4 курс / Акушерство и гинекология / Кардиотокография_Яковлева_О_В_,_Рогожина_И_Е_

свидетельствуют о его нормальном, компенсированном состоянии и эффективном регуляторном влиянии автономной нервной системы на сердечный ритм. Периодические акцелерации возникают в ответ на сокращения матки. Они обусловлены изолированным сдавлением вены пуповины без нарушения кровотока по ее артериям. Этот компенсаторный механизм является отражением нормального состояния плода и адекватной кардиоваскулярной реакцией на стресс.

Кроме того, выделяют децелерации – кратковременные от 15 секунд до 10 минут урежения частоты сердцебиения плода с амплитудой более 15 уд\мин. (рисунок 1, 2, 18). Они могут быть как следствием неблагоприятных факторов на центральные структуры плода, а также быть рефлекторным ответом на раздражение барорецепторов.

В основе классификации децелераций лежат следующие параметры (Маркин Л.Б. и др., 1992):

Т1 – время от начала схватки до начала децелерации;

Т2 – время от пика схватки до пика децелерации;

Т3 – продолжительность децелерации; Т4 – время восстановления ритма от окончания схватки до значения базальной

частоты; Т5 – время от пика децелерации до окончания схватки;

А – амплитуда децелерации.

Децелерации бывают пикообразные (рисунок 2), ранние (рисунок 5, 13, 24, 30), поздние (рисунок 18), вариабельные (рисунок 11, 16). . В практике акушера – гинеколога очень важно помнить, что оценка децелераций возможна лишь с учетом сократительной активности матки.

Пикообразные децелерации (рисунок 2)– это кратковременные от 15 секунд до 30 секунд падения базального ритма до 15 – 40 уд\мин. Они имеют форму треугольника с острой вершиной. Децелерации этого типа могут быть спорадическими, периодическими и регулярными. Они являются следствием нервно – рефлекторных влияний или гемодинамических изменений в пуповине. Пикообразные децелерации могут быть спорадическими или периодическими. Спорадические пикообразные децелерации не имеют прогностической ценности. Регулярные пикообразные децелерации - наблюдаются при обвитии пуповины, не являются признаком острой гипоксии плода, но требуют наблюдения, так как могут быть первыми предвестниками дистресса плода. Во время родов они могут трансформироваться в вариабельные децелерации.

21

Ранние децелерации – относятся к периодическим, являются зеркальным отражением схватки, при этом начало урежения частоты сердцебиения плода совпадает с началом сокращения миометрия и восстановление базального ритма происходит с восстановлением маточного тонуса (рисунок 30, 33). Допускается запаздывание ранних децелераций от начала схватки не более чем на 30 секунд и окончание после восстановления маточного тонуса не более чем на 15 секунд. Они характеризуются правильной формой, постепенным началом и окончанием. Ранние децелерации являются следствием активизации центров парасимпатической нервной системы, либо результатом раздражения барорецепторов в следствие изменения циркуляции в продолговатом мозге плода или пуповины при изменении давления. Этот тип вариабельности не связан с изменением маточно – плацентарного кровообращения. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление шейкой матки головки плода (большой родничок), прижатие пуповины или при проведении мануального обследования плода. Они не указывают на гипоксию плода.

Если регулярные ранние децелерации сочетаются с условно - патологическими ритмами, прогрессируют по амплитуде или продолжительности, то это будет свидетельствовать о страдании плода. Кроме того, усугубляющиеся регулярные ранние децелерации могут трансформироваться в вариабельные децелерации и предшествовать интранатальной гибели плода.

В зависимости от величины амплитуды различают три степени тяжести ранних децелераций ((Маркин Л.Б. и др., 1992; Медведев М.В.,1998; С.Л. Воскресенский , 2004):

Легкую – амплитуда падения 15 уд\мин.;

Средняя – амплитуда урежения 16 – 45 уд\мин.;

Тяжелая – амплитуда замедления более 45 уд\мин.

Типичные временные характеристики для ранних децелераций следующие: продолжительность интервала Т1 – 0 – 30 сек.; Т2 – 0 – 20 сек.; Т3 – до 50 сек.; Т4 - 0 – 15 сек.

В начале родов ранние децелерации как правила не выявляются, частота их встречаемости возрастает после излития околоплодных вод или после открытия шейки матки более 6 см.

Ранние децелерации могут являться признаком дисстреса плода если:

1. Они прогрессируют по продолжительности и амплитуде,

22

Комитет Международной Федерации акушеров – гинекологов рекомендовал при обнаружении подозрительных и патологических кардиотокограмм проводить черезкожное получение крови из головки плода для получения рН с целью верификации диагноза гипоксического состояния плода (Э.К. Айламазян и др., 2007).

В практической деятельности врача поздние децелерации встречаются во время родового акта при гипоксии плода, передозировке окситоцина, перидуральной анестезии, спинномозговой анестезии (за счет местной или системной гипоперфузии или гипотонии), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, анемии плода.

Другой тип децелераций - вариабельные децелерации (рисунок 34) – обусловлен пережатием пуповины плода. Они относятся к периодическим децелерациям. От ранних и поздних децелераций их отличает не постоянство времени возникновения по отношению

ксхваткам, различной продолжительностью и формой замедления. Они могут быть одно – и многовершинными. Первоначально изменения реакции сердечно – сосудистой системы связаны с рефлекторным ответом, а не гипоксией плода. Сатурация кислорода при этом у плода не нарушена, не происходит выраженных изменений маточно – плацентарного кровотока. Вариабельные децелерации возникают в связи со стимуляцией блуждающего нерва в результате временного нарушения кровотока в сосудах пуповины при сокращении матки. Децелерации характеризуются различным временем возникновения по отношению

кматочным сокращениям. Это самый распространенный тип децелераций при беременности и в родах. Они вариабельны по форме, амплитуде, продолжительности. Чаще выделяют U - , W - ,V – образный тип замедления сердечных сокращений (рисунок 3, 34). Сочетание средних и глубоких, продолжительных вариабельных децелераций со снижением вариабельности по амплитуде и частоте, а также со стойкой брадикардией приводит к неблагоприятным перинатальным исходам.

Принять различать следующие степени вариабельности этих децелераций (Маркин Л.Б. и др., 1992; Медведев М.В.,1998; С.Л. Воскресенский , 2004):

1 – крутые начало и конец, небольшая продолжительность, зубчатая форма волны; 2 – крутые начало и конец, сглаживание формы волны, длительность децелерации

приближается к продолжительности схватки; 3 – крутое начало, гладкая форма волны замедления, но постепенное восстановление

базального ритма; 4 – децелерация имеет двухфазную форму, постепенные начало и конец, между фазами

достигается базальный ритм и поддерживается в течение 6 – 20 сек., волна гладкая.

24

Тяжесть вариабельных децелераций определяется по амплитуде (Маркин Л.Б. и др., 1992; Медведев М.В.,1998; С.Л. Воскресенский , 2004):

Легкая степень тяжести – амплитуда падения до 60 уд\мин.;

Средняя степень тяжести – амплитуда урежения 61 - 80 уд\мин.;

Тяжелая степень – амплитуда замедления более 80 уд\мин.

Пролонгированные децелерации (рисунок 27, 40) являются разновидностью вариабельных децелераций и относятся к разряду трудно классифицируемых. Они возникают вне зависимости от маточных сокращений и продолжаются более 2 минут. Чаще всего этот тип замедления сердечных сокращений плода обусловлен медикаментозной депрессией центра сердечно – сосудистой системы. Особенно часто они выявляются при ведении родового акта с применением перидуральной анестезии, парацервикальной анестезии. При предпринятом экстренном родоразрешении плод рождается без признаков асфиксии, но в состоянии медикаментозной интоксикации. Но более частой причиной появления пролонгированных децелераций является чрезмерная стимуляция маточных сокращений утеротониками. В этом случае они связаны с плацентарной недостаточностью.

В ряде случаев из – за наличия нехарактерных элементов кардиотокографии возникают трудности в их интерпретации (Демидов В.Н. и др., 1987):

1.волнообразный характер сердечного ритм с трудно определяемой базальной частотой. Этот характер ритма проявляется в виде следующих одно за другим колебаний частоты сердцебиений плода, причем довольно систематических и относительно медленных. В этом случае практически не приходится говорить ни о базальной частоте, ни об акцелерациях и осцилляциях. Данная форма кардиотокографии трактуется как проявление патологии пуповины;

2.многовершинные медленные, длительные акцелерации;

3.медленные длительные акцелерации с амплитудой более 25 уд\мин. в большинстве случаев совпадают с повышенной двигательной активностью плода;

4.наличие комплекса акцелерация – децелерация – акцелерация – дает основание предположить страдание плода, обусловленное патологией пуповины. Механизм данного комплекса состоит в периодическом сдавлении ее сосудов. О начальной стадии процесса свидетельствуют многовершинные медленные акцелерации;

25

5.кратковременные децелерации продолжительностью 10 сек. и амплитудой 10

– 40 уд\мин. чаще всего обусловлены кратковременным прижатием пуповины;

6.спонтанные децелерации продолжительностью 7 – 10 мин. и амплитудой 40 – 80 уд\мин.,

7.повышенная двигательная активность плода.

Тревожные ритмы сердцебиения плода.

Впрактической деятельности врача при оценке кардиотокограмм очень важно помнить

оналичии тревожных (подозрительных) ритмов сердцебиений плода. Этот спектр условно

– патологических ритмов отражает состояние плода, которое на основании одной единственной записи не могут быть однозначно отнесены ни к нормальным, ни к патологическим. Нередко эти ритмы связаны с преходящими факторами (сон плода, медикаментозное влияние, нарушение методов обследования), а не гипоксией плода. Возникновение этих ритмов может быть обусловлено особенностями сердечной деятельности плода в пренатальный период. Однако во многих случаях они могут быть обусловлены предвестниками или патологическими состояниями плода. Тревожные

однозначного решения сомнительной ситуации. К тревожным ритмам сердцебиений плода относятся:

1.Низкоосцилляторный ритм (рисунок 14, 17) – характеризуется осцилляторным вариантом неритмичности, ширина записи в этом случае достигает 3 – 5 уд\мин. Низкоосцилляторный высокочастотный ритм при отсутствии децелераций и плавающей базальной частоты как вариант нормы встречается во время сна плода, после 6 см открытия маточного зева во время родового акта, медикаментозной депрессии плода. В антенатальный период и в начале родового акта он может свидетельствовать о фетоплацентарной недостаточности. В этих случаях отмечается изменения двигательной активности плода, отсутствуют при кардиотокографии акцелерации в ответ на шевеления плода (миокардиальный рефлекс), появлением децелераций и плавающего базального ритма. Прогрессирующее снижение вариабельности и появление патологических симптомов указывает на наличие гипоксии плода. Низкочастотный низкоамплитудный ритм образуется при значительном угнетении функции центральной нервной системы плода, которое, как

26

паузы между ближайшими импульсами аппарат записывает как выше лежащую тахограмму, а более длительные рефрактерные периоды – как

нижележащую. Исходя из физиологических основ формирования

экстрасистолического ритма, вытекают его кардиотокографические характеристики. Обе ветви тахограммы располагаются параллельно друг другу. Расстояние между ветвями находится в пределах 3 – 10 уд\мин. При обследовании могут встречаться акцелерации. Экстрасистолии появляются при повышенной возбудимости миокарда и наличии гетертопных очагов возбуждения. Они могут быть следствием нервно – рефлекторных влияний и результатом гипоксического, дистрофического, воспалительного или иного поражения миокарда. Экстрасистолический ритм может быть выявлен у плодов, как в терминальной стадии, так и в случаях гладкого течения раннего

неонатального периода. Экстрасистолический ритм встречается при

врожденном пороке сердца плода и хронической гипоксии плода, может быть обусловленным централизацией кровообращения плода, ишемией миокарда. Мы наблюдали данный тип ритма у плода беременной с системной красной волчанкой, а так же у плода после перенесенной женщиной ангиной с высокой гипертермией.

5.Плавающая базальная частота (рисунок 16, 32) – в этом случае базальная частота за 20 минут меняется более чем на 10 уд\мин. Данный ритм может присутствовать при наличии акцелераций, среднеосцилляторном ритме. Плавающая базальная частота на фоне среднеосциллятороного ритма в антенатальном периоде или высокочастотного ритма в интранатальном периоде не указывает на страдание плода. Но сочетание плавающего базального ритма с любым из тревожных признаков является свидетельством дисстреса плода. Сочетание плавающего базального ритма с высокоосцилляторным ритмом является признаком прижатия, а при сочетании с низкоосцилляторным ритмом свидетельствует о хронической гипоксии плода. Плавающая базальная частота является одним из определяющих признаков синусоидального и проваливающегося ритмов.

6.Сердечные аритмии (рисунок 38) – под сердечными аритмиями в кардиотокографии понимают характер сокращений в виде отдельных фрагментов, отметок о сердцебиении, не образующих упорядоченную запись. Кардиотакограф учитывает только сигналы, отвечающие определенным

требованиям. Если сигналы короче или длиннее, то они рассматриваются

28

прибором как помехи и не считываются, не записываются. Такая регистрация позволяет вычленять из всех шумов только приходящие от сердца плода и гарантировать качественность записи. Однако при аритмиях система помехоустойчивости дает сбой. Образующиеся аудиосигналы свидетельствуют о наличии в сердечной деятельности выраженной аритмии, записывающий блок записывает ритм неправильно. При этом возможны следующие варианты записи:

-прибор во время эпизода аритмии совсем не записывает сигналы, на бумаге возникают пропуски или прибор делает случайные отметки на всем графическом поле,

-прибор пропускает один из близко находящихся сигналов, а регистрируемую частоту сердцебиения рассчитывает из суммарного интервала времени между тремя, а не двумя сигналами. На кардиотокограмме регистрируется выраженная брадикардия несмотря на то, что аускультативно данный ритм воспринимается как тахиаритмия.

-аппарат может настраиваться только на близкорасположенные сигналы и игнорировать более удаленные, тогда он отмечает тахикардию.

Природа сердечных аритмий не совсем ясна. Они могут быть связаны с нарушением сердечной проводимости у плода, обычно после родов такой ритм восстанавливается. Мы наблюдали плодов с тахиаритмией, все они рождались без признаков гипоксии, восстановление ритма происходило к 2 – 3 дню неонатального периода.

7.Гармоничный ритм (рисунок 23, 31) – характеризуется теми же параметрами, что и осцилляторный, за исключением присутствия в нем тождественных медленных осцилляций. Каждая последующая осцилляция по своим геометрическим параметрам аналогична предыдущей . При данном ритме встречаются акцелерации. Однако правильная периодичность изменений частоты сердцебиений плода позволяет предполагать выключение части звеньев фетальной регуляции, что может быть одним из признаков неблагополучия плода. В динамики гармоничный ритм может преобразоваться в низкочастотный низкоамплитудный ритм с последующим

рождением плода в состоянии асфиксии, возможна антенатальная и интранатальная гибель плода.

Наличие тревожных ритмов сердцебиений в антенатальный период требует исключения медикаментозного влияния, проведения дополнительной оценки состояния методами подсчета шевелений плода, функциональных проб, ультразвукового и допплеровского

29