% соответственно. В отличие от многояйцевой двойни частота однояйцевой двойни довольно постоянна и не зависит от паритета, возраста матери

идругих факторов.

За последние десятилетия в экономически развитых странах отмечено увеличение числа случаев многоплодной беременности тремя и более плодами. Причины этого — широкое распространение с середины 1980-х гг. вспомогательных репродуктивных технологий [assisted reproductive technology (ART)], таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [in vitro fertilization (IVF)] и подсадка эмбриона (ПЭ) (embryo transfer), использование в гинекологической практике стимуляторов овуляции. Частота многоплодной беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий возрастает в 10 раз (табл. 10).

162

Новые факторы риска

Частота монозиготных двоен одинакова в различных этнических группах и не зависит от возраста и паритета матери, но в 2–3 раза выше при использовании методов ЭКО. Объяснение этому факту находят в возможном повреждении архитектоники zona pellucida при проведении ЭКО. Патогенез возникновения монозиготной двойни до конца не ясен, однако не исключена роль повышенного уровня ФСГ в материнской крови. Отмечена и связь роста монозиготных двоен с использованием оральных контрацептивов.

Рост частоты дизиготных двоен в основном связывают с широким использованием вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением материнского возраста.

Многоплодная беременность по шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой оценивается в 3 балла риска. Однако женщины с многоплодной беременностью сравнительно редко имеют низкую степень риска. При многоплодной беременности к организму женщины предъяв-

163

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/