4 курс / Акушерство и гинекология / Гистерорезектоскопия_в_диагностике_и_лечении_гиперпластических_процессов

-подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; -внутриматочная перегородка с невынашиванием беременности; -внутриматочные сращения.

Противопоказания:

-аденомиоз; -миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности);

-подслизистая миома диаметром более 5 см; -рак эндометрия;

-заболевания матки и придатков, требующие радикального хирургического лечения;

-заинтересованность женщины в сохранении менструальной и детородной функции.

При предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.

Подготовка к гистероскопии и гистерорезектоскопии

Комплекс мероприятий включает: психопрофилактику;

клинико-лабораторные и инструментальные исследования; медикаментозную подготовку; санитарные мероприятия;

воздействие на слизистую матки (для гистерорезектоскопии).

Психопрофилактика

Необходимо обосновать целесообразность применения именно этого метода лечения.

Подчеркнуть преимущества этого метода лечения перед другими. Предупредить о возможности развития бесплодия, стойкой аменореи. Подчеркивается необходимость выполнения указаний врача.

Клинико-лабораторные и инструментальные исследования:

-анализы крови, мочи; -определение группы крови и резус-фактора; -RW, антитела к ВИЧ;

-биохимические исследования крови; -показатели гемостаза;

-микробиологическое исследование из влагалища, цервикса и уретры; -ЭКГ, ФКГ, по показаниям – эхокардиография;

11

-кольпоскопия; -трансвагинальное УЗИ.

Медикаментозная подготовка:

-профилактическая антисептическая терапия;

-седативная терапия.

Антибактериальная терапия важна у женщин с хроническими очагами инфекции, с сахарным диабетом, ожирением, анемией, коллагенозами, сосудистыми заболеваниями, хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.

Предполагаемая длительность операции - свыше 30 мин (резекция узлов миомы матки до 4-5 см).

Санитарные мероприятия включают местное применение антибиотиков, метронидазола и др.

Воздействие на эндометрий:

-уменьшает кровопотерю; -снижает длительность операции;

-улучшает визуализацию эндометрия; -уменьшает потребление жидких сред и риск развития гипонатриемии.

Подготовка эндометрия бывает гормональной и механической.

Гормональная подготовка направлена на ингибицию процессов пролиферации эндометрия. Применяют прогестагены («чистые» гестагены), антипрогестины (гестринон), ингибиторы гонадотропинов (даназол, дановал, даноген), агонисты гонадолиберина (бусерелин, нафарелин, трипторелин, гозерелин) (таб. 4.2).

Для механической подготовки эндометрия применяют предоперационный вакуумкюретаж. Его достоинства:

-низкая себестоимость;

12

-отсутствие необходимости в гормонотерапии; -получение эндометрия для гистологического исследования.

Оперировать лучше в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла (до 7- 8 дня цикла).

Подготовка инструментов, оборудования

Основной принцип расположения оборудования и инструментов для гистеро (резекто)скопии – создать максимально благоприятные условия для работы хирурга (рис. 1.1).

Рисунок 1.1. Схема расположения членов хирургической бригады и оборудования в

операционной

Техника гистероскопии и гистерорезектоскопии

Операционный стол наклоняют в положение Тренделенбурга (15-20о). При этом петли кишечника отходят в верхние отделы брюшной полости. В случае перфорации матки они не будут травмированы. Наркоз – в/в или спинальная анестезия.

13

Техника гистероскопии

Зондируют полость матки. Расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №9. Диаметр тубуса 6,5 мм. Это обеспечивает регуляцию внутриматочного давления, предотвращает излишний расход жидкости, с точностью оценивают ее потери (рис. 4.2).

Рисунок 1.2. Методика оценки потери жидкости в ходе гистероскопии (Стрижаков А.Н. и

соавт., 1997)

В полость матки вводят гистероскоп. Все делается под контролем зрения. Видеооборудование и ирригационная система предварительно подключены. Подача жидкости предупреждает попадание в полость матки воздуха, скопившегося в тубусе телескопа и соединительных шлангах.

Производят обзор полости матки. Смотрят слизистую, ее рельеф, устья маточных труб. При необходимости изображение на экране монитора увеличивают или уменьшают. Это производится путем приближения или отдаления телескопа, а также посредством изменения глубины фокусирования эндовидеокамеры. Гистероскопию завершают осмотром шеечного канала при медленном извлечении эндоскопа из полости матки.

На основании данных гистероскопии формулируют хирургический диагноз и определяют тактику лечения.

14

Техника гистерорезектоскопии

Диаметр тубуса резектоскопа превышает параметры «диагностического» тубуса на 1,5 мм (8 мм и 6,5 мм), поэтому шеечный канал расширяют дополнительно до № 10,5 Гегара. Лучше осмотр эндометрия перед резектоскопией производить резектоскопом (один раз расширяют ш/м, не меняют тубуса, не тратят лишнее время, меньше потеря жидкости).

Диагностическую гистероскопию производят с помощью растворов-диэлектриков. Резектоскопия предусматривает большой расход жидкости и включение женщины в замкнутую электрическую сеть. Необходимо следить за расходом жидкости и

кардиомониторировать больную.

Методика гистерорезектоскопии определяется клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства.

Общие принципы гистероскопической электрохирургии:

подача тока с электрогенератора осуществляется только под контролем зрения; при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до

соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой, чтобы не перфорировать матку;

электрод активируют только при перемещении его к тубусу резектоскопа (рис. 1.3).

Рисунок 1.3. Электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу

резектоскопа

Могут возникнуть различные трудности в работе (см. таб.. 1.3).

15

Таблица 1.3. Технические трудности гистерорезектоскопии и способы их преодоления

При дефиците ирригируемой жидкости свыше 2 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.

16

Давление инстиллируемой жидкости подбирают эмпирически. При длине матки по зонду 9 см создают давление жидкости 100-110 мм рт. ст., скорость потока – 200 мл/мин. В дальнейшем, в зависимости от степени растяжения полости матки, корригируют стартовые показатели.

Физические основы ВЧ-электрохирургии

Различают монополярную и биполярную электрохирургию (рис. 1.4).

Рисунок 1.4. Модель электрохирургического воздействия (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997)

1 – биполярная технология; 2 – монополярная технология; 3 – электрохирургический аппарат; 4 – пассивный электрод.

Схема механизма рассечения ткани (рис. 1.5).

Рисунок 1.5. Схема механизма рассечения ткани (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997)

17

Интенсивный рост пузырьков пара обеспечивает разрыв ткани вокруг электрода. Воздействие на ткань зависит от площади электрода (рис. 1-6).

Рисунок 1.6. Воздействие на ткань электродов с различной площадью активной

поверхности (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997)

Электроды с малой площадью рабочей поверхности обеспечивают адекватное рассечение ткани; электроды с относительно большой площадью рабочей части – ее коагуляцию

Документация результатов гистероскопии и гистерорезектоскопии

В записи врача должны быть отражены: -дата и длительность операции; -объем хирургического вмешательства; -клинический диагноз;

-показания, противопоказания к операции; вид обезболивания;

-тип ирригируемой среды растяжения полости матки; -результаты осмотра эндометрия и стенок матки (состояние слизистой, устьев маточных труб, наличие патологических структур); -последовательность выполнения хирургического вмешательства; -хирургический диагноз;

-техническое обеспечение операции. Протокол операции см. рис. 1.7 протокол гистероскопии.

18

Глава 2. Циклические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла

Рассмотрим регуляцию менструального цикла, изменения эндометрия на протяжении цикла. Система регуляции менструального цикла построена по иерархическому принципу. Это значит, что нижележащие структуры регулируются выше лежащими, которые, в свою очередь, реагируют на изменения в нижележащих уровнях системы регуляции менструального цикла. При этом сигналы, поступающие от нижележащих структур, корректируют деятельность вышележащих.

Первым уровнем репродуктивной системы являются экстрагипоталамические церебральные структуры. Они воспринимают импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передают через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса.

В регуляции функции репродуктивной системы участвует кора головного мозга. Поток информации, поступающий из внешнего мира, определяющий психическую деятельность, эмоциональный ответ и поведения, - все это сказывается на функциональном состоянии репродуктивной системы. Об этом свидетельствуют нарушения овуляции при острых и хронических стрессах, изменение менструального цикла при перемене климатических условий, ритма работы и т. Д. Нарушения репродуктивной функции реализуются через изменения синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга и, в конечном счете, через гипоталамические структуры ЦНС.

Вторым уровнем репродуктивной системы является гипофизотропная зона гипоталамуса. Над гипофизом в прямом и переносном смысле находится гипоталамус – структура головного мозга, регулирующая функцию гипофиза. Гипоталамус состоит из скопления нервных клеток, часть которых продуцирует специальные гормоны (релизинггормоны), оказывающие прямое действие на синтез гонадотропинов в гипофизе. В клетках гипоталамуса образуются гипофизотропные факторы (рилизинг-гормоны) – либерины. Рилизинг-гормон ЛГ (РГ-ЛГ люлиберин) и его синтетические аналоги обладают способностью стимулировать выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза.

Секреция РГ-ЛГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в час. Этот ритм получил название цирхорального (часового). Цирхоральный ритм выделения РГ-ЛГ формируется в

20