4 курс / Акушерство и гинекология / Гистерорезектоскопия_в_диагностике_и_лечении_гиперпластических_процессов
.pdf
Л.В. Василенко, С.А. Степанов, Б.Г. Тебелев
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет им.В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.
Л.В. Василенко, С.А. Степанов, Б.Г. Тебелев,
Гистерорезектоскопия в диагностике и лечении
гиперпластических процессов
и миом матки
Саратов – 2011
2
УДК 618.14-018.74-007.61-006.36-02-092]-072.1-089.819.87(035.3) ББК 57.1 В 19
Рецензенты:
Д-р мед. наук, профессор Жаркин Н.А., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Волгоградского ГМУ, Д-р мед. наук, Глухова Т. Н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного
факультета СГМУ им.В.И. Разумовского.
Утверждена к печати Ученым Советом и экспертной комиссией СГМУ Л.В. Василенко, С.А. Степанов, Б.Г. Тебелев
Гистерорезектоскопия в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия и миом матки. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2011.
Работа посвящена актуальной медицинской проблеме – гиперпластическим процессам эндометрия и субмукозным миомам матки. В работе освещены этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия, способы диагностики и гистерорезектоскопического лечения, их результативность. Дана основная характеристика методов лечения предрака эндометрия. Освещена роль абляции эндометрия в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия. Показана роль предраковых поражений эндометрия в развитии рака тела матки.
В монографии освещены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения субмукозых миом матки с использованием медикаментозной терапии, гистерорезектоскопического лечения и радикального лечения с удалением органа матки. Показаны диагностическая роль трансвагинального УЗИ, гистероскопии, органосохраняющие преимущества последней. Описаны осложнения гистерорезектоскопии, профилактика и лечение. Работа широко иллюстрирована рисунками, что повысит доступность поданного материала.
Книга представляет интерес для акушеров-гинекологов, морфологов, онкологов, врачей-курсантов ФПК и ППС.
©Л.В. Василенко, С.А. Степанов, Б.Г. Тебелев, 2011.
©Саратовский медицинский университет, 2011.
3
Список сокращений
АГЭ – атипическая гиперплазия эндометрия АКТГ – адренокортикотропный гормон БАВ – биологически активные вещества
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ГПЭ – гиперпластические процессы эндометрия ОПК – оксипрогестерон капронат ПЗР – переднезадний размер ПОЛ – перекисное окисление липидов
САС – симпатоадреналовая система УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЦНС – центральная нервная система ЭФР – эпидермальный фактор роста
4
Оглавление
Введение……………………………………………………………………………….6 Глава 1. Методика гистероскопии и гистерорезектоскопии………..………….8 Глава 2. Циклические изменения эндометрия на протяжении
менструального цикла……………..…….………………………………20 Глава 3.Эндоскопическая картина эндометрия……………………………...…25 Глава 4. Гиперпластические процессы и рак эндометрия……………….…….30
4.1.Классификация. Патогенез и диагностика гиперпластических процессов эндометрия…………………………………………………….30
4.2.Лечение гиперпластических процессов эндометрия……………………42
4.3.Техника оперативного лечения гиперпластических процессов
эндометрия…………………………………………………………………49
4.4.Наш опыт гистерорезектоскопического лечения гиперпластических процессов эндометрия…………………………………………………….53
Глава 5. Миома (лейомиома) матки……………………………………………….57
5.1.Этиология и патогенез миом матки………………………………………57
5.2.Патологическая анатомия миом матки…………………………………..63
5.3.Классификация миом матки……………………………………………..64
5.4.Факторы возникновения миом матки……………………………………69
5.5.Клиника миом матки……………………………………………………..69
5.6.Клиническая диагностика миом матки…………………………………..71
5.7.Инструментальная диагностика миом матки……………………………72
5.8.Консервативная терапия доклинических миом матки…………………..76
5.9.Гистерорезектоскопическое лечение подслизистых миом матки………79
5.10.Наш опыт лечения субмукозных миом матки………………………….83
Глава 6. Осложнения гистерорезектоскопии, профилактика и лечение………86
Заключение…………………………………………………………………………….93
Литература…………………………………………………..………..…………94 - 100
5
Введение
Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются у женщин детородного, климактерического периода и в менопаузе. Очаговые пролифераты эндометрия в виде железистой гиперплазии, полипоза и аденомиоза относятся к предраковым состояниям. У менструирующих женщин предраковые состояния эндометрия проявляются нарушениями менструального цикла по типу мено- и метроррагий, кровянистыми выделениями и кровотечениями – в менопаузе.
Сложность клинической диагностики состоит в том, что при гинекологическом исследовании не определяется каких-либо отклонений от обычных анатомических соотношений. При аденомиозе может наблюдаться некоторое увеличение тела матки, уплотнение ее стенок. В этой связи большое значение в диагностическом плане приобретают инструментальные методы исследования, среди которых главную роль играет гистероскопия.
При лечении гиперпластических процессов эндометрия, которое часто заключается в соскобе эндометрия, часто весь гиперплазированный эндометрий кюреткой не удаляется. И это особенно не зависит от опыта врача. Как правило, со временем клиника маточных кровотечений возобновляется. Такие неудачи приводят ко многим попыткам производить соскобы эндометрия, и заканчивается такой случай нередко оперативным лечением с удалением органа.
Удаление матки нередко проявляется клиникой, сходной с удалением яичников. Вероятно, удаленный орган-мишень матка, ее отсутствие, вызывает нарушение функции органа, воздействующего гормональными механизмами на орган-мишень. Это вызывает дисфункцию этого органа и сходные симптомы, которые наблюдаются при удалении гонад. В таком случае гистероскопия и внутриматочное хирургическое лечение под контролем зрения позволит с высокой эффективностью провести лечение и сохранить орган-матку.
Большой интерес при лечении подслизистых миом представляет внутриматочное иссечение субмукозных узлов миом матки. Во время отсутствия гистерорезектоскопов такие пациенты, при неуспешности удаления субмукозных миоматозных узлов кюреткой, подвергались радикальному лечению с удалением органа. Это приводило к устранению кровотечений, но терялась менструальная и детородная функции, часто развивалась клиника гормональной дисфункции.
Удаление матки после лапаротомии, или трансвагинальным путем, или даже лапороскопическим представляет определенные технические трудности, занимает
6
сравнительно много времени, ранний послеоперационный период бывает часто средней тяжести.
Таким образом, назрела необходимость более бережного, эффективного метода лечения гиперпластических процессов эндометрия и подслизистых миом матки. Таким методом является гистерорезектоскопия. Она не заменяет старые методы лечения, но расширяет возможности врача в лечении внутриматочной патологии. В настоящей работе приведен опыт лечения внутриматочной патологии, такой как гиперпластические процессы эндометрия и субмукозные миомы матки с использованием гистерорезектоскопии. В работе освещены обобщенные данные литературы и собственные наблюдения.
7
Глава 1. Методика гистероскопии и гистерорезектоскопии
Гистероскопия расширяет диагностические возможности выявления патологии эндометрия. С помощью гистероскопии возможно диагностировать подслизистые миоматозные узлы, полипы эндометрия, гиперпластические процессы слизистой тела матки, рак эндометрия. С успехом применяют гистероскопию для диагностики задержки в полости матки остатков хориона или плацентарной ткани после прерывания беременности. Гистероскопия визуализирует пороки развития матки. При выскабливании полости матки измененный эндометрий удаляется далеко не всегда, гистероскопический контроль позволяет произвести полное удаление измененного эндометрия. Гистероскопия позволяет определить объем и разновидность оперативного вмешательства, чаще это касается подслизистых миом матки, когда необходимо решить вопрос о гистерорезектоскопии или удаления органа матки. Эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия можно определять, проводя гистероскопический контроль. Описаны единичные случаи гистероскопического контроля хирургического лечения несостоятельности швов на матке после кесарева сечения, когда проводилось иссечение несостоятельных краев разреза на матке и их восстановление (Стрижаков А.Н. и соавт., 2005). Вероятность успешного проведения послеоперационного периода без гистероскопического контроля представляется сомнительной.
Показания к гистероскопии:
-нарушения менструальной функции; -кровотечения в постменопаузе (предрак эндометрия может иметь очаговый
характер и формироваться на фоне атрофической слизистой); -контактные кровотечения – частый симптом полипов эндометрия;
-патологическая трансформация маточного эха (М-эхо) – акустического отражения от эндометрия и стенок полости матки; толщина маточного эха варьирует в зависимости от длительности постменопаузы (таблица 1.1). Увеличение этого параметра соответственно сроку постменопаузы служит основанием для гистероскопии с биопсией эндометрия;
-подозрение на заболевания эндо- и миометрия, когда менее инвазивные исследования не позволяют установить диагноз:
1)подслизистая миома матки;
2)аденомиоз;
3)гиперпластические процессы эндометрия.
4).Осложнения беременности:
- задержка тканей хориона или плода;
8
-задержка фрагментов плаценты после родов;
-эндометрит после кесарева сечения;
5). Безуспешные попытки извлечения ВМС.
6). Контроль эффективности лечения гиперпластических процессов и миомы матки после гормонального лечения или резектоскопии.
Таблица 1.1. Величина переднезаднего М-Эха в различные сроки постменопаузы
Длительность постменопаузы, лет |
Величина ПЗР, мм |
|
|
|
|
2 |
8,61 |
± 2,3 |
|
|
|
3 |
8,33 |
± 2,41 |
|
|
|
4 |
7,01 |
± 1,89 |
|
|
|
5 |
6,24 |
± 2,12 |
|
|
|
6 |
4,66 |
± 3,91 |
|
|
|
7 |
4,2 ± 1,78 |
|
|
|
|
8 |
3,1 ± 0,93 |
|
|
|
|
9 |
3,03 |
± 0,33 |
|
|
|
10 |
2,55 |
± 0,14 |
|
|
|
Свыше 15 |
1,33 |
± 0,33 |
|
|
|
Противопоказания к гистероскопии:
-острое или подострое воспаление половых органов; -острые инфекционные заболевания;
-декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем; -шоковое и коматозное состояние; -кахексия;
-острая и хроническая почечная недостаточность; -острая и хроническая печеночная недостаточность; -нарушение свертываемости крови;
-отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования; -Ш-1V степень чистоты влагалищного содержимого.
У больных эндометритом после кесарева сечения гистероскопия позволяет не только оценить тяжесть поражения в очаге воспаления и обнаружить изменения, требующие радикального хирургического лечения (расхождение швов), но и обеспечить контроль лечебных мероприятий (санация полости матки, введение в нее мазевых
9
препаратов). Эндометрит после кесарева сечения не является противопоказанием для гистероскопии.
Пиометра в пре- и постменопаузе также не является противопоказанием для жидкостной гистероскопии, так как ее причиной могут быть полипы и рак эндометрия.
При выборе показаний к гистерорезектоскопии необходимо учитывать следующее:
-гистерорезектоскопия – хирургическое вмешательство с потенциальными осложнениями;
-тотальная электродеструкция эндометрия не всегда приводит к формированию стойкой аменореи;
-гистерорезектоскопия не показана у больных с распространенными формами поражения гениталий;
-электрокаутеризация слизистой матки препятствует последующему зачатию или прогрессированию беременности;
-гистерорезектоскопия – новый метод лечения и его отдаленные результаты мало изучены.
Гистерорезектоскопию необходимо рассматривать как альтернативу радикальному
хирургическому лечению.
Резектоскопия выполняет деструкцию эндометрия включая базальный слой и удаление объемных патологических образований без признаков злокачественного роста.
Гистерорезектоскопию нецелесообразно использовать для лечения аденомиоза или миомы матки больших размеров.
Гистерорезектоскопия не может быть использована для лечения больной с сочетанными показаниями к радикальному хирургическому лечению (опухоль яичника + предрак эндометрия или подслизистая миома матки) при заинтересованности женщины в сохранении менструальной и детородной функции.
Тотальная абляция эндометрия у молодых женщин вызывает бесплодие или невынашивание беременности. Частота беременности составляет 0,7% (Goldberg J. M., 1994). Электродеструкция эндометрия не приводит к 100%-му бесплодию.
Показания для гистерорезектоскопии:
-предрак эндометрия при незаинтересованности женщины в сохранении менструальной и репродуктивной функции;
-предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или при ее противопоказаниях;
-полипы эндометрия (в большинстве случаев кюретаж не удаляет ножку полипа, что трактуют как рецидив заболевания и выбирают неверную тактику лечения;
10