4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_кровотечениями_в_родах_и_послерод

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

4. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПАЦИЕНТКЕ, ОТКАЗЫВАЮЩЕЙСЯ ОТ ТРАНСФУЗИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Данный раздел включен в руководство по решению членов рабочей группы в связи с тем, что в клинической практике могут иметь место случаи, когда при возникновении угрожающих жизни акушерских осложнений, сопровождающихся кровотечением, медицинские работники могут встретиться с отказом пациенток и членов их семей от переливания препаратов крови по религиозным и другим личным убеждениям.

4.1. Подготовка в антенатальном периоде

Отказ женщины от трансфузии препаратов крови должен быть четко C документирован в карте антенатального наблюдения при первом же

визите в клинику

C Группа крови и наличие антител у женщины, отказывающейся от трансфузии препаратов крови, должны проверяться в обычном режиме.

кровопотерей при массивном акушерском кровотечении.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

4.2. Роды

Женщине, отказывающейся от трансфузии препаратов крови, в третьем C периоде родов необходимо проводить профилактику кровотечения

путем назначения утеротоников.

C Роды женщины, отказывающейся от трансфузии препаратов крови, должны проходить под наблюдением наиболее опытных специалистов.

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

внутренних подвздошных артерий. Следует помнить, что субтотальная гистерэктомия быстрее выполнима и более безопасна.

4.4. Последующий уход

Рекомендации с сокращениями взяты из Доклада о Конфиденциальных Расследованиях [33].

5. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок является относительно редким, но серьезным осложнением, которое может встретиться при многих ситуациях в акушерстве и гинекологии.

5.1. Клинические проявления и осложнения геморрагического шока

В большинстве ситуаций точный объем кровопотери трудно измерить, а объем кровопотери, оцененный визуально, зачастую является недооцененным [27]. Клинические симптомы шока проявляются тогда, когда наступает гипоперфузия жизненно важных органов. Гипоперфузия может стать следствием неэффективной работы миокарда (кардиогенный шок), присоединения инфекции, приводящей к перераспределению циркулирующего объема жидкости с переходом его во внесосудистое пространство (септический шок) Гипоперфузия может развиться как следствие гиповолемии при острой дегидратации или кровопотере (гиповолемический шок). Клинические признаки и симптомы геморрагического шока могут варьироваться в зависимости от объема и скорости кровопотери [45] .

Таблица 1

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Клинические симптомы геморрагического шока

Ключевыми системами, вовлекающимися в патологический процесс при геморрагическом шоке, являются центральная нервная, сердечно-сосудистая и мочевыделительная [46]. Способность центральной нервной системы функционировать сохраняется до тех пор, пока среднее артериальное давление не упадет ниже 60-70 mm Hg.. С увеличением тяжести гиповолемии чувство легкой тревоги, ажитации переходит в апатию и притупление болевой чувствительности. Сердце играет важнейшую роль в компенсации кровопотери и ранних проявлений шока. Раннее проявление гиповолемии ассоциируется с возникновением рефлекторной тахикардии и увеличением объема сердечного выброса.

При продолжающемся кровотечении возникает гипоперфузия коронарных артерий и миокарда, приводящая к сердечной дисфункции, ишемии и недостаточности, что проявляется болями в груди, одышкой, возникновением влажных хрипов в легких, тахипноэ, сердечных шумов и аритмией.

Компенсаторные механизмы, происходящие в почках, сводятся в основном к активации ренин-ангиотензин-альтостероновой системы. Ранние обратимые изменения в почках ассоциируются с уменьшением концентрации натрия в моче и повышением ее осмоляльности. (>500 mOsm). Олигурия является достоверным признаком срыва компенсаторных механизмов.

При развитии шока в конечном счете поражаются все органы и системы. Респираторная, гепатобилиарная, желудочно-кишечная системы могут вовлекаться в процесс

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

уже на ранних стадиях, как только произойдет перераспределение крови в пользу более важных органов: сердца, мозга и почек. Манифестация поражения легких включает развитие одышки, тахипноэ, появление легочных инфильтратов и отека, приводящих к снижению эластичности тканей и гипоксии. Развивается Респираторный Дистресссиндром Взрослых, проявляющийся внутрилегочным шунтированием крови, снижением эластичности легочной ткани, снижением парциального давления кислорода в артериальной крови. Такое состояние пациентов требует проведения искусственной вентиляции легких. При ишемическом поражении печени может наблюдаться умеренное повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в крови, тогда как ишемия желудочно-кишечного тракта проявляется открытым кровотечением, рвотой «кофейной гущей», появлением измененной крови в испражнениях, возникновением отсроченных абдоминальных болей, явившихся следствием перенесенной ишемии кишечника. Появление эрозий на слизистой кишечника благоприятствует развитию бактериемии и сепсиса. Мультисистемное поражение может приводить к коагулопатиям и таким нарушениям метаболизма, как ацидоз.

C Клиницисты должны хорошо знать клинические признаки геморрагического шока.

5.2. Патофизиология геморрагического шока.

При развитии геморрагического шока острое снижение объема циркулирующей крови влечет за собой активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется периферической вазоконстрикцией, тахикардией, повышением сократительной способности миокарда, что в свою очередь ведет к повышению потребления кислорода миокардом до уровня, который не может быть обеспечен в сложившихся условиях [47]. Одновременно, гипоперфузия тканей, развившаяся из-за спазма в прекапиллярах, заставляет клетки перейти на анаэробный метаболизм с последующим развитием ацидоза. Гипоксия тканей, ацидоз и выброс различных медиаторов является причиной развития системного воспалительного ответа. Реперфузионное повреждение развивается в том случае, когда кислородные радикалы, образовавшиеся во время острой фазы, попадают в системный кровоток в момент полного восстановления циркуляции. [50,51] Активируются также клеточные воспалительные механизмы, играющие роль в повреждении

сосудов и клеток. В развитии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) играют

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

роль такие факторы, как трансмиграция микроорганизмов и эндотоксинов через ослабленные барьеры слизистых оболочек и полиорганная недостаточность [47, 51, 52]

5.3. Классификация геморрагического шока.

Классификация геморрагического шока представлена в следующей таблице

Таблица 2. Классификация геморрагического шока

Данная классификация имеет цель определить объем, необходимый для начального восстановления ОЦК. Приведенные симптомы шока могут служить индикаторами степени скрытой кровопотери. Появление симптомов и последствия кровотечения напрямую зависят от перфузии тканей. Потеря крови в объеме менее или равном 15% ОЦК (компенсированный шок) может не отражаться на показателях крови, артериального давления, пульсе, наполнении капилляров. Умеренный шок обычно легко поддается лечению и может быть быстро компенсирован, особенно у молодых, здоровых женщин репродуктивного возраста [53] В случае продолжающейся кровопотери развивается тахикардия, выброс катехоламинов, характеризующийся повышением тонуса симпатической нервной системы. Показатели артериального давления в покое обычно не изменяются, но

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

могут наблюдаться ортостатические изменения АД и пульса. Несложные реанимационные мероприятия могут быстро привести к регрессу данных проявлений.

Дальнейшее усугубление состояния может привести к срыву компенсаторных механизмов. Такая ситуация, когда значительная тахикардия ассоциируется со снижением АД, классифицируется как шок средней тяжести. Следующим этапом, в случае продолжающегося кровотечения, является развитие гипоперфузии тканей, переход на анаэробный метаболизм, нарастание ацидоза. Состояние классифицируется, как шок тяжелой степени. При этом у пациентки наблюдается значительная тахикардия, тахипноэ с развитием дыхательной недостаточности, олигурии, а затем и анурии. Наряду с перечисленными симптомами может наблюдаться потеря болевой чувствительности и бессознательное состояние. Клеточная дисфункция и гибель клеток являются причиной развития полиорганной недостаточности и необратимого шока [54]. Смертность в таких случаях превышает 30%.

5.4. Факторы риска

Первоначальная оценка состояния и осмотр всех пациентов, поступающих в клинику для оказания акушерской или хирургической помощи, должны включать подробный сбор анамнеза. Документированию подлежат все имевшие место факты коагулопатии у пациентки или ее родственников, использование женщиной антикоагулянтов. Полный физикальный осмотр может способствовать выявлению кровоподтеков или петехий. В этих случаях необходимо проводить лабораторные исследования состояния системы гемостаза, рассмотреть вопрос о привлечении соответствующих специалистов.

Все предполагаемые процедуры должны быть обсуждены с женщиной. Риск осложнений, включая развитие кровотечения, должен быть четко определен и занесен в индивидуальную карту пациентки. С повышенным риском развития кровотечений ассоциируются некоторые клинические состояния и хирургические методы их лечения: внематочная беременность, миомэктомия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, злокачественные новообразования [55].

В некоторых ситуациях может быть приемлемо обсуждение с женщиной вопроса о трансфузии препаратов крови или техники гемодилюции. Особое место в таких ситуациях

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

занимают пациентки, убеждения которых диктуют им отказываться от переливания крови

[56] .

5.5. Ведение

Ранние реанимационные мероприятия включают остановку кровотечения и восстановление ОЦК для достаточной оксигенации тканей [47]. По возможности во всех случаях должны быть применены усилия по минимизации кровопотери. Для быстрой остановки кровотечения немаловажными моментами являются обнаружение источника кровотечения, наличие опытного персонала, четкое знание персоналом анатомии органов таза, отсутствие паники и системный подход при оказании помощи. Вовлечение в оказание помощи мультидисциплинарной команды специалистов, включающей гинекологов, анестезиолога, средний медицинский персонал, по возможности общего хирурга, сосудистого хирурга, специалиста по интенсивной терапии, гематолога, необходимо как только у женщины были замечены признаки массивной кровопотери и шока. Необходимо оповещение службы переливания крови и лаборатории. В связи с тем, что гибель клеток в результате ишемического поражения является конечной стадией шока, все усилия должны быть направлены на скорейшее восстановление оксигенации тканей. Для достижения этой цели необходимо предусмотреть следующие моменты: обеспечить подачу кислорода, восстановить объем циркулирующей крови, проводить лекарственную терапию, проводить контроль ее эффективности, устранить причину кровотечения. Кроме того, следует помнить, что исход зависит от таких факторов, как ранняя диагностика и скорейшее проведение эффективной терапии, основанной на принципе «восстановить кровопотерю и остановить кровотечение»

5.5.1. Оксигенация

Начальным шагом при проведении реанимации любого пациента является обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная оксигенация. В большинстве случаев при хирургических вмешательствах выполнение этого условия обеспечивается анестезиологом. При проведении региональной анестезии необходимо отдельно обеспечить

39

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

подачу кислорода. В случае, если пациентка дезориентирована или утомлена, необходимо рассмотреть вопрос об интубации трахеи. Интубация должна быть произведена немедленно, если имеется притупление болевой чувствительности у женщины. Следует помнить, что при массивных инфузиях жидкостей некоторый отек трахеи может затруднить интубацию, а в случае снижения эластичности ткани легких при проведении ИВЛ может понадобиться создание положительного давления.

ВРеанимационные мероприятия при возникновении геморрагического шока должны включать адекватную оксигенацию.

5.5.2. Восстановление ОЦК

Восстановление объема циркулирующей крови может быть осуществлено путем вливания кристаллоидных или коллоидных растворов, продуктов крови. Начальная терапия должна включать в/в вливания 1-2 литров кристаллоидных растворов [46] . В целях скорейшего восстановления ОЦК необходимо осуществить доступ к двум (или нескольким) периферическим венам, причем вливания должны производиться через иглу большого диаметра (14-16G). Возможно рассмотрение вопроса об установлении центрального катетера, однако следует учитывать, что для быстрого восстановления ОЦК катетеризация центральной вены не имеет никаких преимуществ. В последнем случае следует учитывать такие моменты, как необходимость в квалифицированном персонале, способном осуществить процедуру катетеризации, длительность процедуры, предотвратить риск развития таких осложнений, как пневмоторакс. Измерение ЦВД может стать полезным для безопасной реанимации в случае, когда имеется поражение сердечно-сосудистой или сосудистой системы легких, в связи с тем, что зачастую трудно оценить какой объем жидкости необходим для восстановления нормальной перфузии тканей, и такие, в случае вливания чрезмерно больших объемов жидкости, пациенты имеют риск развития отека или повреждения легких. [48, 49] Мониторирование центрального венозного давления является полезным при реанимации пациентов с мультиорганным поражением. Следует помнить, что уровень нормального ЦВД составляет 5 mmHg (в пределах 0–8 mmHg). [53] Подъем ЦВД наблюдается при перегрузке объемом, недостаточности правых отделов сердца, эмболии легочной артерии, тампонаде сердца, выраженной недостаточности трикуспидального

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

клапана. Снижение же показателей ЦВД встречается при шоке (вследствие гиповолемии), сепсисе, анафилаксии [53].

Реанимационные мероприятия при возникновении геморрагического

Ашока должны включать восстановление ОЦК путем установки двух систем с иглой большого диаметра и быстрого вливания через них сбалансированных кристаллоидных растворов.

5.5.3. Кристаллоидные и коллоидные растворы

Изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы могут быть

Аиспользованы для восстановления ОЦК при возникновении геморрагического шока.

АПри ведении пациента с геморрагическим шоком не следует прибегать к использованию гипотонических растворов декстрозы.