4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_кровотечениями_в_родах_и_послерод

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

3.2.Оповещение соответствующих служб и специалистов

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)

•Оповещение и привлечение дополнительных специалистов в соответствии с местным протоколом

•Оповещение ответственных (наиболее опытных) врачей

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 C мл или клинические симптомы шока)

•Привлечение наиболее опытной акушерки

•Привлечение работника администрации, ответственного за оповещение соответствующих служб

•Привлечение дежурного гематолога

•Оповещение и привлечение службы переливания крови

•Привлечение транспортной службы и дополнительного вспомогательного персонала.

Вдокладах по конфиденциальным расследованиям, проводимых в Великобритании, постоянно акцентируется внимание на случаях материнской смертности, при которых не были использованы все возможности для оказания медицинской помощи. Причиной наиболее серьезных упущений в большинстве таких случаев можно назвать отсутствие привлечения к оказанию помощи наиболее опытных специалистов на ранних этапах развития патологии [31-34] .

Вэтой связи следует особо подчеркнуть, что основополагающим моментом при оказании помощи женщинам с развившимся послеродовым кровотечением должно стать участие в оказании помощи наиболее опытных и квалифицированных работников из числа персонала клиники, включая специалистов из лаборатории. Персоналу акушерского стационара и работникам служб крови предлагается при взаимодействии на местном уровне,

вцелях сокращения времени доставки препаратов крови в клинику, употреблять условную принятую всеми фразу или предложение (например «нам необходимы препараты крови»). Такая фраза должна обозначать, что в учреждении возник экстренный случай (массивная кровопотеря), требующий незамедлительной доставки препаратов крови.

Крайне важно, чтобы молодые и менее опытные специалисты понимали, что привлечение

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

авторитета. В то же время, опытные работники не должны пренебрегать мнением и озабоченностью акушерок и других ординаторов.

3.3. Реанимационные мероприятия.

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)

•Установка системы для внутривенных вливаний (одна система, канюля размером 14 G)

•Начало вливания кристаллоидов (напр. раствор Гартмана, Рингер-Лактат)

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока)

•Установка системы для внутривенных вливаний (две системы, канюля размером 14 G)

•Перевод пациентки в положение с опущенным головным концом кровати

•Вдыхание кислорода через маску 8 л/мин

•Переливание препаратов крови как можно скорее (эритроцитарная масса и СЗП в соотношении 2:3)

При продолжающемся кровотечении и отсутствии результатов лабораторного исследования свертывающей системы (коагулограммы):

•Необходимо переливание 10 (единиц) криопреципитата

•Необходимо переливание 1 литра свежезамороженной плазмы

•Надлежит использовать все имеющееся оборудование для обеспечения БЫСТРОЙ внутривенной инфузии СОГРЕТЫХ растворов

•Декстраны признаны опасными и не рекомендуются к использованию в акушерской практике.

Ключевым моментом в проведении реанимационных мероприятиях при возникновении послеродового кровотечения является восстановление объема циркулирующей крови и

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

способности ее доставлять кислород. Восстановление ОЦК должно проводиться, подразумевая, что объем кровопотери серьезно недооценен [27].

Наилучшим препаратом, при восстановлении кровопотери, является совместимая донорская кровь (в виде эритроцитарной массы и СЗП), которая должна быть перелита как можно скорее.

3.3.1.Кристаллоидные растворы [35]

Кристаллоиды являются растворами для внутривенного введения, содержащими электролиты. Несомненными преимуществами кристаллоидов является безопасность, дешевизна и доступность. Основным недостатком при использовании кристаллоидов является их быстрое перемещение из внутрисосудистого во внесосудистое пространство, требующим вливания объема в три и более раза превосходящего кровопотерю, что может привести к отеку тканей. Предпочтительным считается инфузия лактата Рингера, так как длительные инфузии хлорида натрия могут приводить к развитию гиперхлоремического ацидоза. Гипертонические солевые растворы обычно не рекомендуются к применению, так как при этом существует риск развития электролитных нарушений. Также при лечении гиповолемических состояний (геморрагического шока) не используются гипотонические растворы декстрозы. Причиной этого является установленный факт, что содержащие глюкозу растворы быстро подвергаются метаболизму в крови с образованием свободной воды, которая, покидая сосудистое русло, распределяется во всех компартментах (водных пространствах), внося минимальный вклад в восстановление ОЦК. Это в конечном итоге может привести к водной интоксикации при дилюции электролитов по всему организму. Кроме того известно, что осмоляльность плазмы зависит от содержания нескольких основных ионов, где главная роль принадлежит натрию. При этом формула для определения осмотического давления плазмы выглядит следующим образом:

Осмоляльность (ммоль/кг) =

2 Ч(Na+ + К+) + глюкоза (ммоль/л)/18 +азот мочевины (ммоль/л)/2,8.

Из нее следует, что глюкоза вносит, хотя и значительный, но несравненно меньший по сравнению с другими ионами вклад в поддержание осмотического давления плазмы.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

3.3.2. Коллоидные растворы

Коллоидные растворы разработаны с таким расчетом, чтобы введенный препарат оставался в сосудистом русле. К этим лекарственным средствам относят альбумин, гидроксиэтилированный крахмал, декстраны и желатины. Препараты более дороги и менее доступны в сравнении с кристаллоидами [27]. Следует помнить, что каждый из этих коллоидных растворов несет риск развития побочных реакций, так как одни способны соединяться с кальцием, другие - нарушают циркуляцию иммуноглобулинов. Кроме того, нет убедительных доказательств, что коллоидные растворы имеют какие-либо преимущества перед кристаллоидными при восстановлении ОЦК у пациентов с геморрагическим шоком

[35].

Отдельно необходимо указать, что использование декстранов не рекомендуется в акушерской практике [36]. Это может быть связано не только с тем, что эти лекарственные средства влияют на результаты лабораторных тестов и функцию тромбоцитов, но также с тем, что в литературе имеются достаточно много сообщений о развитии тяжелых анафилактических реакций после применения декстранов в момент родов, приводящих к смерти матери (или смерти плода и повреждению головного мозга у выживших новорожденных в случаях, когда декстраны применялись антенатально)[37-40]

Вто время, когда ожидается трансфузия препаратов крови, возможно переливание 2 литров кристаллоидов и 1,5 литра коллоидных растворов.

Вслучае, когда полностью совместимые препараты крови не доставлены к моменту переливания 3,5 литров кровезамещающих растворов, необходимо выбрать лучший альтернативный вариант. Лучший выбор может варьироваться в зависимости от места нахождения больной и других обстоятельств. Переливание препаратов крови группы O RH(-)

-СЗП и эритроцитарной массы, считается приемлемым и наиболее безопасным вариантом в случае особо ургентной ситуации.

Все акушерские отделения, и в особенности небольшие, где нет условий для создания банка крови на месте, должны иметь запас препаратов крови O RH(-) – эритроцитарной массы и СЗП в соотношении 2:3, с тем чтобы иметь возможность восстановить кислородтранспортную функцию в приемлемый промежуток времени.

Минимальный объем препаратов крови, хранящейся в отделении, должен быть оговорен в местных протоколах и должен быть оправдан с точки зрения вероятности и

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

времени доставки необходимых объемов одногруппных препаратов крови. Логично предположить, что небольшие отделения, находящиеся вдали от банков крови, должны иметь больший запас.

Переливание факторов коагуляции должно производиться в соответствии с общими принципами, включающими проведение лабораторных исследований системы гемостаза и консультацию гематолога. В то же время, при непрекращающемся кровотечении и до получения результатов исследования гемостаза, приемлемо эмпирическое вливание до 1 литра СЗП и 10 Доз (Units) криопреципитата [41]. Врачи должны быть осведомлены, что до начала инфузии этих препаратов требуется время, необходимое для их оттаивания.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

3.4. Наблюдение и обследование

ОСНОВНЫЕ МЕРЫ (кровотечение 500-1000 мл, нет клинических признаков шока)

•Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для:

•Перекрестная совместимость

•Развернутый общий анализ крови

•Коагулограмма: протромбиновое время, активированное парциальное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест (проба Ли-Уайта)

•Частое измерение артериального давления и частоты пульса (каждые 15 минут)

ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ (массивная кровопотеря в объеме более 1000 мл или клинические симптомы шока)

C • Венепункция иглой большого диаметра и забор крови для:

•Перекрестная совместимость

•Развернутый общий анализ крови

•Коагулограмма: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время плазмы (АЧТВ), фибриноген, мочевина и электролиты, прикроватный тест

•Постоянный мониторинг за частотой пульса и показателями артериального давления. (используя оксиметр, ЭКГ и автоматическую запись артериального давления)

•Катетер Фолея для измерения объема выделенной мочи

•Мониторинг центрального венозного давления (если имеется персонал, владеющий данной методикой)

•Рассмотрение вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии ОРИТ

Начальные реанимационные мероприятия, к которым можно отнести вливание кристаллоидных, коллоидных растворов и препаратов крови, нацелены на восстановление нормального уровня систолического давления и кислород-транспортной функции крови. В дальнейшем трансфузия препаратов крови должна проводиться исходя из результатов развернутого анализа крови, исследования системы гемостаза и непременно под руководством гематолога и/или консультанта по вопросам трансфузиологии.

Развернутый анализ крови должен включать такие параметры, как гематокрит и количество тромбоцитов. Исследования системы гемостаза (коагулограмма) должны

учитывать параметры протромбинового времени, тромбинового времени, активированного

27 Клиническое руководство по ведению больных

с кровотечениями родах и послеродовом периоде.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

частичного тромбопластинового времени плазмы (АЧТВ), исследования фибриногена, мочевины и электролитов. Также должны быть определены продукты деградации фибрина. Интерпретацию результатов следует проводить совместно с гематологом, учитывая то обстоятельство, что показатели протромбина и частичного тромбопластинового времени снижаются в третьем триместре беременности.

Специальная комиссия по Исследованию Гемостаза и Тромбоза и SOGAP [41] придерживаются мнения, что в родильных отделениях в замороженном виде следует хранить наборы для определения группы крови, производства развернутого анализа крови и коагулограммы.

Как указывалось выше, в случае продолжающегося профузного кровотечения до получения результатов коагулограммы возможно переливание до 1 литра СЗП и до 10 Доз (Unit) криопреципитата. В дальнейшем, назначение криопреципитата, плазмы и тромбоцитарной массы должно производиться под контролем гематолога. Криопреципитат может быть назначен, когда уровень фибриногена < 0,8 г/л, тромбомасса назначается, когда

количество тромбоцитов < 50 x 109 /л [10].

Следует отметить, что Специальная комиссия по Исследованию Гемостаза и Тромбоза выражает мнение, что ингибиторы фибринолиза (АКК, транексамовая кислота, апротинин) в очень редких случаях, если когда-либо, могут оказаться полезными при остановке акушерского кровотечения [41].

В Докладах по Конфиденциальным Расследованиям Случаев Материнской Смертности (Великобритания) [33,34] придается особое значение важности измерения центрального венозного давления при возмещении объема циркулирующей крови.

Основополагающая роль раннего наблюдения за ЦВД отмечена также в других британских клинических руководствах: справочниках по трансфузионной медицине, выводах специальной комиссии, бюллетене по терапии и лекарственным средствам. В то же время, ACOG придерживается несколько другого мнения. Так в техническом бюллетене этой организации отмечено, что всем пациентам с массивным послеродовым кровотечением должен быть установлен катетер Фолея с целью наблюдения за объемом выделенной мочи, а инвазивные методы наблюдения за геодинамическими показателями не являются необходимыми и нежелательны [42]. Эта рекомендация может быть истолкована таким образом, что ACOG не настаивает на раннем измерении ЦВД и, следовательно, мнения экспертов по этому вопросу различны по обе стороны Атлантики.

28

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Раннее наблюдение за ЦВД требует присутствия и вовлечения опытного анестезиолога, который возьмет на себя ответственность за этот аспект ухода.

3.5. Остановка кровотечения

• Гематома широкой связки матки

• Кровотечение, не связанное с родовым каналом

Если причиной кровотечения явилась атония матки, необходимо предпринять следующие меры в указанной последовательности:

•Сдавление матки с целью стимуляции сокращения

•Опорожнить мочевой пузырь (Установить и оставить на месте катетер (Фолея))

В• Окситоцин 10 ЕД в/в медленно

•Эргометрин 0.5 мг в/в медленно

•Инфузия окситоцина (30 ЕД в 500 мл раствора Гартмана со скоростью 125 мл/ч)

•Энзапрост (Простагландин F2 альфа) 0,25 мг в/в (при необходимости повторять инфузии каждые 15 минут до максимального введения 5 доз) или Мизопростол 1 мг (5 таблеток по 200 мкг) ректально

Если консервативные меры оказались неэффективны, и кровотечение продолжается, необходимо приступить к хирургическому гемостазу, следуя правилу «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ». Следующие меры должны быть предприняты в указанной последовательности:

С• После производства лапаротомии в мышцу матки необходимо ввести Энзапрост (Простагландин F2 альфа) 0,5 мг

•Произвести билатеральную перевязку маточных артерий

•Произвести билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий

•Произвести гистерэктомию*

*Руководствуясь правилом «СКОРЕЕ, НЕЖЕЛИ ПОЗДНЕЕ» следует прибегнуть к гистерэктомии, (особенно в случае предлежания плаценты или разрыва матки)

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Компоненты ведения больных с послеродовым кровотечением, включающие оповещение, проведение реанимационных мероприятий, наблюдение/обследование и меры по остановке кровотечения, были последовательно описаны, однако особо следует подчеркнуть, что на практике представленные компоненты ухода должны осуществляться

ОДНОВРЕМЕННО.

Атония матки является наиболее частой причиной развития послеродового кровотечения. Несомненным является то, что перед началом проведения мероприятий по борьбе с этим состоянием следует провести тщательное обследование с целью установления точного диагноза атонии матки и исключения других возможных причин кровотечения.

В проведенном Mousa HA, Alfirevic Z. метаанализе [11] указывается на наличие в настоящее время единственного исследования, отвечающего критериям приемлемости, где сравнивалась эффективность ректального введения мизопростола и внутримышечного введения синтометрина (окситоцин плюс эргометрин) в сочетании с внутривенной инфузией окситоцина, с целью лечения послеродового кровотечения. Авторы отмечают, что исследование не было достаточно большим для оценки влияния ректального введения мизопростола на материнскую смертность, развитие тяжелых осложнений у матери или частоту проведения гистерэктомии у женщин с развившимся послеродовым кровотечением. В сравнении с комбинированным введением синтометрина и окситоцина, при назначении мизопростола показано статистически значимое снижение как количества женщин, у которых кровотечение продолжилось после вмешательства, так и количества пациенток, которым потребовались дополнительные вмешательства для остановки кровотечения. (6% против 34%). Однако при этом отмечается, что при упорно продолжающемся кровотечении в обеих группах больных нет значительной разницы в частоте проведения хирургических вмешательств, включая гистерэктомию, перевязку внутренних подвздошных артерий и/или тампонаду матки.

Авторы метаанализа делают вывод о том, что ректальное назначение мизопростола в дозе 800 мкг может стать полезным в случае использования его как «препарата первого выбора», однако необходимо проводить дальнейшие рандомизированные исследования для определения наилучших комбинаций препаратов, путей введения и доз [11].

В публикации «Материнская смертность: путь к снижению» [43] указывается, что «слишком поздняя смена тактики в пользу хирургического гемостаза» является основным фактором, влияющим на ухудшение исходов при акушерских кровотечениях. При принятии

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

решения о проведении хирургического вмешательства, выбор методики его проведения в известной мере должен зависеть от опыта и квалификации имеющегося персонала. Согласно протоколу, предложенному в этой же работе, хирургические вмешательства при возникновении акушерского кровотечения должны быть проведены в следующем порядке: билатеральная перевязка маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий и гистерэктомия.

В одном из обзоров, проведенных в Саудовской Аравии, описан пятилетний опыт ведения 64 случаев послеродовых кровотечений, при которых потребовались хирургические вмешательства [43]. Среди этой серии перевязка внутренней подвздошной артерии стала первой мерой по проведению хирургического гемостаза в 29 случаях. Успех был достигнут в 19 (65%). Авторы обзора настаивают, чтобы перевязка внутренней подвздошной артерии стала первым этапом проведения хирургического гемостаза во всех случаях массивного послеродового кровотечения. Однако любопытные данные приводятся в одном из анализов Шотландского Проекта по Разработке Клинических Руководств и Аудиту в Области Акушерства и Гинекологии. Данные этой организации демонстрируют, что 90% наиболее опытных шотландских специалистов имели личный опыт проведения гистерэктомии в послеродовом периоде, тогда как опыт проведения перевязки внутренних подвздошных артерий был лишь у 40% специалистов такого уровня.

Раннее проведение гистерэктомии особо рекомендуется в случаях, когда послеродовое кровотечение сочетается с плотным прикреплением/ приращением плаценты, разрывом матки, а также в случаях, когда персонал полностью владеет техникой проведения вмешательства. Burke и Duignan [44] провели анализ методов хирургического лечения массивных акушерских кровотечений и сделали акцент на том, что проведение гистерэктомии не следует откладывать до наступления терминальных состояний пациентки, не следует также тратить время на менее радикальные вмешательства, тем более, если хирург имеет незначительный опыт их проведения. Эти ученые высказали точку зрения, что субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродовых кровотечений, и что риск развития рака культи шейки матки несколькими годами позже не соотносится с риском при угрожающем для жизни кровотечении.