4 курс / Акушерство и гинекология / Разумный_риск_—_самая_похвальная_сторона_человеческого_благоразумия

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

В раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции, прежде всего при анэмбрионии одного из плодных яиц. В большинстве наблюдений яйцо без эмбриона подвергается постепенной резорбции по мере прогрессирования беременности. Другой причиной несоответствия между количеством плодных яиц в начале беременности и числом многоплодных родов становится гибель одного из эмбрионов в ранние сроки, которая выявляется в 7–10% случаев и известна как феномен «исчезнувший близнец» (vanisning twin). Резорбция эмбриона происходит большей частью в течение первых 7 недель беременности.

Гибель одного из плодов возникает в любом сроке гестации, результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечается в 20% наблюдений с имплантацией более 1 эмбриона, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% — при одноплодной).

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов. У 90% беременных с двойней при внутриутробной гибели одного из плодов (при сроке гестации около 26 недель) происходит прерывание беременности в течение 3 недель после установления диагноза и, таким образом, недоношенность становится основной причиной неблагоприятного перинатального исхода для второго плода. ДВС-синдром у матери как следствие всасывания тканей мертвого плода наблюдается редко и может развиться при пролонгировании беременности более чем на 5 недель.

Риск последующей гибели или повреждения головного мозга второго плода при внутриутробной гибели одного из двойни во II или III триместрах беременности

174

Новые факторы риска

при бихориальном типе плацентации составляет 5–10%, в то время как при монохориальности этот показатель достигает 25%. Такой высокий процент неблагоприятного перинатального исхода автор объясняет тем, что при монохориальных двойнях, помимо недоношенности, огромный риск для живого плода представляют эпизоды выраженной гипотензии как следствия перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из двойни во второй половине беременности при монохориальном типе плацентации характерна более высокая частота неблагоприятных перинатальных исходов: мертворождение — 9,1%; неонатальная смертность — 3,0% и частота повреждения головного мозга — 15% при общем проценте неблагоприятных исходов беременности 27,2% (против 1,3; 5,2; 5,2 и 7,8% соответственно при бихориальной двойне). Церебральный паралич с перивентрикулярной лейкомаляцией — доказанное и характерное осложнение монохориальной беременности и обычно становится следствием сосудистых нарушений у плодов (гипо-, гиперволемия).

При гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальна выжидательная тактика (при необходимости с использованием гепарина при пролонгировании беременности) с родоразрешением через естественные родовые пути. При монохориальной плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода — это кесарево сечение, произведенное немедленно после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждение головного мозга.

При выявлении врожденных пороков развития одного плода из двойни принципиальное значение имеет пренатальное определение зиготности, поскольку при однояйцевой двойне очень высока вероятность поражения

175

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

обоих плодов, а при дизиготной второй плод может быть здоровым. Частота структурных аномалий развития плода при двуяйцевой двойне такая же, как при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной — в 2–3 раза выше.

Мнения по поводу родоразрешения женщин с двойней при головном предлежании первого и тазовом предлежании второго плода противоречивы. Возможные альтернативы включают абдоминальное родоразрешение обоих плодов, роды через естественные родовые пути с извлечением за тазовый конец второго из двойни или наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем ультразвукового исследования. Эффективность наружного поворота плода во время родов достигает 73%.

Принимая во внимание, что родоразрешение через естественные родовые пути второго плода в тазовом предлежании массой менее 1500 г (с учетом возможных ошибок это соответствует при ультразвуковом исследовании 1800 г) сопровождается повышением неонатальной смертности и частоты внутрижелудочковых кровоизлияний, при неэффективности наружного поворота на головку целесообразным считается проведение кесарева сечения. У детей с массой более 1500 г (второй плод) достоверной разницы в перинатальном исходе в зависимости от метода родоразрешения не отмечается. При наличии опытного врача и предполагаемой массе второго плода более 1800 г (но меньше массы первого плода) допустимо извлечение за тазовый конец. Эта точка зрения имеет равное количество сторонников и противников: при извлечении за тазовый конец практически всегда происходит травматизация ребенка.

При многоплодной беременности особенно важно знать гестационный возраст плодов, который наиболее точно устанавливается при ультразвуковом исследовании

176

Новые факторы риска

вранние сроки беременности. При определении срока родоразрешения при двойне следует учитывать, что беременность при двойне считается переношенной с 39-й недели гестации.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет и четкое определение типа плацентации, поскольку при монохориальной двойне, наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной гемотрансфузии, существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель).

Наибольший риск в отношении перинатальной смертности представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдается перекрут пуповины. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считается кесарево сечение в 33–34 недели беременности после документированной зрелости легких у плодов.

Исследования последних лет свидетельствуют, что осложнения родового акта у женщин с многоплодной беременностью возникают гораздо чаще, чем при одноплодной. Установлено, что несвоевременное излитие околоплодных вод и нарушение сократительной деятельности матки встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью. Значительная площадь плаценты (плацент) способствует преждевременной ее отслойке, которая происходит в 2,4% случаев.

По данным D. R. Lemery и соавт., острая гипоксия первого плода происходит у 5,7% рожениц, а второго —

в5,2% случаев. Частота гипотонических кровотечений

177

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

в 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде составляет 3–5%. Обращает на себя внимание значительная частота травмы мягких родовых путей у родильниц после многоплодных родов, которая достигает 40%.

С начала 80-х гг. отмечено явное увеличение частоты абдоминального родоразрешения при многоплодной беременности; кесарево сечение при двойне производится в 40–50% случаев. Неподготовленность родовых путей после 38 недель гестации и страдание плодов, тазовое предлежание обоих плодов у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, поперечное положение первого плода, по мнению отдельных авторов, являются показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение при многоплодной беременности высокого порядка за последние 10 лет производят в 68% случаев.

Неблагоприятный исход родов для матери и плода при многоплодии обусловлен не только невынашиванием беременности (незрелость плода), ее осложненным течением, но и недостаточно дифференцированным подходом к родоразрешению.

Некоторые авторы предлагают при многоплодной беременности после 32 недель и при тройне после 34 недель гестации в связи с риском развития антенатальной гибели плода, обусловленной нарастающей плацентарной недостаточностью, расширить показания к кесареву сечению. J. Pijnenborg и S. G. Oei подчеркивают, что установка на плановые абдоминальные роды не всегда лучше в сравнении с плановыми вагинальными родами. K. Ciach и соавт. считают идеалом родоразрешения многоплодной беременности кесарево сечение или программированные роды.

В последние десятилетия наблюдается определенное увеличение частоты кесарева сечения для извлечения второго близнеца после рождения первого плода вагинальным путем. J. Pijnenborg и S. G. Oei высказывают

178

Новые факторы риска

мнение, что это небесспорный метод, однако оправданный в чрезвычайных ситуациях, когда это единственный путь к щадящему окончанию родов.

В отношении метода родоразрешения пациенток с многоплодной беременностью тремя и более плодами точка зрения большинства акушеров сходится к плановому кесареву сечению в 34 недели.

Биологическая зрелость родовых путей

Необходимость подготовки «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейки матки не вызывает сомнений, поскольку в противном случае высок риск развития в родах аномалий родовой деятельности, повышения перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности (рис. 7).

179

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

Поэтому многие исследователи рассматривают степень «зрелости» шейки матки как важнейший критерий успешности предстоящих родов.

Оценка шейки матки по шкале Bishop — более информативный и чувствительный показатель готовности организма беременной к индукции родов, чем УЗИ длины шейки матки, определение концентрации фетального фибронектина. Шкала Bishop широко используется во всем мире для оценки «зрелости» шейки матки и отличается простотой, удобством в практическом применении, высоким «уровнем согласия» при оценке состояния шейки матки разными акушерами.

Кроме того, шкала Bishop учитывает такой важный признак, как расположение предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза. Важность учета данного признака подчеркивает исследование K. S. Shin, K. L. Brubaker, L. M. Ackerson: индукция или спонтанное начало родовой деятельности у первородящих в сроке 41 неделя гестации при головке плода, подвижной над входом в малый таз, повышает риск кесарева сечения

в12,4 раза по сравнению с первородящими, у которых головка плода прижата ко входу в малый таз.

По данным Н. В. Кузьминой оценивают незрелость родовых путей после полных 40 недель беременности

в4 балла перинатального риска.

НОВЫЕ ГРАНИЦЫ ВЫСОКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

Понятие «высокого перинатального риска» относительно. По шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой и согласно приказу МЗ СССР № 430, к этой группе необходимо отнести всех женщин, имеющих 10 и более баллов перинатального риска. За последние 20 лет частота

180

Новые границы высокого перинатального риска

экстрагенитальной патологии, анемии у беременных возрастает каждый год, фактически в арифметической прогрессии, то же можно отметить и в отношении гестоза, хронической гипоксии плода. Поэтому в настоящее время в определение «высокий риск» при данных критериях можно отнести 70–80% всех беременных с вытекающими из этого последствиями: дородовой госпитализацией, расширением показаний к абдоминальному родоразрешению и т. д.

Но нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что за этот же период произошли существенные положительные сдвиги в акушерской сфере: появились новые средства диагностики и лечения, в неонаталогии — новые возможности выхаживания недоношенных и незрелых детей. Было проведено исследование 2989 историй родов с целью выявления зависимости перинатальных исходов от количества баллов перинатального риска, и сопоставили данные при родах через естественные родовые пути и при абдоминальном родоразрешении. В нашем исследовании перинатальная заболеваемость детей, рожденных матерями, имевшими от 10 до 15 баллов перинатального риска, не отличалась от таковой у имевших менее 10 баллов. Поэтому в настоящее время критерии «высокого перинатального риска» следует перенести в сторону увеличения баллов. По нашим данным, в большинстве исследований, можно выделить следующие интервалы в изменении частоты перинатальной заболеваемости: умеренное возрастание от 15 до 24 баллов и резкое возрастание от 25 баллов. Исходя из полученных данных, термин «высокий перинатальный риск» предложено отнести к беременным, имеющим 25 и более баллов перинатального риска. При таком количестве баллов перинатального риска имеет смысл расширение показаний к запланированному абдоминальному родоразрешению, поскольку частота перинатальной заболеваемости при запланиро-

181

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 3. Эволюция прогнозирования перинатального риска

ванном кесаревом сечении ниже таковой при родах через естественные родовые пути или экстренном абдоминальном разрешении.

Наше исследование проводилось в одном из крупнейших родовспомогательных учреждений г. Москвы, поэтому полученные результаты тоже нуждаются в дополнениях. Все женщины на протяжении беременности находились под наблюдением врачей женских консультаций, на момент наступления родов или находились

встационаре, или же доставлялись в стационар в течение короткого промежутка времени, родоразрешались в условиях хорошо оснащенного акушерского стационара, с круглосуточным функционированием всех акушерских и вспомогательных служб, что не могло не отразиться на перинатальных исходах родов, даже при большой степени риска. Полученные нами границы «высокого риска» могут быть рекомендованы для крупных акушерских стационаров, находящихся в мегаполисах.

Границы «высокого риска» могут корректироваться

взависимости от существующих условий в регионе, удаленности от акушерских стационаров, их оснащенности. Главная цель — выявление беременных, нуждающихся

вусиленном акушерском наблюдении и своевременное их направление в соответствующие лечебные учреждения.

«ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПРИРОСТ»

«Интранатальный прирост» (ИП) — термин, за кото- рымстоитсовременноенаучно-практическоевоплощение родовспоможения. Тщательный подсчет суммы баллов пренатального риска и определение беременной в группу потенциального риска возникновения какого-либо осложнения беременности и родов, как оказалось, — это в прямом смысле полдела, потому, что исход беременности наполовину зависит от особенностей течения родов.

182

«Интранатальный прирост»

Особо следует отметить, что структура распределения женщин по степеням риска в процессе родов меняется коренным образом. Это и обусловливает важность интранатального пересчета баллов риска при появлении осложнений течения родов (рис. 8).

Рис. 8. Распределение женщин по группам перинатального риска во время беременности и в родах (%)

Проведенное исследование показало, что сумма баллов риска, накопленная за несколько часов родов, может в несколько раз превышать сумму баллов, накопленную за месяцы беременности (Радзинский В. Е., Костин И. Н., Мамедова М. А., 2007). Поэтому постоянный пересчет суммы баллов факторов риска как антенатально, так и интранатально является неотъемлемой частью «стратегии риска» в акушерстве. Несомненно, что в полной мере реализация «стратегии риска» может быть обеспечена соблюдением преемственности на всех этапах оказания акушерской помощи.

На изменение суммы баллов перинатального риска интранатально влияет множество факторов (осложнений течения родов). Основные из них интегрированы в шкалу

183

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/