4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_кровотечениями_в_родах_и_послерод

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

5.5.4. Трансфузионная терапия

В настоящее время имеется множество препаратов крови и ее заменителей, предназначенных для восстановления объема циркулирующей крови, замещения факторов коагуляции, способных выполнять кислород-транспортную функцию. (Таблица 3).

Таблица 3

Примечание:

*Обычная доза эритроцитарной массы (Unit) составляет 240-340 мл, показатель гематокрита80% **Доза тробоцитарной массы (Unit) содержит 55Ч109 тромбоцитов, суспензированных в 50-55 мл плазмы.

***Одна доза СЗП составляет 250 мл с содержанием нормальной концентрации фибриногена и факторов свертывания VIII и V.

****Одна доза криопреципитата (Unit) содержит не менее 80 МЕ Фактора VIII и по меньшей мере 150 мг фибриногена, растворенного в 5-15 мл плазмы.

Компонентная терапия позволяет использовать эти лекарственные средства для специфических целей. Так, наилучшими препаратами для коррекции гиповолемии являются кристаллоидные растворы. При развившемся геморрагическом шоке наиболее широко применяемым препаратом для восстановления ОЦК и транспортной функции крови является эритроцитарная масса. Следует отметить, что кислород-транспортная функция у здоровых людей обычно не страдает до тех пор, пока уровень гемоглобина не снизится до 60-70 г/л [49, 57,58] однако в клинической ситуации не следует применять понятие «пороговый уровень гемоглобина»[49,58]. Кровопотеря более 20-25% или доказанная/предположительная коагулопатия может потребовать вливания факторов коагуляции, лабораторные исследования системы гемостаза необходимо проводить после переливания 5-10 Доз (Units) эритроцитарной массы .[53] Трансфузия тромбоцитарной массы может потребоваться при значительной тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 20000-50000 в мм3) и продолжающемся кровотечении. Концентраты факторов коагуляции могут быть полезны при выявлении их дефицита, СЗП может быть назначена в ургентных ситуациях, когда

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

тромбопластинового времени. Одновременно необходимо помнить, что не существует показаний для профилактического назначения тромбоцитарной массы, плазмы или специфических компонентов во время проведения реанимационных мероприятий при геморрагическом шоке. Вероятность осложнений при трансфузии препаратов крови увеличивается при переливании больших объемов [27]

Все препараты крови должны быть проверены на совместимость и введены через систему с установленным фильтром, при этом в системе не должны одновременно находиться какие-либо добавки или лекарственные вещества. Во время трансфузий препаратов крови возможно развитие нарушений кислотно-щелочного состояния. Для предотвращения гипотермии вводимые препараты должны быть согреты.

Переливание компонентов крови показано, когда дефицит ОЦК был

Вдоказан и документирован путем клинической оценки состояния или гематологическими исследованиями.

5.5.5. Лекарственная терапия Вазоактивные вещества

Назначение вазоактивных преапартов, включающих инотропные средства и вазопрессоры может потребоваться после адекватного восстановления объема циркулирующей крови, хотя показания к их применению во время геморрагического шока возникают относительно редко.

При необходимости, в первую очередь, назначаются инотропные препараты, а затем, при отсутствии эффекта, следует использовать вазопрессоры. Тем не менее, существует риск, что назначение этих препаратов может ухудшить перфузию и оксигенацию периферических органов [49,53] . В идеале данная группа препаратов должна назначаться в отделениях интенсивной терапии, при этом необходима помощь мультидисциплинарной команды специалистов.

Допамин может стимулировать функцию альфа- и бета-1- адренорецепторов [49]. При назначении в низких дозах (1-3 мкг/кг/мин) в мозговых, почечных, мезентериальных сосудах происходит стимуляция допаминовых рецепторов, следствием чего является вазодилатация и увеличение выработки мочи. При назначении в средних дозах (2-10 мкг/кг/мин) также

43

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

происходит стимуляция альфа- и бета-1- адренорецепторов, при этом увеличивается сократительная деятельность миокарда и сердечный выброс с одновременным увеличением потребления миокардом кислорода. При более высоких дозировках (>10 мкг/кг/мин) стимуляция альфа-адренорецепторов приводит к вазоконстрикции и увеличению кровяного давления [49] . Добутамин относится к бета-1 и бета-2- адреностимуляторам. Стимуляция бета-2 адренорецепторов приводит к вазодилятации и снижению постнагрузки. Применение добутамина ассоциируется с меньшей нагрузкой на сосуды легких и меньшей тахикардией, чем при применении допамина. Такие препараты, как фенилефрин (мезатон), норадреналин и адреналин используются в случаях развития рефрактерного шока. Основные эффекты этих препаратов сводятся к повышению артериального давления путем увеличения системного сосудистого сопротивления. В некоторой степени наблюдается вазоконстрикция коронарных сосудов, что может усугубить ишемию миокарда [49].

Таблица 4. Фармакологическая поддержка сердечно-сосудистой системы

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Показания к назначению вазоактивных агентов при геморрагическом шоке возникают редко, вопрос о назначении этих препаратов должен рассматриваться после того, как полностью возмещен ОЦК,

Скровотечение остановлено, но гипотензия все еще имеет место. Данная группа препаратов должна назначаться в отделениях интенсивной терапии, при этом необходима помощь мультидисциплинарной команды специалистов.

Терапия прочими лекарственными препаратами.

В связи с высоким риском развития сепсиса при геморрагическом шоке показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ишемическое повреждение кишечника делает восприимчивой к эрозированию его слизистой оболочки, что легко может привести к бактериемии [59]. Слизистая оболочка желудка чувствительна к стрессовым изъязвлениям, в связи с чем целесообразно назначать блокаторы Н2гистаминовых рецепторов. В мире идут исследования таких новых препаратов, как свободный от стромы гемоглобин (перекрестносвязанный с диаспирином гемоглобин). Высказываются надежды, что в ближайшем будущем этот препарат будет способен заместить кислородтранспортную функцию эритроцитов. Кроме того, имеются доказательства того, что афинность этого препарата к оксиду азота приводит к периферической вазоконстрикции. Преимущества включают также большую продолжительность жизни и универсальную совместимость [60].

Одновременно отмечается, что клинических преимуществ перед эритроцитарной массой у препарата не обнаружено. Потенциальные осложнения включают экстравазации, возможность развития коагулопатии, побочные эффекты, связанные с переливанием компонентов крови, токсические реакции [54, 57,60].

5.6. Оценка эффективности проводимой терапии

После того, как удалось полностью восстановить объем циркулирующей крови и оксигенацию тканей, необходимо произвести повторную оценку клинической ситуации. Основные жизненные признаки, состояние сознания, объем выделенной мочи, наполнение капилляров должны оцениваться регулярно [53] . Может быть показано начало центрального мониторирования в случае, если эффект от проводимых мероприятий оказался меньше ожидаемого или при продолжающемся кровотечении. Исследования крови должны проводиться с учетом параметров электролитов, коагуляционного, гематологического и метаболического звеньев. Нарушения метаболизма, баланса электролитов и дефицит

45

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

коагуляционных параметров подлежат немедленной коррекции. Необходимо проводить определение газового состава крови в целях контроля за адекватностью оксигенации. Коррекция нарушенной оксигенации, вентиляции легких, уровня рН, баланса жидкостей должна проводиться, основываясь на данных лабораторных исследований. В некоторых ситуациях для коррекции выявленных нарушений может потребоваться дополнительное вливание препаратов крови.

Адекватные реанимационные мероприятия требуют постоянного

Сконтроля за эффективностью терапии, включая клиническую оценку, проведение гематологических, биохимических исследований,

исследований состояния метаболизма.

5.7. Остановка кровотечения (устранение причины геморрагического шока)

Большинство случаев развития рефрактерного к терапии геморрагического шока в акушерско-гинекологической практике связано с продолжающимся кровотечением. Одновременно с началом реанимационных мероприятий необходимо принимать решительные меры по остановке кровотечения. «Агрессивное» восстановление нормального артериального давления без устранения причины кровотечения приведет к увеличению кровопотери в связи с увеличением кровотока и нарушением формирования тромбов в месте повреждения [54, 61-64]. Напротив, некоторая степень гипотензии способствует формированию тромбов и уменьшению кровотечения из поврежденных сосудов. Обнаружение источника кровотечения должно быть произведено как можно раньше [53]. У пациентов с ухудшающимися показателями гемостаза в течение более, чем 12 часов после хирургического вмешательства, необходимо подозревать наличие скрытых ретроперитонеальных источников кровотечения. В таких случаях, точное определение места поражения может стать затруднительным. Кровотечение, возникшее во время или сразу после оперативного вмешательства, подлежит немедленной остановке оперативным путем с изоляцией и лигированием всех кровоточащих сосудов. Следует помнить, что изоляция и лигирование внутренней подвздошной артерии является эффективной мерой остановки кровотечения, возникшего в малом тазу.

СПри развитии геморрагического шока одновременно с проведением реанимационных мероприятий необходимо осуществлять действенные

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

меры по остановке кровотечения.

6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА РОДОВ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ [65-71]

Активное ведение третьего периода родов должно проводиться всем женщинам , так как такая тактика значительно снижает частоту послеродовых кровотечений, причиной которых явилась атония матки.

Активное ведение третьего периода родов включает в себя вмешательства, проводимые с целью облегчения отделения плаценты путем стимуляции маточных сокращений и профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки. Обычно компоненты тактики включают:

•назначение утеротоников

•проведение контролируемых тракций за пуповину.

•при необходимости проведение массажа матки после рождения плаценты.

Каждый медработник, принимающий роды должен знать, уметь выполнять вмешательства, входящие в состав активной тактики ведения третьего периода родов, а также уметь пользоваться всем необходимым для этого оборудованием.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УТЕРОТОНИКОВ

1. В течение первой минуты после рождения ребенка, необходимо пропальпировать живот с целью исключения многоплодной беременности, после чего внутримышечно ввести окситоцин 10 ЕД. Окситоцин является предпочтительным препаратом, так как эффективен

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

уже через 2-3 минуты после введения, имеет минимальные побочные эффекты и может быть использован у всех женщин.

2.В случае отсутствия окситоцина, возможно использование других утеротоников, как например эргометрин в дозе 0,2 мг в/м, или мизопростол 400-600 мкг перорально. Следует отметить, что оральное назначение мизопростола лучше оставить в резерве на случай, когда безопасное назначение или хранение инъекционных форм окситоцина или алкалоидов спорыньи невозможно.

3.Условия правильного хранения утеротоников:

•эргометрин: хранить при температуре 2-8°C, предохраняя от прямых солнечных лучей и замораживания.

•мизопростол: хранить при комнатной температуре в закрытом контейнере.

•окситоцин: хранить при температуре 15–30°C, предохранять от замораживания.

4. Необходимо знать возможные побочные эффекты препаратов и меры их устранения.

Внимание ! Противопоказано назначение алкалоидов спорыньи женщинам с преэклампсией, эклампсией или повышенным артериальным давлением.

ПРОВЕДЕНИЕ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ТРАКЦИЙ

1.Зажим накладывается на пуповину, рядом с промежностью (сразу после того, как прекратилась пульсация пуповины), пуповина таким образом удерживается одной рукой..

2.Одна рука располагается чуть выше симфиза с целью стабилизации матки и создания контрдавления во время производства контр-тракций.

3.Производя легкие потягивания за пуповину следует дождаться сильных сокращений матки (через 2-3 минуты).

4.Во время сильного сокращения матки, необходимо попросить женщину потужиться, одновременно осторожно потягивая вниз за пуповину до рождения плаценты. При этом следует продолжать создавать контрдавление на матку.

5.В случае, если плацента не выделилась через 30-40 секунд после начала контролируемых тракций, продолжать вмешательство не следует:

• осторожно удерживая пуповину необходимо дождаться следующего сильного сокращения матки

• с наступлением следующего сокращения, следует повторить процедуру.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Никогда не следует применять тракции (потягивания книзу) за пуповину без создания контр давления над симфизом при хорошо сокращающейся матке.

6.После того, как плацента выделилась, держа ее двумя руками и поворачивая ее вокруг оси, необходимо добиться выделения оболочек.

7.В случае дефекта оболочек необходимо осторожно осмотреть верхние отделы влагалища,

одев стерильные/дезинфицированные перчатки и использовать пинцет для удаления задержавшихся оболочек.

8. Следует тщательно осмотреть оболочки и убедиться в их целостности. В случае, если целостность нарушена, необходимо предпринять соответствующие действия

ПРОВЕДЕНИЕ МАССАЖА МАТКИ

1.Массаж дна матки следует проводить до тех пор, пока не произошло полное ее сокращение.

2.Каждые 15 минут следует пальпировать сократившуюся матку и при необходимости повторять массаж в течение первых 2 часов после родов.

3.Необходимо удостовериться, что матка не расслабляется сразу после того как прекращается массаж.

Все описанные выше действия должны быть объяснены женщине и членам ее семьи. В течение всего времени пациентке следует оказывать моральную поддержку.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами от A до С (согласно Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), 1994). При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ПРИЛОЖЕНИЕ 2: СПИСОК ОСНОВНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Профилактическое использование утеротоников должно применяться A рутинно при ведении третьего периода родов, так как эта процедура

снижает риск развития послеродового кровотечения примерно на 60%

Для большинства женщин сочетанное в/м введение в третьем периоде A окситоцина 5 IU и эргометрина 0,5 мг считается более предпочтительным в целях профилактики кровотечения, чем введение

только окситоцина.*

*Так как при комбинированном введении препаратов риск развития послеродового кровотечения снижается примерно на четверть. (Однако необходимо помнить, что при таком способе профилактики кровотечений одновременно пятикратно увеличивается риск развития побочных действий препаратов, в частотности, рвоты и повышения диастолического давления.

Для тех категорий женщин, в отношении которых был сделан выбор в пользу назначения одного лишь окситоцина, приемлемой дозой A препарата должно стать введение 10 IU окситоцина. Необходимо отметить, что при введении 10 IU окситоцина в сочетании с 0,5 мг

эргометрина профилактический эффект снижается.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Факторы риска, определяемые до начала родов

Следующие факторы ассоциируются с повышенным риском развития B послеродового кровотечения. Женщины, у которых обнаружены эти состояния, должны быть госпитализированы и родоразрешены в

квалифицированном акушерском учреждении.