4 курс / Акушерство и гинекология / Кардиотокография_Яковлева_О_В_,_Рогожина_И_Е_
.pdf•клинические проявления герпетической инфекции (повторное исследование при проведении лечения),
•перенашивание беременности,
•резус – сенсибилизация (повторное исследование при проведении лечения),
•предлежание плаценты (повторное исследование),
•многоводие (повторное исследование),
•плацентарные нарушения (повторное исследование),
•анатомически суженный таз (повторное исследование),
•крупный плод (повторное исследование),
•неправильное положение плода (повторное исследование),
•многоплодие (повторное исследование),
•рубец на матке (повторное исследование),
•лейомиома (повторное исследование),
•экстрагенитальные заболевания: ревматические пороки сердца (повторное исследование), врожденные пороки сердца, артериальная гипертензия, инфекция почек (повторное исследование при проведении лечения), тиреотоксический и нетоксический зоб (повторное исследование), гипотиреоз (повторное исследование), адреногенитальные расстройства.
•заболевание или контакт с краснухой во время беременности
(повторное исследование), Анализируя показания для амбулаторного обследования плода методом
кардиотокографии, следует отметить, что основная задача на этом этапе не допустить антенатальной гибели плода в третьем триместре беременности. Согласно литературным данным причиной репродуктивных потерь после 28 недель беременности являются плацентарная недостаточность у каждой второй, декомпенсация сахарного диабета у каждой четвертой, более 10% приходится на многоплодные беременности и инфекционный фактор (Баринова И.В. и др., 2006). Учитывая ведущую роль плацентарной недостаточности, следует отметить ее эпидемиологические факторы. Она встречается при невынашивании беременности в 50 – 77%, гестозе – 32%, сочетании беременности с экстрагенитальной патологией в 25 – 45%, у перенесших вирусную и бактериальную инфекцию – более 60%. При доношенной беременности плацентарная недостаточность констатирована у 10,3%, среди недоношенных – 49%. В 60% эта патология приводит к
11
формированию маловесного плода (Медведев М.В., 1998; Шабалов Н.П., 2006; Шатирян Л.А., 2006; Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский и др., 2007; Забозлаев Ф.Г., 2007).
Опираясь на выше изложенные данные, мы считаем, что следует включить
•сахарный диабет;
•ложные схватки до 37 недели беременности;
•анемию беременных;
•болезни эндокринной системы;
•болезни органов дыхания
врегистр нозологий подлежащих обследованию методом кардиотокографии. Принимая во внимание многопричинность факторов антенатальной гибели плода в третьем триместре беременности не целесообразно деление беременных на группы риска с целью определения частоты повторения исследования. Мы рекомендуем при нормальных показателях исследования, реактивном нестрессовом тесте, гладком течении беременности повторять исследование всем беременным при каждой явке к врачу, то есть один раз в 7 – 10 дней после 34 недели беременности.
Показаниями к кардиотокографии в третьем триместре беременности в условиях родильного дома согласно отраслевым стандартам объемов обследования (1999г.) является наличие у беременных или рожениц следующих нозологических форм:
•существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (повторное исследование при проведении лечения);
•существовавшая ранее периваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (повторное исследование при проведении лечения);
•существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период, (повторное исследование при проведении лечения);
•существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (повторное исследование при проведении лечения);
•существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (повторное исследование при проведении лечения);
12
•вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии (повторное исследование при проведении лечения);
•вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (повторное исследование при проведении лечения);
•вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией;
•инфекция почек при беременности;
•инфекция мочевого пузыря при беременности;
•инфекция других отделов мочевых путей при беременности;
•инфекция половых путей при беременности;
•медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности;
•герпес беременных;
•отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (повторное исследование);
•врожденные аномалии матки, требующие предоставления медицинской помощи матери (повторное исследование);
•истмико – цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери;
•плацентарные нарушения (повторное исследование);
•предлежание плаценты (повторное исследование);
•преждевременная отслойка плаценты;
•дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
•переношенная беременность;
•первичная слабость родовой деятельности (кардиомониторинг);
•вторичная слабость родовой деятельности (кардиомониторинг);
•роды, осложнившиеся появлением других признаков дистресса плода;
•роды, осложнившиеся выпадением пуповины;
•роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением;
•роды, осложнившиеся короткой пуповиной;
•роды, осложнившиеся предлежанием сосуда;
13
•задержка родов после искусственного или самопроизвольного разрыва оболочек (повторное исследование);
•беременные, подлежащие оперативному родоразрешению;
•разрыв матки;
•роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения (в динамике);
•Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании;
•Наложение выходных акушерских щипцов (в динамике);
•Применение вакуум – экстрактора (в динамике);
•Извлечение плода за тазовый конец;
•Роды многоплодные, полностью самопроизвольные (в динамике).
Отраслевые стандарты (1999 г.) не предполагают использование кадиотокографии при ложных схватках до или после 37 недель беременности, сахарном диабете, эклампсии, физиологических родах, стремительных родах, гипертонических, некоординированных сокращениях матки, родовом акте у роженицы с мекониальными водами, родах при гипертензии, инфекции почек, поражении печени, избыточном и недостаточном росте плода, многоводии, олигоамнионе. Мы считаем, что всем беременным, госпитализированным в отделение патологии беременных в день поступления в стационар, а также выписки, при длительном нахождении на лечении должно производиться исследование еженедельно после 34 недель беременности.
Для практического врача юридически важным является вопрос: не только в каких случаях показано проведение интранатального кардиотокографического исследования, его продолжительность, но и как часто его надо повторять. ВОЗ рекомендует фетомониторирование всех без исключения родов. Это мнение поддерживается и многими отечественными учеными (С.Л. Воскресенский , 2004; Антонова И.Ш. и др., 2006; Э.К. Айламазян и др., 2007). Однако ряд авторов (И.С. Сидорова, 2000; Н.А. Егорова и др., 2005; Е.А. Чернуха , 2005; Антонова И.Ш., 2006; Цидвинцева Л.Н., 2006; Шатирян Л.А., 2006) дает основание предположить, что проведение этого метода не является информативным и обязательным при физиологических родах в связи с чем следует ограничить фетомониторирование лишь группой высокого риска.
Оценка состояния плода в родах методом фетомониторирования не исключает, аускультацию. Совместное применение этих методик позволяет значительно повысить диагностические возможности выявления гипоксии плода в родах (М.В. Медведев, 1998; 14
Э.К. Айламазян и др., 2007). Следует подчеркнуть, что физиологические роды на любом этапе могут принять патологический характер, поэтому, мы придерживаемся мнения необходимости электронного фетомониторинга родового акта. Сознавая, что патологические показатели сердечной деятельности плода увеличивают частоту оперативного родоразрешения, тем не менее, частота интранатальной асфиксии и гибели плода достоверно снижается (Антонова И.Ш., 2006; Цидвинцева Л.Н., 2006; Шатирян Л.А., 2006; Демидов В.Н., 2007).
.Любые изменения кардиотокограмм не могут быть показаниями к досрочному родоразрешению, и лишь ограниченное число специфических изменений являются отражением тяжелой гипоксии плода. В то же время фетомониторирование во время родового акта даже при условии рождения ребенка без асфиксии не гарантируют от возникновения перинатальной патологии нервной системы, метаболических нарушений, расстройств водно – электролитного и кислотно-основного баланса (Н.П. Шабалов, 2006).
Основные понятия и показатели кардиотокографии.
При расшифровке кардиотокограмм оценивают базальный ритм, анализируют амплитуду и частоту осцилляций, наличие акцелераций и децелераций (таблицы 1, 2, 3, 4). Точность оценки состояния плода при визуальной оценке составляет 60 – 70%, при автоматизированной обработке данных до 70 – 85% (Антонова И.Ш., 2006; Цидвинцева Л.Н., 2006; Шатирян Л.А., 2006; Э.К. Айламазян и др., 2007; Демидов В.Н., 2007).
Под базальным ритмом кардиотокографии принято понимать линию (рисунок 1, 21), проведенную через середины всех осцилляций за 10 мин. По сути это средняя частота сердцебиений плода, определяемая между схватками без учета акцелераций и децелераций. При визуальной оценке этого показателя поступают следующим образом. Двумя параллельными линиями, проведенными через вершины наиболее часто встречающихся осцилляций, выделяется ширина записи частоты сердцебиений плода. Затем посредине выделенной ширины записи проводится линия, положение которой определяет базальную частоту сердцебиений плода. Метод графического определения показателя не может быть точным, возможны расхождения различными специалистами до 5 – 7 уд\мин.
В норме частота базального ритма плода составляет 120 – 160 ударов в минуту. При физиологическом состоянии плода базальная частота подвержена небольшим изменениям, обусловленным реактивностью автономной системы плода. При сроках беременности менее 30 недель или тазовом предлежании плода базальный ритм может достигать 170
15
уд\мин (Е.А. Чернуха, 2005). При отклонении базального ритма от физиологического выделяют тахикардию и брадикардию.
Тахикардия – учащение базального ритма более 160 уд\мин, длящееся более 10 минут (рисунок 6, 10,12,16).
В физиологических условиях тахикардия плода вызывается сократительной деятельностью матки, рефлекторным ответом на двигательную активность плода, в том числе его дыхательными движениями, применением ряда медикаментозных препаратов, таких как холинолитики (рисунок 10), адреномиметики (рисунок 12), окситоцин. (Медведев М.В.,1998; С.Л. Воскресенский, 2004; Н.А. Егорова и др., 2005)
Считается, что при умеренной тахикардии базальный ритм достигает 160 – 180 уд\мин.,
апри выраженной - более 180 уд\мин.
Вповседневной практике врача акушера тахикардия плода может указывать на развитие гипоксии плода, его инфицирование, анемию плода, сформировавшийся порок развития сердечно-сосудистой системы плода, поражение его нервной системы. Тахикардия плода может развиваться при наличии гипертермии матери, гипертиреоза, хориоамнионита, синдрома нижней полой вены.
Во время родов тахикардия не является первым ответом на гипоксию и в отсутствии децелераций редко вызвана гипоксией (С.Л. Воскресенский ,2004). Тахикардия до 180 уд\мин. при стабильной базальной частоте сердцебиения плода и среднеосцилляторном, высокочастотном ритме без тенденции к усугублению является вариантом нормы.
При истинной гипоксии тахикардия всегда сочетается с другими патологическими признаками. Тахикардия более 200 уд\мин, особенно с аритмией чаще бывает признаком нарушения сердечной проводимости (С.Л. Воскресенский, 2004; Н.А. Егорова и др., 2005).
Под брадикардией понимают снижение базальной частоты сердцебиения плода менее 120 уд\мин, регистрируемое более 10 минут (рисунок 25, 28).
Умеренная брадикардия наблюдается при базальном ритме от 100 до 119 уд.\мин., выраженная - менее 100 уд\мин (Медведев М.В.,1998; С.Л. Воскресенский , 2004).
Иногда (1 – 2%) в условиях физиологической нормы базальный ритм может достигать 110 – 115 уд\мин, но все остальные параметры исследования при этом остаются нормальными (рис. 15). Такой ритм не является патологическим (Е.А. Чернуха, 2005). Брадикардия до110 уд\мин при стабильной базальной частоте сердцебиения плода и
16
среднеосцилляторном, высокочастотном ритме без тенденции к усугублению является вариантом нормы (С.Л. Воскресенский , 2004).
В физиологических условиях умеренная брадикардия может быть при применении адреноблокаторов (рисунок 25), магния сульфата, транквилизаторов, наркотических аналгетиков, димедрола, ГОМКа, новокаина, лидокаина, гипотермии или гипотензии у матери. Однако чаще всего она является одним из признаков:
1.гипоксии с гиперкалиемией и ацидозом плода,
2.порока сердца плода,
3.патологии нервной системы плода,
4.гипотиреоза плода,
5.гипогликемии плода,
6.ЦМВ - инфицирования,
7.длительного сдавления пуповины или головки плода.
При нахождении предлежащей части плода на тазовом дне частота сердцебиения плода может достигать 90 – 40 уд\мин и не является патологией, если: у беременной группы низкого риска, на протяжении первого и начала второго периодов отсутствовали децелерации и монотонность, сохранена вариабельность (С.Л. Воскресенский , 2004).
Отдельно следует остановиться на случаях антенатальной или интранатальной гибели плода у женщин с тахикардией различного генеза, например, на фоне приема бетаадреномиметиков (токолитиков). В этом случае на регистрационной кривой будет зафиксирован не плодовый ритм, а материнский. Для него не характерно наличие акцелераций или децелераций, а вариабельность, как правило, низкая. Поэтому с целью исключения ошибок необходима аускультация сердцебиения плода и сосчитывание пульса женщины.
Одним из основных показателей кардиотокографической кривой является
вариабельность частоты сердечных сокращений плода. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов не одинакова. Это связано с постоянным воздействием симпатической и парасимпатической нервной систем на сердечный ритм. Влияние симпатической нервной система ускоряет сердечный ритм, а в момент преобладания действия парасимпатической нервной системы базальный ритм урежается. Вариабельность отражает реактивность автономной нервной системы плода. Эти колебания характеризуются частотой и амплитудой.
17
Вариабельность бывает краткосрочной (осцилляции) и долгосрочной (акцелерации и децелерации).
Снижение вариабельности бывает при гипоксии плода, его сне, аномалиях ЦНС или сердечно – сосудистой системы плода, ранее имеющихся инсультах мозга плода, инфекции плода, недоношенности, задержке развития плода, применении барбитуратов, наркотических средств, транквилизаторов, симпатолитиков, общих анестетиков (Медведев М.В., 1998; С.Л. Воскресенский , 2004; Е.А. Чернуха, 2005).
Рассматривают быстрые осцилляции – колебания ритма сердцебиения плода от удара к удару. Их нормальные границы составляют 5 – 25 ударов в мин. (рисунок 1, 4), а также
медленные осцилляции – внутри минутные колебания сердцебиений плода (рисунок 4). Амплитуда и частота осцилляций контролируются парасимпатической нервной системой. Частота осцилляций определяется как число циклов колебаний за 1 минуту. При визуальной оценке частоты осцилляций рекомендуется выделять высшие точки на временном интервале не менее 2 минут. Показатель частоты осцилляций определяется из следующего соотношения: число высших точек \ длительность временного интервала (рисунок 4). Они являются высокочувствительными индикаторами оксигенации тканей плода. Подсчет осцилляций производится за каждые 10 минут наблюдения.
Оценка и интерпретация осцилляций оптимально возможна при автоматизированной компьютерной обработке полученных данных, при визуальной оценке подсчет частоты и амплитуды их практически невозможен (неточен, затруднителен). Ошибка определения амплитуды осцилляций при визуальной оценке составляет 2 – 5 уд\мин. Порочной является практика так называемого постоянного фетомониторирования родов без записи результатов исследования на ленте. Врач в этом случае при оценке состояния плода ориентируется на показатели цветового и звукового табло. В этом случае об оценке осцилляций не может быть и речи, и данное исследование следует считать инструментально – аускультативным, но не более.
Норма амплитуды колебаний осцилляций составляет от 10 до 30 уд\ в мин., частоты осцилляций - от 3 до 6 в минуту (рисунок 20, 21, 29,39).
Частоту осцилляций определяют по количеству нулевых пересечений кривой в минуту или по количеству пиков мгновенных осцилляций в минуту. Амплитуда осцилляций представляет собой разницу между наибольшей и наименьшей частотой сердечных сокращений в течение одной минуты, выраженная в ударах в минуту.
18
Нормальная вариабельность указывает на отсутствие тяжелой гипоксии и ацидоза плода.
В кинической практике получила распространение следующая характеристика осцилляций (Маркин Л.Б. и др., 1992; Медведев М.В.,1998; С.Л. Воскресенский , 2004):
1.По амплитуде (ширина записи):
–низкая от 3 до 7 уд\мин (рисунок 6, 10, 30),
–средняя от 7 до 15 уд\мин (рисунок 15, 29),
–высокая - более 15 уд\мин (рисунок 9).
2.По частоте колебаний:
–низкая до 5 уд\мин – немой ритм (рис. 14,17),
–средняя от 6 до 24 уд\мин, подразделяющяяся на слегка ундульрующий ритм – 6 – 10 уд\мин и ундулирующий ритм 11 – 24 уд\мин (рисунок 20, 39),
–высокая - более 25 уд\мин – сальтаторный ритм (рисунок 25, 32).
При физиологическом течении беременности и родов могут встречаться все типы вариабельности базального ритма, но чаще выявляются слегка ундулирующий и ундулирующий тип кривой. При осложненном течении беременности или родового акта необходимо обращать особое внимание на появление низкоосцилляторного типа вариабельности или сальтаторный тип кривой, особенно в сочетании с изменением базального ритма.
Низкоосцилляторный ритм (рисунок 14, 17, 30). Снижение вариабельности может быть обусловлено как физиологическими факторами, так и патологическими, а также обусловлено медикаментозным влиянием на плод.
Во время сна у плода наблюдается снижение амплитуды вариабельности, однако, частота их остается не изменой, на кардиотокографической ленте при этом отсутствуют пометки, свидетельствующие о шевелении плода. Уменьшение вариабельности также происходит при назначении беременной транквилизаторов, барбитуратов, наркотических аналгетиков, магния сульфата. По окончании действия лекарственных препаратов происходит восстановление физиологического ритма плода. Поэтому с целью исключения гипердиагностики гипоксии плода исследование проводят до назначения любых медикаментозных средств, а при необходимости проведения исследования на фоне приема лекарств, обязательно указывают название препарата, введенную дозу и время назначения. Однако практическому врачу важно помнить, что патологическое снижение амплитуды осцилляций (в сочетании с другими изменениями) является следствием
19
гипоксии и гиперкапнии плода вследствие их воздействия на звенья регуляции сердечной деятельности. Нарушение состояния плода возникает при этом как правило из – за нарушения маточно – плацентарного кровотока, централизации кровообращения плода, ишемии миокарда и нарушении проводящей системы сердца. Гиперкапния плода сопровождается снижением двигательной активности плода, возникновением дыхательных движений (риск возникновения аспирационного синдрома плода).
Сальтаторный ритм свидетельствует о сдавлении пуповины и требует, прежде всего, изменения положения тела беременной (рисунок 32). Он выявляется при маловодии, несвоевременном излитии вод. Такой ритм не свидетельствует о гипоксии плода, но требует превентивных мер: во время беременности проведение ультразвукового исследования с допплерометрией с целью уточнения индекса амниотической жидкости, обвития пуповины вокруг шеи, туловища или конечностей плода. Иногда появление сальтаторного ритма обусловлено прижатием пуповины между нижним сегментом матки и головкой плода. Появление данного ритма при недостаточном количестве вод требует проведения амниоинфузии. Сальтаторный ритм может предвещать вариабельные децелерации.
К длительным изменениям вариабельности относят акцелерации, под которыми подразумевают кратковременные от 15 секунд до 10 минут ускорения частоты сердцебиения плода по сравнению с базальной частотой с амплитудой более 15 уд\мин. (рисунок 1, 41). Акцелерация является эпизодом преобладающего действия симпатического отдела вегетативной нервной системы плода. Наличие данного типа вариабельности всегда свидетельствует о компенсированном состоянии плода. Отсутствие акцелераций в фазе бодрствования плода (на ленте фиксируются шевеления плода), медикаментозной депрессии центральных структур его нервной системы является индикатором снижения оксигенации плода, снижения его компенсаторных возможностей. В этих случаях говорят об ареактивном тесте, что требует переоценки сроков и возможно способа родоразрешения. Однако заключение: снижение адаптационных возможностей плода, не выставляется лишь только на основании единственного кардиотокографического исследования. Для верификации состояния плода необходимо комплексное исследование, включающее функциональные пробы, проведение ультразвукового исследования с допплерометрией, оценку теста шевеления плода, кислотно – основного состояния.
Выделяют спорадические и периодические акцелерации. Спорадические акцелерации
возникают в ответ на действие внешних раздражителей или движения плода. Они 20