4 курс / Акушерство и гинекология / Кардиотокография_Яковлева_О_В_,_Рогожина_И_Е_

прогрессирующие тахикардия, брадикардия, поздние или вариабельные децелерации, то указанные изменения следует трактовать как следствие прогрессирующего снижения оксигенации плода и предпринять экстренное родоразрешение (И.С. Сидорова, 2000).

c)периоде сна плода. В этом случае на ленте отсутствуют отметки шевеления плода,

d)пороках развития нервной системы плода. Выраженные пороки

(анэнцефалия) возможно, верифицировать при ультразвуковом исследовании.

При исключении выше перечисленных причин линейный ритм обусловлен крайне тяжелой фетоплацентарной недостаточностью. Линейный ритм по нашим наблюдениям может предшествовать антенатальной или интранатальной гибели плода.

2.Синусоидальный ритм (рисунок 35) чаще всего встречается при терминальной стадии хронической гипоксии вследствие тяжелой гемолитической болезни или не иммунной формы водянки с необратимыми изменениями в органах плода. Однако описаны случаи регистрации данного ритма во время родового акта после введения наркотических, нейролептических, седативных средств. Кривая сердечных сокращений плода в этих наблюдениях напоминает синусоиду. Частота встречаемости 1:1000 записей. Для этого ритма характерен постоянный базальный ритм, низкая амплитуда и частота осцилляций, отсутствие акцелераций и децелераций. Если исключен медикаментозный генез данного ритма, то частота мертворождаемости достигает 70% (Медведев М.В.,1998; Воскресенский С.Л., 2004; Э.К. Айламазян и др., 2007). Мы наблюдали данный тип ритма только при тяжелой форме гемолитической болезни плода и не иммунной водянке. Все наблюдения закончились интранатальной или ранней неонатальной смертностью плода вследствие необратимых изменений в жизненно важных органах.

3.Проваливающийся ритм (рисунок 22) может быть при: тяжелой фетоплацентарной недостаточности, при глубоко недоношенной беременности. Наши наблюдения свидетельствуют, что появление этого ритма обусловлено острой гипоксией плода, чаще всего вследствие преждевременной отслойки плаценты. Новорожденные при этом рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар.

31

Нестрессовый тест.

Поиск путей антенатальной оценки плода привел к разработке нестрессового теста (L. Everston ,1979). Суть теста состоит в том, что при анализе кардиотокограммы учитываются исключительно акцелерации. Использование этого метода оценки состояния плода при антенатальном мониторинге себя оправдывает. Установлено, что учащение сердцебиений плода возникает в ответ на шевеление, сокращение матки или другое раздражение. В осуществлении этой реакции сердечно – сосудистой системы плода принимают участие периферические рецепторы, центральная нервная система и сердечные мышцы плода. На результат нестрессового теста влияют, здоровье матери, срок беременности, состояние маточно – плацентарного кровотока, врожденные пороки, аномалии мозга плода. При нормальной беременности двигательная активность плода чередуется с периодами покоя. При использовании мониторного автоматизированного исследования, как правило, достаточно 20 минут наблюдения за реакцией сердечно – сосудистой системы плода. Если за это время наблюдения тест оценивается как нереактивный, то необходимо продолжить исследование до 60 минут. В трактовке различными исследователями имеются некоторые отличия, однако общим является признание наличия не менее 2 акцелераций за 20 минут наблюдения. В этом случае тест трактуется как реактивный.

Трактовка теста как нереактивного требует от врача осторожности. Важно помнить, что наличие одной акцелерации или отсутствие учащения сердцебиений в ответ на сокращение матки возможно как для дистресса плода, так и для состояния физиологического покоя плода. Прежде чем дать заключение о нереактивном тесте следует в течение 1 минуты произвести пальпаторную стимуляцию плода с последующей записью мониторинга.

Модифицированная система оценки R. Ginone, 1989 признает тест реактивным при соблюдении следующих условий:

1.базальная частота сердцебиений плода находится в пределах 120 – 160 уд\мин. в течение более 50% времени мониторинга;

2.амплитуда осцилляций сердцебиений плода находится в пределах 10 - 25 уд\мин. в течение более 50% времени мониторинга;

3.количество акцелераций составляет не менее 3 в течение мониторинга;

4.в течение мониторинга отсутствуют децелерации.

При несоответствии хотя бы одного из перечисленных параметров указанным

требованиям тест считается нереактивным.

32

советовали давать такую временную прогностическую ценность этого метода оценки состояния плода. Как свидетельствуют наши наблюдения, кардиотокографическое исследование отражает адаптационные его возможности лишь на момент нашего наблюдения.

Ухудшение состояния плода в антенатальный период по данным анализа кардиотокографии можно предположить при выявлении в динамике наблюдения:

1.снижения амплитуды и частоты среднеосцилляторного высокочастотного ритма,

2.его трансформации в иные (тревожные) сердечные ритмы,

3.появление и увеличение времени присутствия на записи участков с патологическими и тревожными ритмами, периодических, регулярных или спорадических изменений тахограммы,

4.прогрессирующий характер этих изменений,

5.сочетание со снижением двигательной активности плода,

6.снижение встречаемости акцелераций на шевеление плода,

7.появление повторяющихся однообразных фрагментов или иных закономерных изменений неритмичности.

Указанные изменения в антенатальный период требуют включение дополнительных исследования состояния плода, повторение фетомониторного наблюдения в этот же день, оценки акушерской ситуации.

Оценка фетомониторинга в родах.

Оценка адаптационных возможностей плода в родах представляет собой более сложную задачу. Это обусловлено, прежде всего, необходимостью обезболивания родового акта, постоянно меняющейся акушерской ситуацией.

Физиологический ритм плода в интранатальный период чаще всего не претерпевает выраженных изменений (рисунок 20, 39). До 6 см открытия маточного зева он подобен антенатальному, однако, достаточно визуализировать не менее 2-х акцелераций за 20 минут регистрации наблюдения. При открытии маточного зева более 6 см - ритм становится низкоосцилляторным (3 – 7 уд\мин), остается высокочастотным (более 8 уд\мин), возможно наличие спорадических пикообразных или единичных ранних децелераций. Наличие других признаков изучаемых показателей указывает на нарушение состояния плода. К ним могут относиться:

•периодическое снижение вариабельности ритма, не обусловленное ведением медикаментозных средств,

34

•брадикардия до 100 уд\мин.,

•тахикардия до 180 уд\мин. (при тазовом предлежании до 190 уд\мин.),

•вариабельные децелерации амплитудой более 65 уд\мин.

Выше указанные признаки требуют постоянного фетомониторирования. Сальтаторный ритм, выявленный в первом периоде родов, не является признаком ишемии плода, но требует фетомониторирования и более тщательной аускультации. Выше указанные признаки требуют оценки акушерской ситуации, определения кислотно – основного состояния крови плода из предлежащей части, уточнения состояния плода, просчитывания перспективы окончания родового акта.

Очень важным является своевременная диагностика признаков конфликта с пуповиной в родах. Кардиотокографическими признаками натяжения пуповины являются:

1. Лабильный базальный ритм (рисунок 16), 2.Комплекс – акцелерация – децелерация – акцелерация, (рисунок 26),

3.Зазубренность акцелераций (рисунок 37),

4.Ранние короткие децелерации (рисунок 30).

Выше перечисленные признаки лишь свидетельствуют о натяжении пуповины в родах, но (на данных момент) отсутствии страдания плода. В совокупности с другими клиническими проявлениями (симптом ныряния головки плода, недостаточное продвижение предлежащей части во время схватки) они выявляют относительную короткость пуповины.

Следует отметить, что к признакам начальной гипоксии плода в родах относятся:

1.доминирующее присутствие низко осцилляторного высокочастотного ритма до раскрытия маточного зева 4 см,

2.начало родов на фоне низкоосцилляторного среднеили низкочастотного ритма,

3.прогрессирующее снижение осцилляций,

4.трансформация осцилляторного ритма в иные варианты неритмичности,

5.появление и увеличения времени тревожных участков записи, их прогрессирование,

6.появление однообразных повторяющихся фрагментов,

7.увеличение двигательной активности плода (нет физиологической гибернации плода).

Кпризнакам выраженной гипоксии плода в первом периоде родов (не требующим подтверждения кислотно – основным состоянием плода) можно отнести:

35

•не медикаментозную тахикардию более 180 уд\мин. (при тазовом предлежании более 200 уд\мин.),

•брадикардию, не обусловленную медикаментами или синдромом нижней полой вены более 100 уд\мин.

•Страдание плода также наблюдается при появлении поздних децелераций

амплитудой более 30 уд\мин (Воскресенский С.Л., 2004).

По мнению И.С. Сидоровой (2000 г.) выраженная гипоксия плода в первом периоде родов отмечается при следующих кардиотокографических признаках:

1.Базальном ритме менее 100 уд\ мин., при тазовом предлежании плода - более 200 уд\мин.

2.Поздних децелерации амплитудой более 50 уд\ мин. или продолжительностью более 5 минут.

3.Сочетание немого типа кривой с тахикардией.

4.Сочетание брадикардии с любыми децелерациями.

Впотужном периоде родов базальный ритм при головном предлежании составляет 110

– 170 уд\мин. и 110 – 180 уд\мин. при тазовом предлежании. Кроме того, могут встречаться ранние децелерации с амплитудой до 80 уд\мин. и вариабельные децелерации с обязательным восстановлением базального ритма. В течение всего первого и второго периодов родов не должно быть периодических изменений вариабельности сердечного ритма.

К начальным признакам гипоксии плода во втором периоде родов относят брадикардию менее 90 уд\мин., поздние децелерации (Воскресенский С.Л., 2004).

По мнению И.С. Сидоровой (2000 г.) выраженная гипоксия плода во втором периоде родов отмечается при следующих кардиотокографических признаках:

1.Базальном ритме менее 90 уд\ мин.

2.Немом тип кривой.

3.Децелерациях амплитудой более 60 уд\ мин.

При решении вопроса о тактике ведения родов, в связи с появлением признаков дистресса плода по данным кардиотокографии, следует учитывать резервные возможности плода и срок окончания родов. Если дистресс плода отмечен при беременности, а в самом начале родов имеется отрицательная динамика кардиотокограммы или тревожные признаки ритма, то следует считать, что компенсаторные возможности плода ограничены и ждать всех проявлений дистресса

36

плода по данным фетомониторинга или низких показателей кислотно – основного состояния крови плода не разумно. К оперативному родоразрешению следует прибегать и при первичном фиксировании патологических ритмов кардиотокографии в родах.

С целью исключения ятрогенных причин дисстреса плода и не оправданного расширения показаний для оперативного родоразрешения следует помнить, что:

1.Положение роженицы на спине перед операцией кесарево сечение может быть причиной низкой оценки по Апгар, аспирацией водами, интранатальной гибели, преждевременной отслойки плаценты. Необходимо подкладывать валик под правый

бок беременной с целью исключения синдрома нижней полой вены.

2. Усиление родовой деятельности окситоцином, энзапростом приводит к декомпенсации плацентарной недостаточности и недопустима в группах высокого риска. Мы считаем не допустимым применение утеротоников при преждевременных родах с целью родостимуляции.

3.Длительная перидуральная анестезия без адекватной инфузионной терапии приводит к снижению маточно – плацентарного кровотока, требует контроля цифр артериального давления, постоянного фетомониторирования состояния плода. Ряд средств, применяемых при региональной анестезии, обладают кардиотоксическим эффектом на плод и могут быть причиной остановки сердца плода при их передозировке (лидокаин).

4.При преимущественном положении роженицы на спине возникает ухудшение маточно

– плацентарного кровообращения. Необходимо шире практиковать вертикальное положение во время родового акта, а при необходимости - горизонтальное положение

на боку.

Отклонения от физиологической нормы при фетомониторировании во время родового

акта требуют в течение 10 - 15 минут предпринять следующие действия:

1.Анализ фармакологического действия лекарств, устранение действия тех, которые могут вызвать изменение кардиотокограммы,

2.Прекращение инфузии окситоцина (при гипертонусе матки, отсутствии признаков преждевременной отслойки плаценты болюсно ввести гинипрал),

3.Измерение артериального давления, пульса у роженицы. Коррекция гипотензии ,

4.Изменение положения женщины (положить на бок, колено – локтевое положение, вертикальная позиция),

5.Подать кислород матери,

37

6.При черезмерной родовой деятельности, дискоординированных схватках или решении вопроса об операции кесарево сечение – гинипрал болюсно,

7.Амниоинфузия при маловодии, мекониальных водах (под контролем ультразвукового исследования),

8.Определение кислотно – основного состояния плода из предлежащей части при сохраняющихся тревожных ритмах кардиотокограммы,

9.При выраженных признаках страдания плода (синусоидальный, линейный или проваливающийся ритм, тяжелая, длительная брадикардия, длительные, глубокие децелерации) – введение болюсное гинипрала с последующим оперативным родоразрешением.

Бальные системы оценок состояния плода по данным КТГ.

Шкалы бальной оценки относятся к формализованным методам анализа имеющейся информации и являются отражением стремления количественно оценить качественную совокупность признаков. Их применение дает максимальный эффект, когда исходные данные имеют ограниченное число вариаций, однозначно определены и имеют сильную корреляционную связь с конечными результатами. Такие отношения в определенной степени установлены с комплексами параметров кардиотокограмм. Многообразие вариантов вариабельности сердечных ритмов, неравнозначность условий исследования, и клинических ситуаций ставят серьезные преграды для решения проблемы оценки состояния плода. Предложено много шкал бальной оценки в антенатальный и интранатальный периоды. Преимущественно в них заложены схожие принципы нормы и патологии. Общая черта всех оценок – аппелирование к крайним проявлениям изменчивости ритма и учет периодичности их проявлений. Большая часть шкал информативна только при наличии у женщины схваток. Так как в антенатальный период они отсутствуют, то оценка наличия децелераций и их тип в этот период затруднительна. В антенатальный период с целью выявления замедлений сердцебиений плода предполагается использовать контрактильные тесты. Однако индуцированные схватки по своим гемодинамическим показателям не идентичны родовым, что необходимо учитывать при оценке и прогнозировании состояния доношенного плода.

Во время родов происходят существенные изменения метаболических процессов у плода, которые заключаются в возникновении интранатальной гибернации. Поэтому критерии его благополучия не сводятся к единому знаменателю. Расширенное применение и универсальное толкование параметров шкал может быть причиной, как излишнего радикализма, так и консерватизма в ведении беременной и роженицы. В тоже время надо

38

отдать должное простоте используемых шкал несомненной полезности для практического врача.

Оценка состояния плода при беременности

Наиболее широкое распространение среди практических врачей в нашей стране получила бальная оценка состояния плода, предложенная W. Fisher, (1976).

Продолжительность исследования для оценки плода должна составлять не менее 30 – 40 минут. Подсчитывается сумма баллов по каждому признаку. В интегральном виде оценка осуществляется следующим образом:

•Нормальное состояние плода – 8 – 10 баллов,

•Сомнительное состояние плода - 5 – 7 баллов,

•Неудовлетворительное состояние плода– менее 5 баллов.

Возможно использование в антенатальный период шкалы H. Krebs, 1978. Оценка состояния плода осуществляется аналогично.

H. Krebs, 1978

39

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В РОДАХ.

Оценка состояния плода в родах является более затруднительной. Предложенные шкалы учитывают базальный ритм, амплитуду осцилляций и реакцию плода на маточные сокращения.

Г.М. Савельева, 1981.

40