4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №03

арактерной особенностью сов-

К последним мы относим примене-

– блокада рецепторов прогестерона

Х ременного акушерства является

ние иглорефлексотерапии, физиоте-

в матке за счет конкурентного связы-

увеличение числа беременных юной и

рапии, интрацервикальное введение

вания, подавление действия прогесте-

старшей возрастных групп с хрониче-

ламинарий.

рона, что изменяет соотношение эст-

скими экстрагенитальными заболева-

В некоторых акушерских стацио-

рогены – прогестерон в сторону уве-

ниями и акушерскими осложнениями.

нарах нашей страны для подготовки

личения эстрогенов;

Увеличилась частота оперативного

организма беременной к родам ис-

– восстановление и повышение чув-

родоразрешения. Важным является

пользуется гормональный глюкозо-

ствительности миометрия к эндоген-

своевременное и бережное родораз-

витаминно-кальциевый фон, при ко-

ным и экзогенным утеротоническим

решение. В настоящее время, как пра-

тором применяется синестрол (30

средствам (простагландины, оксито-

вило, предпочтительными продолжа-

тыс. ЕД) в сочетании с глюкозой, ви-

цин), сниженной под действием про-

ют считать роды через естественные

таминами В и С, глюконатом кальция,

гестерона;

родовые пути.

спазмолитиками. При целом плодном

– изменение соотношения цАМФ/

При осложненном течении бере-

пузыре длительность подготовки со-

цГМФ в цитоплазме клеток шейки мат-

менности, угрожающем здоровью ма-

ставляет 7–10 дней, при преждевре-

ки, что приводит к релаксации шейки

тери и(или) плода, в зависимости от

менном излитии околоплодных вод

матки;

акушерской ситуации возникает не-

проводится «ускоренная схема». Про-

–

увеличение чувствительности

обходимость индукции родов.

ведение глюкозо-витаминно-кальци-

миометрия к интерлейкину-8, что

Попытки родовозбуждения при не-

евого фона не всегда бывает клиниче-

способствует нормализации сократи-

достаточно подготовленной к родам

ски эффективным.

тельной деятельности шейки матки.

шейке матки могут привести к разви-

Для ускорения процесса «созрева-

При приеме per os мифепристон

тию аномалии родовой деятельности,

ния» шейки матки и индукции родов

быстро абсорбируется в желудочно-

острой интранальной гипоксии пло-

используют интравагинальное или

кишечном тракте и достигает пика

да, родовому травматизму матери и

эндоцервикальное введение препидил

концентрации в сыворотке крови че-

новорожденного и др. Следует отме-

геля (динопростон). К побочным дей-

рез 1,5 ч после приема. Период полу-

тить, что профилактика и адекватная

ствиям препаратов, содержащих про-

выведения препарата составляет 18 ч

коррекция нарушений родовой дея-

стагландин Е2, относят развитие гипе-

(Vidal-2008).

тельности – один из главных резер-

рактивности матки, преждевремен-

Показания к применению мифе-

вов снижения частоты операций ке-

ную отслойку плаценты, острую гипо-

пристона (при целом плодном пузы-

сарева сечения.

ксию плода, а также преждевременное

ре) [2]:

Определение состояния шейки мат-

вскрытие плодных оболочек. С осто-

– доношенная беременность при

ки является в некоторой степени субъ-

рожностью динопростон применяют

отсутствии биологической готовно-

ективным, и даже опытные акушеры-

у пациенток с бронхиальной астмой,

сти к родам («незрелая» шейка матки);

гинекологи могут по-разному интер-

артериальной гипертензией, глауко-

– гестоз (легкие и средние формы);

претировать состояние шейки матки.

мой. Процедура введения геля в церви-

–

гемолитическая болезнь плода

Традиционно в нашей стране кли-

кальный канал для некоторых пациен-

(легкие формы);

ническая диагностика готовности к

ток является болезненной.

– переношенная беременность;

родам проводится путем изучения ха-

Некоторые практические врачи рас-

– тазовое предлежание (при массе

рактерных структурных изменений

сматривают внутривенное капельное

плода менее 3500 г);

шейки матки, которая легла в основу

введение энзапроста (динопрост) при

– хроническая плацентарная недос-

классификации,

предложенной

в

разведении с 5% раствором глюкозы

таточность и гипотрофия плода;

1974 г. Г.Г.Хечинашвили [1].

или физиологическим раствором как

– заболевания почек при отсутствии

Классификация Г.Г.Хечинашвили –

метод подготовки шейки матки к ро-

почечной недостаточности;

это описательная система оценки со-

дам. Однако общепринятым считается

– легкие формы сахарного диабета.

стояния шейки матки.

применение указанного препарата в

Противопоказания к применению

В современном акушерстве с целью

схемах родовозбуждения и в сочета-

мифепристона [2]:

уменьшения степени субъективизма

нии с окситоцином для стимуляции

– длительная кортикостероидная

и удобства в практической работе со-

родовой деятельности при слабости

терапия;

стояние шейки матки оценивают по

родовых сил. Ранее мы подчеркивали

– нарушение свертывающей систе-

международной

классификации

–

нежелательные в акушерском аспекте

мы крови;

шкале Е.Х.Бишопа (см. таблицу).

эффекты на введение препаратов, со-

– острая и хроническая печеночная

Классификация Е.Х. Бишопа – это

держащих динопростон.

недостаточность;

балльная система оценки состояния

Сравнительно недавно в практиче-

– хроническая надпочечниковая не-

шейки матки.

ском акушерстве стал использоваться

достаточность;

В настоящее время для подготовки

синтетический антигестаген – мифе-

– наличие тяжелых форм экстраге-

шейки матки к родам используются

пристон.

нитальной патологии (сахарный диа-

как медикаментозные, так и немеди-

К положительным свойствам мифе-

бет, бронхиальная астма и др.);

каментозные методы.

пристона относят следующие:

– преэклампсия, эклампсия;

Признак

Баллы

0

1

2

Консистенция шейки матки

Плотная

Размягчена

Мягкая

по периферии, область

внутреннего зева плотная

Длина шейки матки

>2 см

1–2 см

<1 см

Проходимость шеечного канала

Наружный зев закрыт

Канал проходим

Канал проходим

или пропускает

до внутреннего зева

для одного и более

кончик пальца

пальцев за внутренний зев

Положение шейки матки по отношению к проводной оси таза

Кзади

Кзади или кпереди

По проводной оси

– индивидуальная непереносимость

сопоставимы по возрасту, репродук-

группы 1, 23 (76,7%) в группе 2 и 20

препарата.

тивному анамнезу, акушерским и ги-

(66,7%) в группе 3.

Целью настоящей статьи является

некологическим заболеваниям, экст-

По данным КТГ, исходное состояние

обобощение

анализа

клинических

рагенитальной патологии.

плода почти во всех наблюдениях по

данных об эффективности различных

Пациенткам группы 1 назначали

шкале Фишера было не менее 8 бал-

методов подготовки шейки матки к

мифепристон («Мир-Фарм», Россия)

лов.

родам.

по 200 мг per os 1 раз в сутки в течение

Шейка матки у всех женщин изна-

å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚

2-х дней. Через 48–72 ч, если у бере-

чально, до проведения исследования,

менной женщины не развивалась ро-

определена как «незрелая», т.е. с оцен-

Под нашим наблюдением находи-

довая деятельность, оценивали состо-

кой до 2 баллов по шкале Е.Х.Бишопа.

лись 90 беременных женщин в сроках

яние родовых путей. При наличии эф-

кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚

38–41 нед гестации. Возраст пациен-

фекта от подготовки шейки матки для

ток находился в пределах от 23 до 38

родовозбуждения проводили амнио-

Наблюдение за

лет. Средний возраст наблюдаемых

томию с последующим, при необходи-

пациентками группы 1

составил 28,1±0,9 года.

мости, родовозбуждением или родо-

После однократного приема мифе-

С помощью общепринятых клини-

стимуляцией

простагландинами и

пристона через 24–48 ч у 13 (43,3%)

ко-лабораторно-инструментальных

(или) окситоцином.

женщин развилась спонтанная родо-

данных проводили изучение течения

Дородовую подготовку шейки матки

вая деятельность.

беременности, родов, послеродового

у пациенток, входивших в группу 2,

Начало родовой деятельности после

периода, состояния плода и новорож-

проводили путем интрацервикально-

повторного приема мифепристона,

денного.

го введения препидил геля по 250 мг 1

т.е. через 49–72 ч после первого прие-

Степень зрелости шейки матки до

или 2 раза с промежутком в 6 ч. Крат-

ма исследуемого препарата, было от-

родов определяли по шкале Е.Х. Бишо-

ность введения препарата определяли

мечено у 12 (40%) пациенток.

па.

на основании оценки его клиниче-

В процессе родов у 17 (70%) пациен-

Характер

родовой

деятельности

ской эффективности.

ток потребовалось применение утеро-

контролировали на основании веде-

Беременным женщинам группы 3 до

тонических препаратов: окситоцина

ния партограмм.

родов назначали гормонально-вита-

и(или) простагландинов.

Состояние плода оценивали по дан-

минно-кальциевый фон, включающий

Условия для проведения амниотомии

ным ультразвукового исследования и

ежедневное применение синестрола

через 72 ч после первого или через 48 ч

кардиотокографии (КТГ), а состояние

(10 мг), глюконата кальция, витамина

после повторного приема мифепри-

новорожденного при рождении – по

В1 и С. Клиническую эффективность

стона сформировались лишь у 4 (13,3%)

шкале Апгар.

оценивали через каждые 3 дня по из-

беременных женщин. У всех 4 женщин

Фетальный

мониторинг в родах

менению структурного состояния

наблюдали слабость родовой деятель-

проводили

аппаратом

«Овертон-

шейки матки. При выявлении «зрелой»

ности, что потребовало завершения ро-

6200».

шейки матки проводили родовозбуж-

дов путем операции кесарева сечения.

Критериями для включения в иссле-

дение путем использования медика-

В одном клиническом наблюдении

дование беременных женщин были:

ментозных утеротонических средств

созревание шейки матки на фоне при-

наличие показаний к индукции родов,

с предварительной амниотомией (эн-

менения мифепристона было недоста-

отсутствие условий для амниотомии

запрост, окситоцин).

точным, поэтому через 2 сут после по-

на момент начала исследования, от-

Исследование пациенток 1 и 2-й

следнего приема указанного препара-

сутствие противопоказаний для кон-

групп носило проспективный харак-

та с целью родовозбуждения был на-

сервативного ведения родов, затылоч-

тер, пациенток 3-й группы – ретро-

значен энзапрост, на фоне которого

ное предлежание плода. Критериями

спективный.

было осуществлено раннее вскрытие

исключения являлись: крупный плод,

Показаниями к медикаментозной

плодных оболочек. Роды у этой перво-

тяжелые формы гестоза (преэклам-

подготовке шейки матки к родам явля-

родящей женщины завершились через

псия, эклампсия) и соматической па-

лись: гестоз легкой и средней степени

естественные родовые пути.

тологии, рубец на матке, выраженный

тяжести у 26 (86,7%), 21 (70,0%) и 19

На фоне применения мифепристо-

дистресс плода (по данным КТГ и био-

(63,3%) беременных, прогрессирую-

на преждевременного излития около-

физического

профиля),

анемия с

щая плацентарная недостаточность у

плодных вод не наблюдали. В родах ни

уровнем гемоглобина менее 90 г/л,

14 (46,7%), 16 (53,3%) и 12 (40%), а так-

у одной пациентки не было отмечено

миома матки, 3 родов и более в анам-

же тенденция к перенашиванию бере-

клинических признаков гиперстиму-

незе.

менности у 5 (16,7%), 7 (23,3%) и 4

ляции матки.

В зависимости от подготовки шейки

(13,3%) пациенток по группам соот-

Разрывы шейки матки 1-й степени

матки к родам пациенток разделили

ветственно. Различное сочетание пе-

диагностированы у 2 родильниц. Одна

на три группы, по 30 человек в каждой.

речисленных состояний встречалось

из них была возрастной первородя-

Наблюдаемые нами женщины были

у 22 (73,3%)

беременных женщин

щей, у другой до настоящей беремен-

ности выполнена диатермокоагуля-

Рис. 1. Родоразрешение женщин в наблюдаемых группах.

ция шейки матки.

Кровопотеря у всех родильниц была

физиологической. Осложнений в пос-

леродовом периоде не наблюдали.

– консервативные роды

При применении мифепристона и в

родах признаков нарушения состоя-

– оперативные роды

ния плода не отмечено.

Средняя масса новорожденных при

рождении составила 3720±365 г. В удо-

влетворительном состоянии с оцен-

кой по шкале Апгар на 8–8 и 8–9 бал-

лов родились 27 (90%) детей. У 3 (10%)

детей оценка по шкале Апгар состави-

ла 7–8 баллов, что было связано с ту-

гим обвитием пуповины вокруг шеи.

Нарушений физиологического тече-

ния раннего неонатального периода у

новорожденных детей не отмечено.

Побочных эффектов и осложнений

группа 1

группа 2

группа 3

от действия мифепристона как со сто-

роны беременной и матери, так и со

стороны плода и новорожденного во

всех клинических наблюдениях не от-

Рис. 2. Нарушения родовой деятельности у родильниц.

мечено.

После консервативных родов все

пациентки были выписаны из акушер-

ского стационара на 3–5-е сутки, пос-

– слабость родовой деятельности

ле оперативного родоразрешения –

– дискоординация родовой деятельности

на 7-й день послеродового периода.

Наблюдение за

пациентками группы 2

При интрацервикальном введении

гель, содержащий простагландин Е2,

оказался высокоэффективным сред-

ством для подготовки шейки матки к

родам.

Оценка эффективности динопросто-

на показала, что у 17 (56,7%) пациенток

оказалось достаточным интрацерви-

кальное введение одной дозы препара-

та. В 9 (30,0%) клинических наблюдени-

ях началась регулярная родовая дея-

тельность, в 8 (26,7%) случаях сформи-

ровались условия для амниотомии.

группа 1

группа 2

группа 3

У 1 (3,3%) беременной появились

признаки внутриутробного страдания

Кесарево сечение в родах было вы-

8–8 баллов и выше. С оценкой 7–8 и

плода. В результате на этом этапе бере-

менность у нее была завершена путем

полнено у 6 (20,0%) рожениц. Показа-

6–7 баллов родились 4 (13,3%) и 3

операции кесарево сечения.

ниями для оперативного родоразре-

(10%) детей соответственно. Не впол-

Дополнительное интрацервикаль-

шения являлись сочетание ухудшения

не удовлетворительное состояние не-

ное введение динопростона при «не-

состояния плода (во всех наблюдени-

которых новорожденных детей было

полностью созревшей» шейке матки

ях) с нарушениями родовой деятель-

связано с острой гипоксией плода в

потребовалось провести 12 (40%) бе-

ности в 5 (16,7%) случаях, развитие

родах, которая была следствием хро-

ременным. После повторного приме-

преждевременной отслойки нормаль-

нической гипоксии плода, фетопла-

нения препидил геля родовая деятель-

но расположенной плаценты у 1

центарной недостаточности, обвития

ность развилась у 4 (13,3%) женщин,

(3,3%) обследуемой.

пуповины, внутриутробного инфици-

условия для родовозбуждения появи-

Разрывы шейки матки 1-й степени

рования. Нарушения физиологиче-

лись у 8 (26,6%) оставшихся беремен-

обнаружены у 2 из 23 пациенток, у ко-

ского течения раннего неонатального

ных из этой группы.

торых роды завершились консерва-

периода наблюдали у 2 (6,7%) детей.

Спонтанное преждевременное из-

тивно. Все разрывы мягких тканей ро-

В 7 (23,3%) наблюдениях после при-

литие околоплодных вод на фоне при-

довых путей наблюдались у тех жен-

менения динопростона беременные

менения динопростона произошло у 5

щин, которым ранее, до беременно-

предъявляли жалобы на нерегулярные

(16,7%) пациенток.

сти, проводили хирургическую коагу-

схваткообразные боли внизу живота и

Нарушения сократительной дея-

ляцию шейки матки.

поясничной области, в 5 (16,7%) слу-

тельности матки были диагностирова-

Патологической кровопотери и ин-

чаях требовалось назначение токоли-

ны у 5 (16,7%) рожениц. Из них, у 3

фекционно-воспалительных заболе-

тической терапии.

(10%) сформировалась дискоордини-

ваний матки в послеродовом периоде

В основном из родильного стацио-

рованная родовая деятельность (на

не отмечено.

нара родильниц после вагинальных

фоне введения утеротонических пре-

Масса новорожденных при рожде-

родов выписывали на 3–5-е сутки, по-

паратов), а у 2 (6,7%) – некорригируе-

нии в среднем составила 3806±465 г.

сле абдоминального родоразрешения

мая медикаментозно вторичная сла-

По шкале Апгар состояние детей в 23

– на 6–8-е сутки. Более длительное

бость родовых сил.

(76,7%) наблюдениях расценено как

пребывание в стационаре 2 (6,7%) ро-