4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_кровотечениями_в_родах_и_послерод
.pdf
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Следующие факторы также ассоциируются со значительным (хотя и B меньшим) риском развития послеродового кровотечения. Эти факторы также должны быть приняты во внимание при обсуждении и выборе
места родоразрешения.
|
Оцениваемое отношение шансов по |
Фактор риска |
развитию послеродового |
|
кровотечения. |
• Первородящая |
3 |
• Послеродовое кровотечение в анамнезе |
3 |
• Азиатская этническая принадлежность. |
2 |
• Ожирение |
2 |
Факторы риска, возникающие во время родов
|
Следующие факторы риска, возникающие во время родов, |
||||
|
ассоциируются |
с |
повышенным риском развития |
послеродового |
|
B |
|||||
кровотечения. |
Их |
наличие требует осуществления |
тщательного |
||
|
|||||
наблюдения за пациенткой со стороны персонала
Фактор риска
• Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке
•Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке
•Задержка последа
•Эпизиотомия
•Оперативные пособия при влагалищном родоразрешении
•Продолжительные роды (>12 часов)
•Крупный плод (>4 кг)
•Лихорадка во время родов
Оцениваемое отношение шансов по развитию послеродового кровотечения.
9
4
5
5
2
2
2
2
52 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Прием антикоагулянтов и развитие послеродовых кровотечений
Женщины с высоким риском развития тромбоэмболии в период беременности могут получать профилактическое лечение в виде различных препаратов нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина. Пациентки с более низким риском C развития тромбоэмболических осложнений могут принимать аспирин (75 мг в день), а также получать профилактику вышеперечисленными препаратами в родах. В профилактических дозировках указанные препараты безопасны и не способствуют развитию кровотечения,
лечение ими следует продолжать в момент родов.
В редких случаях поступления пациентки в родах, которой проводился полномасштабный курс терапии антикоагулянтами (варфарин), необходимо немедленное назначение свежезамороженной плазмы для C быстрого приведения показателя протромбинового индекса до нормального уровня. По окончании родов новорожденный должен получить витамин К и свежезамороженную плазму, одновременно следует провести его осмотр с целью выявления возможных внутренних
кровотечений (УЗИ головы и брюшной полости).
В случае поступления на роды женщины, которой проводится курс терапии гепарином, инфузии его должны быть приостановлены.
C Активность гепарина должна снизиться до безопасного уровня в течение часа. При необходимости, введение протамин сульфата снизит активность гепарина намного быстрее.
|
Передозировка |
препаратов |
нефракционированного |
или |
|
|
низкомолекулярного гепарина может нести серьезную угрозу развития |
||||
C |
|||||
кровотечения |
в момент родов. |
Введение протамин сульфата |
может |
||
|
|||||
нейтрализовать действие этих препаратов.
Фоновые гематологические нарушения
Наиболее часто встречающимися в акушерской практике врожденными C гематологическими нарушениями могут считаться дефицит фактора свертывания VIII (гемофилия А, носитель), дефицит фактора
свертывания IX (гемофилия В, носитель) и болезнь Фон Виллебранда
53 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
|
|
|
Женщины с гематологическими нарушениями в период гестации |
|
C |
|
должны наблюдаться у акушера-гинеколога совместно со специалистом |
|
|
- гематологом в целях постоянного наблюдения за состоянием системы |
|
|
|
||
|
|
|
гемостаза, особенно в третьем триместре. |
|
|
|
Родоразрешение женщин с гематологическими нарушениями должно |
|
|
|
|
|
C |
|
проходить в специализированных учреждениях в целях минимизации |
|
|
или недопущении травматизма, предотвращения развития кровотечения |
|
|
|
|
как у матери, так и у ребенка (который также может унаследовать |
|
|
|
расстройства гемостаза). |
|
|
|
В зависимости от состояния системы гемостаза в момент родов, |
|
|
|
|
|
|
|
женщине с гематологическими нарушениями может потребоваться |
|
|
|
введение препаратов крови. Беременные, страдающие гемофилией А, |
|
C |
|
менее всего будут нуждаться в такой терапии, нежели пациентки с |
|
|
другими заболеваниями, так как известно, что уровень фактора VIII |
|
|
|
||
|
|
|
спонтанно поднимается во время беременности. Решение о назначении |
|
|
|
препаратов крови по возможности принимается совместно с |
|
|
|
гематологом. |
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ПОСЛЕРОДОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
При раннем послеродовом кровотечении с кровопотерей 500-1000 мл (при отсутствии клинических признаков шока) в целях облегчения C проведения реанимационных мероприятий на случай возникновения необходимости, должны быть предприняты базовые мероприятия: тщательное наблюдение, установка системы для внутривенных
вливаний, определение группы крови.
При раннем послеродовом кровотечении с кровопотерей более 1000 мл C (или наличии признаков шока при меньшей кровопотере) должен быть выполнен полный объем мероприятий по реанимации и остановке
кровотечения
54 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Компоненты осуществления ухода.
|
|
|
Как только установлен диагноз раннего послеродового кровотечения, |
|
|
|
|
необходимо проведение комплекса мероприятий, включающего четыре |
|
|
C |
|
основных компонента, осуществляемых ОДНОВРЕМЕННО: |
|
|
|
• |
Оповещение соответствующих служб и специалистов |
|
|
|
|
• |
Реанимация |
|
|
|
• |
Наблюдение и обследование |
|
|
|
• |
Остановка кровотечения |
Оповещение соответствующих служб и специалистов
ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)
•Оповещение и привлечение дополнительных специалистов в соответствии с местным протоколом
•Оповещение ответственных (наиболее опытных) врачей
|
ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 |
|||||
C |
мл или клинические симптомы шока) |
|
|
|
||
|
• Привлечение наиболее опытной акушерки |
|
|
|||
|
• |
Привлечение работника администрации, ответственного за |
||||
|
• |
оповещение соответствующих служб |
|
|
||
|
Привлечение дежурного гематолога |
|
|
|||
|
• Оповещение и привлечение службы переливания крови |
|||||
|
• |
Привлечение |
транспортной |
службы |
и |
дополнительного |
|
|
вспомогательного персонала. |
|
|
|
|
55 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Реанимационные мероприятия.
ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)
•Установка системы для внутривенных вливаний (одна система, канюля размером 14 G)
•Начало вливания кристаллоидов (напр. раствор Гартмана, Рингер-Лактат)
ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока)
•Установка системы для внутривенных вливаний (две системы, канюля размером 14 G)
•Перевод пациентки в положение с опущенным головным концом кровати
•Вдыхание кислорода через маску 8 л/мин
•Переливание препаратов крови как можно скорее (эритроцитарная масса и СЗП в соотношении 2:3)
|
До тех пор, пока не доставлены препараты крови (эритроцитарная масса и |
|
|
СЗП в соотношении 2:3), следует с необходимой скоростью поочередно |
|
|
переливать: |
|
C |
||
• кристаллоидные растворы (напр. раствор Гартмана, Рингер-Лактат) |
||
|
||
|
максимум 2 литра |
|
|
• коллоидные растворы (например человеческий альбумин 4.5%) максимум |
|
|
1.5 литра |
|
|
В случае, когда полностью совместимых препаратов крови нет в наличии |
|
|
после переливания 3.5 литров коллоидных и кристаллоидных растворов |
|
|
необходимо переливание препаратов крови группы O RH (-):эритроцитарной |
|
|
массы и СЗП в соотношении 2:3 |
При продолжающемся кровотечении и отсутствии результатов лабораторного исследования свертывающей системы (коагулограммы):
•Необходимо переливание 10 (единиц) криопреципитата
•Необходимо переливание 1 литра свежезамороженной плазмы
•Надлежит использовать все имеющееся оборудование для обеспечения БЫСТРОЙ внутривенной инфузии СОГРЕТЫХ растворов
•Декстраны признаны опасными и не рекомендуются к использованию в акушерской практике.
56 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Наблюдение и обследование
ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)
•Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для:
•Перекрестная совместимость
•Развернутый общий анализ крови
•Коагулограмма: протромбиновое время, активированное парциальное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест (проба Ли-Уайта)
•Частое измерение артериального давления и частоты пульса (каждые 15 минут)
ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока)
C • Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для:
•Перекрестная совместимость
•Развернутый общий анализ крови
•Коагулограмма: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест
•Постоянный мониторинг за частотой пульса и показателями артериального давления. (используя оксиметр, ЭКГ и автоматическую запись артериального давления)
•Катетер Фолея для измерения объема выделенной мочи
•Мониторинг центрального венозного давления (если имеется персонал, владеющий данной методикой)
•Рассмотрение вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии ОРИТ
57 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Остановка кровотечения
|
Наиболее частой причиной возникновения ранних послеродовых |
||
|
кровотечений является атония матки. Однако нельзя исключать и другие |
||
|
возможные состояния: |
||
|
• Задержка ткани в полости матки (плацента, оболочки, сгустки крови) |
||
C |
|||
• |
Повреждения влагалища/шейки матки или развитие гематомы. |
||
|
• |
Разрыв матки |
|
• Гематома широкой связки матки
• Кровотечение, не связанное с родовым каналом
Если причиной кровотечения явилась атония матки, необходимо предпринять следующие меры в указанной последовательности:
•Сдавление матки с целью стимуляции сокращения
•Опорожнить мочевой пузырь (Установить и оставить на месте катетер (Фолея))
В• Окситоцин 10 ЕД в/в медленно
•Эргометрин 0.5 мг в/в медленно
•Инфузия окситоцина (30 ЕД в 500 мл раствора Гартмана со скоростью 125 мл/ч)
•Энзапрост (Простагландин F2 альфа) 0,25 мг в/в (при необходимости повторять инфузии каждые 15 минут до максимального введения 5 доз) или Мизопростол 1 мг (5 таблеток по 200 мкг) ректально
Если консервативные меры оказались неэффективны, и кровотечение продолжается, необходимо приступить к хирургическому гемостазу, следуя правилу «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ». Следующие меры должны быть предприняты в указанной последовательности:
С• После производства лапаротомии в мышцу матки необходимо ввести Энзапрост (Простагландин F2 альфа) 0,5 мг
•Произвести билатеральную перевязку маточных артерий
•Произвести билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий
•Произвести гистерэктомию*
*Руководствуясь правилом «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ» следует прибегнуть к гистерэктомии, (особенно в случае предлежания плаценты или разрыва матки)
58 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПАЦИЕНТКЕ, ОТКАЗЫВАЮЩЕЙСЯ ОТ ТРАНСФУЗИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ
Подготовка в антенатальном периоде
Отказ женщины от трансфузии препаратов крови должен быть четко C документирован в карте антенатального наблюдения при первом же
визите в клинику
C Группа крови и наличие антител у женщины, отказывающейся от трансфузии препаратов крови, должны проверяться в обычном режиме.
|
|
|
Уровень гемоглобина, и при имеющихся возможностях содержание |
|||||
|
|
|
ферритина в сыворотке у женщины, отказывающейся от трансфузии |
|||||
|
C |
|
препаратов крови, должны проверяться регулярно в течение всего |
|||||
|
|
периода |
беременности. |
Должны |
быть |
также |
назначены |
|
|
|
|||||||
|
|
|
железосодержащие препараты в целях максимального сохранения |
|||||
|
|
|
запасов железа в организме |
|
|
|
|
|
|
|
|
Женщине, отказывающейся от трансфузии препаратов крови, в |
|||||
|
C |
|
||||||
|
|
антенатальном периоде должна быть произведена ультразвуковая |
||||||
|
|
|
плацентография. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациентке не следует предлагать сдавать собственную кровь в целях |
|||||
|
|
|
||||||
|
C |
|
возможной аутогемотрансфузии, так как максимальный объем крови, |
|||||
|
|
который может быть таким образом собран, не сопоставим с |
||||||
|
|
|||||||
|
|
|
кровопотерей при массивном акушерском кровотечении. |
|
||||
|
Роды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Женщине, отказывающейся от трансфузии препаратов крови, в третьем |
|||||
|
C |
|
||||||
|
|
периоде родов необходимо проводить профилактику кровотечения |
||||||
|
|
|
путем назначения утеротоников. |
|
|
|
||
|
|
|
Роды женщины, отказывающейся от трансфузии препаратов крови, |
|||||
|
C |
|
||||||
|
|
должны проходить под наблюдением наиболее опытных специалистов. |
||||||
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
59 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
Кровотечение
|
|
|
При возникновении кровотечения у женщины, отказывающейся от |
|
C |
|
трансфузии препаратов крови, действия по его остановке должны |
|
|
проводиться более энергично и согласованно, чем в случае |
|
|
|
||
|
|
|
возникновения кровотечения у обычной пациентки. |
|
|
|
Начальные мероприятия по реанимации проводимые женщине, |
|
|
|
|
|
C |
|
отказывающейся от трансфузии препаратов крови, (как и для других |
|
|
женщин) должны включать вливания кристаллоидных и коллоидных |
|
|
|
||
|
|
|
растворов, при этом также необходимо избегать вливание декстранов. |
|
|
|
При возникновении массивного кровотечения у женщины, |
|
|
|
|
|
C |
|
отказывающейся от трансфузии препаратов крови, могут быть |
|
|
использованы такие препараты, как витамин К, метилпреднизолон и |
|
|
|
|
ингибиторы фибринолиза. Эти препараты должны быть использованы |
|
|
|
только после консультации с гематологом. |
|
|
|
Пациентке и ее родственникам необходимо предоставлять полную |
|
C |
|
|
|
|
информацию о ее состоянии и возможность изменить свое мнение |
|
|
|
|
относительно выработанного ранее плана лечения. |
|
|
|
В случае возникновения массивного кровотечения у женщины, |
|
|
|
|
|
C |
|
отказывающейся от трансфузии препаратов крови, своевременное |
|
|
выполнение гистерэктомии более важно, чем в случаях с другими |
|
|
|
||
|
|
|
пациентками. |
|
|
|
В случае возникновения массивного кровотечения у женщины, |
|
|
|
|
|
|
|
отказывающейся от трансфузии препаратов крови, при производстве |
|
C |
|
гистерэктомии маточные артерии должны быть клеммированы как |
|
|
можно раньше, необходимо также рассмотреть вопрос о перевязке |
|
|
|
||
|
|
|
внутренних подвздошных артерий. Следует помнить, что субтотальная |
|
|
|
гистерэктомия быстрее выполнима и более безопасна. |
Последующий уход
|
|
|
Последующий уход за женщиной, отказывающейся от трансфузии |
|
|
C |
|
препаратов крови, может включать |
гипербарическую оксигенацию, |
|
|
введение эритропоэтина, препаратов железа, обеспечение адекватного |
||
|
|
|||
|
|
|
количества протеина для синтеза гемоглобина. |
|
|
|
|
60 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
|
|
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |
Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей
C В случае смерти женщины, родственники должны получить необходимую поддержку.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК Клинические проявления и осложнения геморрагического шока
|
C |
|
Клиницисты |
должны |
хорошо |
знать |
клинические признаки |
|
|
геморрагического шока. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
Патофизиология геморрагического шока. |
|
|
||||
|
|
|
Клиницисты должны хорошо знать |
стадии развития геморрагического |
|||
|
C |
|
|||||
|
|
шока. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Факторы риска |
|
|
|
|
||
|
C |
Клиницисты |
должны |
оценивать |
степень |
риска возникновения |
|
|
геморрагического шока у каждой пациентки и в соответствии с этой |
||||||
оценкой проводить соответствующие мероприятия.
Оксигенация
ВРеанимационные мероприятия при возникновении геморрагического шока должны включать адекватную оксигенацию.
Восстановление ОЦК
Реанимационные мероприятия при возникновении геморрагического
Ашока должны включать восстановление ОЦК путем установки двух систем с иглой большого диаметра и быстрого вливания через них сбалансированных кристаллоидных растворов.
Кристаллоидные и коллоидные растворы
Изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы могут быть
Аиспользованы для восстановления ОЦК при возникновении геморрагического шока.
61 |
Клиническое руководство по ведению больных |
|
с кровотечениями родах и послеродовом периоде. |