4 курс / Акушерство и гинекология / Гистерорезектоскопия_в_диагностике_и_лечении_гиперпластических_процессов
.pdf
Рисунок 5.11. Одновременные движения электрода и резектоскопа увеличивают «хирургическую дистанцию» на величину «В» (Стрижаков А.Н. и соавт.,
1997) Активированный электрод нужно двигать только на себя.
Одновременные движения электрода и резектоскопа увеличивают «хирургическую дистанцию» на величину «В» (рис. 5.11).
4). С целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка; таким образом, «хирургическая дистанция» электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли.
5). Резецированные фрагменты миомы извлекают из полости матки после каждого прохода электрода, или после удаления всей опухоли. Удаляют с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также экстрактора Hecor.
Если удалять частицы миомы после каждого прохода петли, то надо часто извлекать резектоскоп, будет много расходоваться жидкости, можно повредить шеечный канал, увеличится длительность операции.
Если удалять не сразу, то срезанные участки опухоли будут затруднять обзор. Поэтому удалять резецированные участки опухоли можно тогда, когда они начинают мешать обзору.
6). Операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом шаром, бочонком, роликом (чем-то одним).
Если основание узла широкое, то операцию выполняют в два этапа.
Вначале удаляют опухоль до ее границ со слизистой по описанной методике. Затем резецируют основание узла в глубине мышечного слоя. На последнем этапе используют только тракции петли (тубус неподвижен) под контролем зрения (рис. 5.12).
81
Рисунок 5.12. Трансцервикальная резекция подслизистой миомы матки (1- подслизистая миома; 2-часть нерезецированной опухоли; 3-ложе резецированной опухоли).
Подслизистые миомы матки удаляют при величине матки до 12 недельной беременности и величине узла до 5 см независимо от возраста женщины.
82
5.10. Наш опыт лечения субмукозных миом матки
Нами обследовано 72 женщины с длительными, рецидивирующими маточными кровотечениями. У всех женщин, кроме общепринятых обследований, проводилась гистероскопия для диагностики патологии эндометрия, по показаниям проведено гистерорезектоскопическое лечение. Исследуемые женщины разделены на 3 группы. Первую группу составили 8 женщин с подслизистыми лейомиомами матки. Второю группу численностью 30 человек составили женщины с полипами эндометрия. Третью группу составили 33 женщины с маточными кровотечениями, обусловленными гиперпластическими процессами эндометрия, в одном из них выявлен рак эндометрия.
Проведено обследование и лечение 18 женщин с субмукозными симптомными миомами матки. Женщины разделены на 2 сопоставимые группы. Основную группу составили 8 женщин, у которых лечение миомы матки было гистерорезектоскопическое. Группу сравнения составили 10 женщин, у которых лечение миом матки было радикальным. После лапоротомии производилась надвлагалищная ампутация матки (у 7) или экстирпация матки (у 3) женщин.
Средний возраст женщин основной группы составил 47,3 ± 4,6 лет, женщин группы сравнения – 47,7 ± 1,3 лет. У женщин обеих групп в анамнезе по поводу длительных маточных кровотечений производилось выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При этом выявлялись различные виды гиперплазии эндометрия. Частота выскабливаний полости матки колебалась от 2 до 4 раз. После соскобов эндометрия женщины лечились гормональными препаратами с временным эффектом. В конечном итоге из-за кровотечений развивалась хроническая постгеморрагическая анемия. У женщин с фибромиомами матки наблюдался высокий уровень экстрагенитаьной патологии (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Частота и выраженность экстрагенитальной патологии у женщин с подслизистыми миомами матки
Экстрагенитальная патология |
Основная группа – 8 |
Группа сравнения - 10 |
||
|
|
|
|
|
|
Абс |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|
|
Постгеморрагическая анемия |
8 |
100 |
10 |
100 |
|
|
|
|
|
Артериальная гипертензия 1-2 ст. |
8 |
100 |
9 |
90,0 |
|
|
|
|
|
Ожирение |
6 |
75,0 |
8 |
80,0 |
|
|
|
|
|
Хронический холецистит |
3 |
37,5 |
1 |
10,0 |
|
|
|
|
|
Хронический тонзиллит |
1 |
12,5 |
- |
- |
|
|
|
|
|
Опущение почек |
1 |
12,5 |
- |
- |
|
|
|
|
|
83
Данные таблицы 5.1 свидетельствуют о высокой частоте экстрагенитальных заболеваний у женщин с подслизистыми миомами матки. Основной удельный вес в экстрагенитальной патологии принадлежал хроническим постгеморрагическим анемиям, артериальной гипертензии, ожирению.
В анамнезе у 7 женщин основной группы было 10 родов, что составило 1,4 родов на одну женщину. В группе сравнения было 15 родов, или 1,5 на одну женщину.
Бесплодие наблюдалось у одной (12,5%) женщины в основной группе и у 2 (20,0%) – в группе сравнения. В среднем частота артифициальных абортов составла 3,1 на одну женщину в основной группе и 3 – в группе сравнения. Самопроизвольные аборты наблюдались у каждой десятой женщины в изучаемых группах.
При трансвагинальном УЗИ у 7 женщин основной группы диагностирована подслизистая лейомиома матки. В одном случае установлен диагноз полипа эндометрия, который в последующем был уточнен при гистероскопии как подслизистая лейомиома, а после резектоскопии подтвержден гистологом. В группе сравнения при трансвагинальном УЗИ диагностированы подслизистые миомы матки.
Анамнез женщин с миомами матки характерен высоким числом перенесенных операций. У 8 женщин основной группы отмечено 9 оперативных вмешательств. Основные из операций это: холецистэктомия, струмэктомия, аппендектомия, тонзилэктомия, операция на молочной железе и другие. В группе сравнения оперативные вмешательства имели место у 11 женщин. Основной удельный вес в операциях принадлежал аппендектомии, тонзилэктомии, операциям на придатках матки.
Предоперационная подготовка у женщин основной группы в среднем составила 2,3
±0,8 дней, в группе сравнения – 3,6 ± 0,6. В основной группе применялся только внутривенный наркоз. Для растяжения матки использовался 5% раствор глюкозы. В среднем на гистерорезектоскопию израсходовано 3,2 л 5% глюкозы. Все операции были одномоментными. Диаметр миоматозных узлов составил 1,5 – 3 см. Величина матки составляла от 7 до 12 нед беременности. Длительность операции составила в среднем 30,0
±3,5 мин. Средняя кровопотеря – 30,0 ± 3,5 мл.
Резецированные ткани миом матки отправлены гистологу. Во всех случаях клинический диагноз подтвержден морфологом. В одном случае миома сочеталась с фиброззно-железистым полипом.
В группе сравнения применялся эндотрахеальный наркоз. После лапоротомии у 7 женщин произведена надвлагалищная ампутация матки, у трех из них – с придатками. Экстирпация матки с придатками произведена у 3 женщин. Диаметр подслизистых узлов
84
составил от 0,5 до 2 см. Величина матки при этом колебалась от 7 до 12 нед беременности. Средняя длительность операции составила 65,5 ± 4,1 мин. Средняя кровопотеря составила 185,0 ± 31,0 мл. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 9,7 ± 0,6 дней.
У женщин основной группы послеоперационный период протекал гладко. Инфузионная терапия не применялась. Наркотики не вводились. Как таковой газовый период отсутствовал. Женщины находились на общем столе. По мнению пациенток, главным преимуществом было то, что на животе не было послеоперационного рубца. Длительность пребывания в стационаре после операции составила 4,6 ± 0,8 дней.
Таким образом, гистерорезектоскопическое лечение субмукозных миом матки имеет множество весомых преимуществ перед удалением матки как органа. После гистерорезектоскопического лечения женщин с подслизистыми миомами матки на протяжении 1,5 лет наблюдения ни одна из них не предъявляла никаких субъективных жалоб, не было маточных кровотечений. Наиболее важное преимущество – сохранена матка. Такие утверждения, как «нет матки - нет проблем», являются ошибочными. Удаление матки даже в среднем возрасте 47 лет приносит более чем у половины пациентов клинику выпадения гормональной функции яичников. Вероятно, когда удаляется орган-мишень матка, наблюдаются нарушения функции яичников. Поэтому при возможности матку не стоит удалять в любом возрасте.
85
Глава 6. Осложнения гистерорезектоскопии, профилактика и лечение
Гистеро (резекто) скопия – сравнительно сложная операция, требующая клинического опыта и соблюдения мер предосторожности. Частота осложнений при этих операциях гораздо меньше, чем при радикальных брюшнополостных операциях. Частота осложнений гистерорезектоскопии колеблется от 0,7 до 6%. По данным А.Н.Стрижакова и соавт. (1997) частота осложнений после гистерорезектоскопии составляет 2,2%, при абдоминальной гистерэктомии – достигает 38-43% (Dicker R.C., 1982; Macdonald R. et al., 1992; Wallwiener D. еt al., 1995). Осложнения подразделяют на группы:
-травматические повреждения; -кровотечение;
-осложнения, обусловленные особенностями физико-химических свойств сред растяжения полости маки;
-инфицирование; -бесплодие;
-стеноз шеечного канала с последующей гематометрой.
Травматические повреждения
Перфорация матки.
Может произойти вследствие механического повреждения зондом, расширителем Гегара, кюреткой, гистероскопом или резектоскопом. Повреждения могут быть в результате теплоэнергетического воздействия.
Факторы риска механической перфорации матки: -ретрофлексия матки; -стеноз цервикального канала; -эндомиометрит; -рак матки; -инфантильная матка;
-чрезмерные усилия при расширении шеечного канала; -несоблюдение правил выполнения внутриматочных вмешательств.
При расширении шеечного канала может произойти неполная перфорация матки с образованием «ложного» хода в миометрии (рис. 6.1).
86
Рис. 6.1. Ложный ход.
Ложный ход отличают неровные края (1) и кровоточащая поверхность.
Перфорация матки может быть произведена высокочастотным электродом или лазерным лучом. При этом может произойти травма кишечника. При этом может быть стойкая инвалидность или летальный исход. Иногда происходит ранение маточных сосудов электродом-петлей с развитием геморрагического шока и интраоперационной смерти.
Описан случай разрыва маточных труб вследствие чрезмерного растяжения полости матки углекислым газом (Obstet. Gynecol. News, 1974, 9, 4). Для предупреждения этого газ необходимо подавать в матку гистерофлатором.
R. Macdonald et al. сообщили о перфорации нижней полой вены в ходе гистерорезектоскопии (Macdonald R. et al., 1992).
Меры профилактики:
-перед операцией произвести двуручное исследование, оценить позицию и величину матки;
-расширять матку расширителями через 0,5 номера; -введение гистеро(резекто)скопа производят только под контролем зрения;
-при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой;
-электрод активируют только при его перемещении к тубусу резектоскопа (кроме метропластики);
-подача тока проводится только под визуальным контролем; -при высоком риске перфорации матки гистерорезектоскопию выполняют под
контролем лапароскопии; -введению резектоскопа предшествует введение наружного тубуса с обтуратором,
имеющим гладкую поверхность;
87
-перфорация матки ощущается «проваливанием» прибора, спаданием полости матки, избыточным расходом жидкости (Choban M.J. et al., 1991; Cronberg S. еt al., 1966; Dicker R.C., 1982).
Выполняющий гистерорезектоскопию должен владеть полным объемом оперативной техники и при надобности должен произвести нужный объем оперативного вмешательства.
Показания для лапароскопического контроля: -электрохирургический (лазерный) лизис внутриматочных сращений; -рассечение внутриматочной перегородки (абсолютное показание); -электрохирургическая миомэктомия.
Кровотечение
Нередко кровотечение возникает при резекции подслизистых узлов миомы (рис.
6.2).
Рис. 6.2. Кровотечение из резецированного узла миомы.
1 – кровоточащая поверхность опухоли.
Для профилактики кровотечения необходимо проводить гормональную подготовку эндометрия препаратами, стимулирующими атрофические процессы в слизистой матки (агонисты гонадолиберина, даназол, гестринон).Принципы интраоперационного гемостаза:
-электрохирургическую деструкцию эндометрия и подслизистых миом осуществляют в режиме «резание + коагуляция»;
-в проекции трубных углов и боковых стенок матки электрокаутеризацию производят электродами шар, бочонок, ролик;
-при не эффективности широких электродов тампонируют матку: А) баллонодилатация;
88
Б) марлевая тампонада с раствором перекиси водорода или вазопрессина, терлипрессина, аминокапроновой кислоты и др. (дицинон);
-при кровотечении из шеечного канала прошивают нисходящие маточные сосуды по ребрам матки.
Осложнения, связанные с применением сред растяжения полости матки
Идеальной среды для растяжения полости матки нет. «Идеальная» среда должна обладать следующими свойствами:
-не вызывать гемолиз и эмболию; -обладать минимальным воздействием на плазму; -не повышать осмотическое давление.
Углекислый газ.
Наиболее частое осложнение при его использовании являются нарушения сердечной деятельности, ацидоз, механические повреждения тканей, газовая эмболия (Vo Van J.M. et al., 1992). Осложнения обусловлены скоростью потока газа и его давлением.
Нарушения сердечной деятельности и ацидоз развиваются при скорости потока газа 400 мл/мин, а газовая эмболия с летальным исходом – при скорости потока газа 1000 мл/мин, нагнетаемого в течение 2 минут (Gallinat A., 1983). Применение электронных гистерофлатеров сводит к минимуму риск развития ацидоза и газовой эмболии (Weekes A. еt al., 1994).
При гистерорезектоскопии СО2 использовать нельзя (абсолютное противопоказание). При теплоэнергетическом воздействии на ткани резко возрастает риск эмболизации.
Растворы с низкой вязкостью
Главный недостаток растворов-диэлектриков (5% глюкоза, маннитол, сорбитол, глицин - их способность вызывать гипергидратацию, гипонатриемию (водная интоксикация).
Клиника тяжелой гипонатриемии – брадикардия, гипертензия, тошнота, рвота, судороги, отек легких, декомпенсация сердечной деятельности. Известны случаи летальных исходов.
Гипергидратация обусловлена чрезмерной интравазацией растворов в результате образования больших венозных пазух и/или повреждения тканей (неполная перфорация матки, глубокая резекция эндометрия, миомэктомия). Эти растворы гипотонические, их избыточная концентрация в сосудистом русле приводит к снижению осмолярности плазмы, нарушению К/Na-отношения. Изменение К/Na-баланса сопровождается
89
повреждением гематоэнцефалического барьера. Излишнее количество воды проникает в межклеточное и межтканевое пространство мозга, увеличивает его гидростатическое давление. Развивается отек мозга, снижается мозговой кровоток, увеличивается внутричерепное давление, гипоксия тканей мозга. Описаны случаи развития комы со смертельным исходом (Baggish M.S. et al., 1993).
Лечение гипонатриемии
Соблюдение правил безопасности предотвращает развитие гипонатриемии. К ним относят:
--дооперационное обследование с определением содержания электролитов в сыворотке крови;
-соблюдение противопоказаний к гистерорезектоскопии; -учет расхода жидкости;
-контроль над скоростью потока и давлением внутриматочной инфузии. Лечение гипонатриемии:
-прекращение операции при перерасходе жидкости в объеме 2 л; -при миоме более 5 см в диаметре необходима повторная отсроченная
гистерорезектоскопия. Повторная операция длится 5-7 мин (рис. 6.3; 6.4).
Рис. 6.3. Отсроченная миомгистерорезектэктомия
Ранее резецированная подслизистая опухоль миометрия (1) отличается гладкой и блестящей поверхностью.
90