4 курс / Акушерство и гинекология / Кардиотокография_Яковлева_О_В_,_Рогожина_И_Е_
.pdfСаратовский государственный медицинский университет
О.В.Яковлева , И.Е.Рогожина
.
КАРДИОТОКОГРАФИЯ
учебное пособие
Саратов 2010
О.В.Яковлева , И.Е.Рогожина Кардиотокография
Учебное пособие для ФПК и ППС
Издательство Саратовского медицинского университета
2010
УДК 618.1
Настоящее учебное пособие включает в себя материалы, отражающие современные возможности кардиотокографии. В пособии систематизированы данные по возможностям антенатальной и интранатальной диагностике состояния плода при применении данного метода. Материал иллюстрирован собственными наблюдениями. Пособие предназначено для слушателей ФПК и ППС, врачей – ординаторов, интернов, аспирантов.
Рецензенты:
Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим советом Саратовского государственного медицинского университета.
2
В учебно-методическом пособии предоставлены материалы по наиболее доступному в практическом акушерстве методу определения состояния плода - кардиотокографии. Освещены физические принципы, положенные в основу работы фетомониторов, определены основные показатели кардиотокографии, критерии оценки состояния плода в антенатальный и интранатальный периоды по данным фетомониторинга. Описание метода иллюстрировано собственными наблюдениями в различных клинических ситуациях. Все приведенные иллюстрации являются оригинальными.
Учебное пособие предназначено для акушеров – гинекологов, работающих в родильных домах и женских консультациях, слушателей курсов усовершенствования врачей, студентов медицинских вузов.
Составители:
1.Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС к.м.н. О.В.Яковлева
2.Зав.кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС доцент И.Е.Рогожина
Утверждено научно – методическим советом СГМУ.
3
СОДЕРЖАНИЕ
Введение |
5 |
|
|
Физиологические основы метода |
6 |
|
|
Методика проведения кардиотокографии |
9 |
|
|
Показания к применению кардиотокографии |
10 |
|
|
Основные понятия и показатели кардиотокографии |
15 |
|
|
Тревожные ритмы сердцебиения плода |
26 |
|
|
Патологические ритмы сердцебиения плода |
30 |
Нестрессовый тест |
32 |
|
|
Автоматизированная оценка кардиотокографии |
33 |
|
|
Показатели физиологического ритма в антенатальный период |
33 |
|
|
Оценка фетомониторинга в родах_ |
34 |
|
|
Бальные системы оценок |
38 |
Иллюстрации |
43 |
|
|
Список литературы |
85 |
|
|
|
|
4
Введение
Антенатальная диагностика состояния плода с последующей оценкой возможности коррекции его функционального состояния стало важнейшей частью родовспоможения и образовало новое направление акушерства и перинатологии с формированием юридических прав плода. Плод и пациент оказываются в центре внимания врачей различных специальностей. Однако решающую роль в постановке диагноза состояния плода, определении тактики ведения беременности, сроках и способе родоразрешения играет врач акушер – гинеколог. Клинические аспекты диагностики состояния плода, возможности определения его здоровья или болезни, необходимость и целесообразность коррекции во многом еще являются дискутабельными. Достоверность и специфичность многих методов, применяемых с целью определения состояния плода достаточно низка (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский и др., 2007).
В последние десятилетия в Российской Федерации происходит депопуляция в национальных масштабах. В сложившейся ситуации крайне важно сохранить жизнь каждому жизнеспособному плоду. В связи с этим в России получило мощное развитие перинатальное акушерство. Его отличительной особенностью является агрессивность, чрезмерное тяготение к лечению плода – пациента в антенатальный и интранатальный периоды, увлечение операцией кесарево сечение. Современная акушерская тактика способствует утрате акушерского искусства, нарушает естественный процесс рождения ребенка. Юридическая незащищенность практического врача приводит к выбору оперативной тактики родоразрешения даже в случаях заведомо мало жизнеспособных и больных плодов. Уменьшение перинатальной смертности при этом происходит с параллельным ростом перинатальной заболеваемости (Н.П. Шабалов, 2006; Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский и др., 2007).
Согласно одним литературным данным в настоящее время отсутствуют доказательства необходимости применения рутинной скрининговой кардиотокографии в антенатальный период в качестве дополнительной проверки благополучия плода, так как это не способствует снижению показателей перинатальной смертности. Применение этой методики достоверно оправдано лишь при внезапном уменьшении шевелений плода и дородовом кровотечении (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский и др., 2007). Однако с этим мнением не согласны ряд исследователей, указывающие, что применение электронной кардиотокографии позволяет значительно снизить перинатальные потери (Антонова И.Ш., 2006; Цидвинцева Л.Н., 2006; Шатирян Л.А., 2006; Демидов В.Н., 2007;)
5
До неонатального периода большинство из патологических состояний плода остается не распознанным и зачастую трактуется как гипоксическое состояние, возникшее в анте – или интранатальный период. Пренатальная оценка нормы и патологии еще далека от своего решения. Наши познания в этой области значительно ограничены, что приводит к случаям как гиподиагностики, так и гипердиагностики патологических процессов у плода.
.Учитывая быструю возможность получения результата обследования, возможность скринингового обследования, не инвазивность методики (непрямой метод), отсутствие противопоказаний, осложнений, влияния на плод, кардиотокография рекомендована ВОЗ к обязательному применению во время родового акта (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский и др., 2007).
В настоящем пособии изложены современные представления о возможности практического применения метода кардиотокографии, наши представления о регламенте применения этого диагностического метода в целях снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности в условиях женской консультации и родильного стационара.
Физиологические основы метода.
Среди многочисленных показателей жизнедеятельности плода показатели сердечной деятельности наиболее точно характеризуют его функциональное состояние в анте - и интранатальном периодах. Мониторный контроль над сердечной деятельностью плода осуществляется при помощи специально предназначенных для этих целей приборов – кардиотокографов. Работа фетомониторов основана на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода.
В техническом плане задача регистрации сердцебиений плода сводится к фиксации малых механических колебаний сердца или отдельных кардиоструктур в среде с большим затуханием звуковых колебаний. В современных мониторах эта задача решается активным методом – ультразвуковой эхолокацией сердца, которая включает в себя излучение ультразвуковых волн по направлению к сердцу плода и последующим приемом отраженных волн. Для получения устойчивого эффекта отражения ультразвука от сердца плода длина звуковой волны в теле пациента должна быть на порядок меньше размеров отражающего объекта. Распространение ультразвука в теле человека сопровождается со значительным его ослаблением. Степень ослабления ультразвука в теле пациента прямо пропорционально частоте.
6
Ультразвук – это одна из форм механической энергии, имеющая волновую структуру. При распространении ультразвуковой волны частицы среды совершают колебания около положения равновесия в продольном направлении, что приводит к образованию зон сжатия и растяжения. Расстояние между двумя соседними зонами носит название длина волны. Частота колебаний волны определяется как число полных циклов колебания за единицу времени. Один цикл колебания в секунду определяется как один герц.
Существует несколько особенностей поведения ультразвуковых волн. Их можно ориентировать в определенном направлении, концентрируя в узкий пучок. Распространяется ультразвуковая волна в биологических средах со скоростью 1540 м\сек. При падении ее на границу раздела двух сред с различной акустической плотностью часть волны отражается от препятствия, а другая часть проходит в следующую среду. Сигнал, отраженный от границы двух акустических сред, принято называть эхосигналом. Функцию получения ультразвуковых волн в приборах выполняют излучатели, работа которых основана на пьезоэлектрическом эффекте. Способность пластины генерировать упругие механические волны при воздействии на нее электрическими импульсами называется обратным пьезоэлектрическим эффектом, а вырабатывать на своей поверхности электрические импульсы в результате влияния механических волн – прямым пьезо - эффектом. То есть одна и та же пластина может быть и излучателем и приемником.
Эффект Допплера состоит в изменении частоты принимаемого звука при движении относительно среды источника или приемника звука или тела, рассеивающего звук. Разница между передающей и получаемой частотой называется допплеровским частотным сдвигом. В датчике простейшего прибора, основанного на эффекте Допплера, используются два кристалла (излучающий и принимающий). Частота излучаемой волны изменяется при взаимодействии с различными структурами. Она увеличивается при движении объектов по направлению к излучателю и уменьшается при движении в противоположенном направлении. Допплеровский сдвиг по частоте выделяется в приемном устройстве и после детектирования поступает на звуковой динамик. Невозможно точно знать источник возвратного сигнала, так как любой двигающийся объект на пути луча будет давать сигналы. Поэтому при кардиотокографии мы можем регистрировать как ритм сердцебиения плода, так и матери.
В акушерстве всегда остро стоит вопрос о безопасности применения метода. В настоящее время накоплен обширный материал, обобщающий результаты влияния ультразвуковой волны. К воздействию ультразвука наиболее подвержены репаративные реакции, направленные на поддержание нормального функционирования клеток.
7
Ультразвук частотой от 1 до 3 МГц с интенсивностью от 10 до 100 мВт.см2 не вызывает видимых нарушений в структуре и функционировании клеток. Вопросы акустической безопасности нашли отражение в национальных стандартах и нормах Международной электротехнической комиссии. Принято считать, что интенсивность порядка 100 мВТ\см2 является безопасным пределом (Маркин Л.Б. и др., 1992).
В современных фетальных мониторах обычно используются датчики частотой 1,5 и 2,0 мГц. Сигналы преобразуются в изменения частоты сердцебиения плода и отображаются в виде светового, звукового и цифрового сигналов. Полученные данные наносятся в виде графического изображения (кардиотокограмм).
По способу получения сигнала от плода выделяет внутреннюю (прямую) и наружную (непрямую) кардиотокографию.
Внутренняя кардиотокография позволяет получить качественный и надежный сигнал от сердца плода. Для ее выполнения используются два типа электродов: активный и индифферентный. Индифферентный электрод смазывают электропроводящим гелем и прикрепляют к внутренней поверхности бедра женщины. Активный электрод накладывается на предлежащую часть. Он выполняется в виде одно или двух игольчатых спиралей, вкручиваемых в кожу головки плода. Однако, учитывая значительное распространение у беременных инфекционных заболеваний, внутренняя кардиотокография имеет значительное ограничение, кроме того, она возможна к применению только в родах, после отхождении околоплодных вод и диаметре маточного зева не менее 4 см.
При наружной кардиотокографии определяется сердечная деятельность плода, и сила сокращений матки не инвазивными методами через переднюю брюшную стенку женщины. Регистрация сердцебиения плода осуществляется ультразвуковым, а тонуса матки тензометрическим датчиком.
Аппаратный мониторинг обеспечивает длительный контроль над динамикой частоты сердцебиений плода. Построение КТГ включает экстраполяцию частоты относительно 1 минуты, она осуществляется каждый раз при обнаружении сокращения сердца плода. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений (уд\мин). Получаемые параметры фиксируются прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения на бумажной ленте.
8
Методика проведения кардиотокографии.
Регистрация кардиотокограм производится в положении беременной женщины «лежа на боку» или в положении «сидя». При многоводии и многоплодии более предпочтительно в положении «сидя». Надежная информация о состоянии плода при использовании этого метода может быть получена только в третьем триместре беременности (с 32 – 33-й недели). Это обусловлено тем, что к этому сроку гестации достигает зрелости миокардиальный рефлекс и многие другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие значительные влияния на характер его сердечного ритма. Именно в данный период происходит становление цикла активность - покой (сон) плода.
Средняя продолжительность бодрствования плода составляет 50 – 60 минут, сна – 15 – 40 минут. Ведущим при оценке состояния плода при использовании кардиотокографии является активный период, поскольку изменения сердечной деятельности в период сна практически аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении состояния плода. Поэтому с учетом периода покоя плода во избежание ошибок продолжительность записи в антенатальный период должна составлять до 60 минут (В.И. Кулаков, 2006).
При непрямой кардиотокографии датчики накладываются на живот беременной. Ультрасонографический датчик смазывается гелем и накладывается в точку наилучшего выслушивания сердцебиения плода.
При головном предлежании плода и недоношенной беременности датчик устанавливается ближе к лону, при доношенной беременности – ближе к пупку. При тазовом предлежании наилучшая слышимость сигнала выше пупка. Качество сигнала оценивают по звуку и показаниям контрольного табло. При затруднении с определением точного получения сигнала при косом, поперечном положении плода, многоплодии, многоводии, у тучных беременных следует воспользоваться приемами Леопольда и акушерским стетоскопом. Большое количество пропусков сигнала и соответственно не информативность исследования возможны при бурном шевелении плода, многоводии. При расположении плаценты на передней стенке матки может происходить наложение (суммирование) сердцебиений плода и матери, в результате чего на табло фиксируется ложная тахикардия.
В первом периоде родов после отхождения околоплодных вод регистрация сердцебиения плода становится более устойчивой. Однако, во втором периоде родового акта при продвижении плода по родовому каналу, регистрация становится
9
затруднительной, поэтому датчик устанавливают над самым лоном и во время потуг наклоняют по направлению к малому тазу.
Кардиотокографы оснащены также тензометрическими датчиками для одновременной регистрации сократительной деятельности матки. Во время схватки давление на тензометрический датчик повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется в электрические импульсы, регистрирующиеся в виде кривой, которая помимо сокращения матки регистрирует также двигательную активность плода. Для регистрации сокращений матки тензометрический датчик накладывается в области проекции дна матки по средней линии. При расположении датчика на боковых поверхностях живота, из–за амортизирующего влияния подкожножировой клетчатки высока вероятность получения некачественной токограммы.
Большинство фетомониторов имеют режимы автоматического слежения за динамикой значений физиологических показателей. В случаях отклонения показателей от остановленных значений включается соответствующая тревожная сигнализация.
Помимо тензометрического и ультразвукового датчиком современные мониторы снабжены специальным устройством для регистрации шевелений плода. С его помощью пациентка самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления плода путем нажатия на кнопку устройства.
Таким образом, на регистрационной ленте всегда присутствуют две кривые: одна соответствует записи сердечной деятельности плода, другая отражает состояние маточной активности. Общепринятой нормой стандартной скорости записи составляет 1 см\мин.
Отдельный фирмы выпускают мониторы, которые обеспечивают измерение парциального давления кислорода плода, имеют звуковой стимулятор плода, позволяют контролировать состояние сердечно – сосудистой системы женщины.
Показания к применению кардиотокографии.
Показаниями к кардиотокографии в третьем триместре беременности в условиях женской консультации согласно приказу МЗ РФ № 50 от 10.02.03 и приказу МЗ и СР РФ № 256 от 07.04.06 является наличие у женщины следующих факторов риска развития гипоксии плода:
•привычное невынашивание (повторные исследование),
•невынашивание беременности инфекционного генеза (повторное исследование при проведении лечения),
10