4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №03

ронический воспалительный про-

Выполнение этой инвазивной проце-

Первичное бесплодие отмечено у 41

Хцесс в эндометрии является одной

дуры проводится, как правило, по

(35,1%) пациентки, вторичное – у 76

из важных причин бесплодия, неудач-

строгим показаниям, учитывая опре-

(64,9%). Менструальный цикл был ре-

ных

попыток экстракорпорального

деленный риск развития достаточно

гулярный у всех 117 женщин.

оплодотворения (ЭКО) и невынашива-

серьезных осложнений. Тем не менее у

До обращения в клинику ЭКО всем

ния беременности. На фоне воспали-

пациенток, которые готовятся к про-

женщинам была выполнена лапаро-

тельных процессов женских половых

грамме ЭКО, гистероскопия и раздель-

скопия. Отмечено, что I степень рас-

органов развивается нарушение про-

ное диагностическое выскабливание

пространения

спаечного процесса

лиферации и нормальной цикличе-

должны проводиться обязательно. Это

(по классификации Hulka) выявлена у

ской

трансформации эндометрия.

обусловлено высокой частотой труб-

21 (17,9%) больной, II степень – у 28

Длительная и нередко бессимптомная

но-перитонеального бесплодия среди

(23,9%), III степень – у 15 (12,9%) и IV

персистенция инфекционных агентов

пациенток, обращающихся в клиники

степень – у 53 (45,3%). У всех пациен-

в эндометрии при наступлении бере-

ЭКО (70%), и, соответственно, высо-

ток диагностировано нарушение про-

менности приводит к выраженным из-

кой частотой патологии эндометрия,

ходимости одной или обеих маточ-

менениям в структуре ткани, препятст-

что и является наиболее частой при-

ных труб.

вуя нормальной имплантации и пла-

чиной неудачных попыток данной

Несмотря на данные обследования,

центации [1–3].

процедуры [1, 6, 7].

указывающие на наличие длительного

Согласно данным литературы вос-

Целью данного исследования яв-

воспалительного процесса органов

палительные изменения в эндометрии

ляется изучение частоты, морфологи-

малого таза и подтвержденный труб-

у больных с трубно-перитонеальной

ческой и микробиологической струк-

но-перитонеальный генез бесплодия,

формой бесплодия диагностируются с

туры хронического эндометрита у па-

предыдущие неудачные попытки ЭКО

частотой от 15 до 76% [1, 4, 5]. У паци-

циенток с трубно-перитонеальной

(от 2 до 10) проводились у этих боль-

енток с невынашиванием беременно-

формой бесплодия и неудачными по-

ных без уточнения состояния эндо-

сти в анамнезе частота бессимптом-

пытками ЭКО в анамнезе.

метрия.

ного морфологически верифициро-

å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚

В клинике «Мать и Дитя» всем 117 па-

ванного хронического эндометрита

циенткам с неудачными попытками

достигает 64% [4]. В случаях, когда пре-

В основу данного исследования по-

ЭКО была выполнена гистероскопия и

рывание беременности протекает с

ложены результаты комплексного

произведена биопсия эндометрия с по-

явлениями воспаления, бессимптом-

клинико-лабораторного обследова-

следующим патоморфологическим ис-

ное персистирование условно-пато-

ния 117 пациенток с трубно-перито-

следованием биоптатов. Исследование

генных микроорганизмов наблюдает-

неальной формой бесплодия и не-

проводили в первую фазу менструаль-

ся у 68% женщин [4].

удачными попытками ЭКО в анамнезе,

ного цикла – на 7–10-й день (табл. 1).

Наиболее информативным методом

которые обратились в отделение ЭКО

Нормальное состояние эндометрия

диагностики хронического эндомет-

клиники «Мать и Дитя» по поводу бес-

было диагностировано у 45 (38,5%) из

рита – «золотым стандартом», являет-

плодия.

117 женщин.

Гистероскопические

ся патоморфологический метод ис-

Возраст обследованных женщин ко-

признаки хронического эндометрита

следования. Однако гистологическая

лебался от 20 до 45 лет, составляя в

обнаружены у 72 (61,5%) больных с

оценка состояния эндометрия воз-

среднем 33,6±2,1 года. Длительность

трубно-перитонеальным бесплодием.

можна уже на первом этапе обследова-

бесплодия варьировала от 1 года до 17

Гиперемия слизистой оболочки отме-

ния – при проведении гистероскопии.

лет, составляя в среднем 7,4±2,7 года.

чена у 31 (26,4%) женщины, неравно-

Данные гистероскопического исследования

Число пациенток (n=117)

абс.

%

Патологические изменения не выявлены

45

38,5

Признаки хронического эндометрита, из них:

72

61,5

гиперемия слизистой

31

26,4

неравномерная толщина эндометрия

22

18,8

выраженный сосудистый рисунок

12

10,2

небольшие железисто-фиброзные или фиброзные полипы эндометрия

7

5,9

Данные патоморфологического исследования

Число пациенток (n=117)

абс.

%

Патологические изменения не выявлены (слизистая оболочка в стадии пролиферации)

33

27,6

Хронический эндометрит (патоморфологические критерии), из них:

84

72,4

очаговая или диффузная лимфоидная инфильтрация

52

44,6

фиброз стромы

12

10,3

очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия

5

4,5

плазмацитоклеточная инфильтрация

4

3,4

полный патоморфологический вариант хронического эндометрита,

11

9,6

включающий в себя все предыдущие критерии

Состояние эндометрия

Число пациенток (n=117)

гистероскопическое исследование

патоморфологическое исследование

абс.

%

абс.

%

Патологические изменения не выявлены

45

38,5

33

27,6

Хронический эндометрит

72

61,5

84

72,4

Характеристика микрофлоры эндометрия

Хронический эндометрит (n=84; 72,4%)

Патологии не выявлено (n=33; 27,6%)

абс.

%

абс.

%

Рост не обнаружен

67

79,7

29

87,6

Рост выявлен, из них:

17

20,3

4

12,4

Chlamydia trachomatis

8

9,5

2

6,2

Mycoplasma hominis

2

2,4

–

–

Ureaplasma urealythicum

1

1,2

–

–

Esherichia coli

2

2,4

–

–

Staphilococcus aureus

1

1,2

1

3,1

Streptococcus В

1

1,2

–

–

Lactobacyllus spp.

2

2,4

1

3,1

мерная толщина эндометрия – у 22

заключении была выявлена у 52

время при патоморфологическом ис-

(26,4%), выраженный сосудистый ри-

(44,6%) женщин. Фиброз стромы был

следовании нормальное состояние

сунок – у 12 (10,2%). Мелкие желези-

отмечен у 12 (10,3%) пациенток, очаго-

эндометрия диагностировано реже, а

стые или железисто-фиброзные поли-

вая гиперплазия базального слоя эндо-

частота хронического эндометрита

пы эндометрия имели место у 7 (5,9%)

метрия – у 5 (4,5%). У 11 (9,6%) больных

увеличилась (27,6 и 72,4% соответст-

пациенток исследуемой группы.

при патоморфологическом исследова-

венно). Таким образом, при патомор-

Согласно данным, представленным

нии обнаружено несколько признаков

фологическом исследовании частота

в табл. 2, у 33 (27,6%) больных, по дан-

хронического эндометрита.

диагностики хронического эндомет-

ным гистологического исследования

Представляется интересным срав-

рита увеличилась на 10,3% по сравне-

биоптатов, патологические измене-

нительный анализ результатов гисте-

нию с данными гистероскопического

ния эндометрия не выявлены и все по-

роскопического и патоморфологиче-

исследования. Отсутствие признаков

казатели соответствовали норме.

ского исследований биоптатов эндо-

воспалительного процесса эндомет-

Хронический эндометрит был вери-

метрия у больных исследуемой груп-

рия по данным гистероскопии при об-

фицирован у 84 (72,4%) пациенток.

пы (табл. 3).

следовании пациенток, готовящихся в

Среди морфологических критериев

При гистероскопическом исследо-

программу ЭКО, не является достаточ-

хронического эндометрита наиболее

вании нормальное состояние эндо-

ным и раздельное диагностическое

часто встречалась очаговая или диф-

метрия диагностировано в 38,5% слу-

выскабливание с последующим пато-

фузная лимфоидная инфильтрация эн-

чаев и различные признаки хрониче-

морфологическим исследованием эн-

дометрия, которая в гистологическом

ского эндометрита – в 61,5%. В то же

дометрия должно быть проведено

обязательно, особенно у пациенток с

ствуя нарушению процессов имплан-

дием составляет 15,2%, а процент на-

трубно-перитонеальным фактором

тации.

ступления беременности по сравне-

бесплодия.

Одним из наиболее часто встречаю-

нию с группой пациенток без эндо-

С целью уточнения факторов, вызы-

щихся патологических изменений эн-

метрита составляет 11,1 и 58% соот-

вающих эндометрит, всем пациенткам

дометрия является хронический эндо-

ветственно [8]. По данным Hickley

проведено микробиологическое ис-

метрит. В нашем исследовании хрони-

(2003 г.), первое ранговое место в

следование биоптатов эндометрия. На

ческий эндометрит был подтвержден

структуре патологических изменений

первом этапе производили забор ма-

у 72,4% пациенток с трубно-перитоне-

матки и эндометрия занимают поли-

териала из цервикального канала для

альной формой бесплодия. Получен-

пы эндометрия, а хронический эндо-

бактериологического исследования.

ные результаты коррелируют с резуль-

метрит диагностируется в 11% случа-

Проведение данного

исследования

татами, полученными другими иссле-

ев.

обусловлено необходимостью уточне-

дователями. Так, в работах И.Е.Корнее-

Чем обусловлена такая большая ва-

ния микрофлоры цервикального ка-

вой отмечено, что распространен-

риабельность данных? По нашему

нала для последующей дифференци-

ность хронического эндометрита у

мнению, с одной стороны, эти разли-

альной диагностики с микрофлорой

женщин с бесплодием составляет око-

чия связаны прежде всего с различной

эндометрия. На втором этапе прово-

ло 22%, а у пациенток с трубным фак-

структурой бесплодного брака в на-

дили бактериологическое исследова-

тором – 69,9% [1]. В работах зарубеж-

шей стране и в развитых странах Ев-

ние биоптатов эндометрия (табл. 4).

ных исследователей частота распро-

ропы [1]. С другой – это может быть

У 79,7% пациенток с хроническим

странения эндометрита несколько ни-

обусловлено ранним выявлением и ле-

эндометритом и 87,6% без патологии в

же. Так, по данным F.Polisseni (2003 г.),

чением воспалительных процессов

результате бактериологического и ба-

частота эндометрита у пациенток с

женских половых органов при прове-

ктериоскопического

исследования

бесплодием в общем по группе не пре-

дении профилактического обследова-

биоптатов эндометрия роста микро-

вышает 12% [8]. Исследования, прове-

ния. Кроме того, существуют различия

организмов не отмечено. Соответст-

денные в 2009 г. M.Fatemi, показали,

в трактовке морфологических резуль-

венно, рост патогенных и условно-па-

что распространенность хроническо-

татов исследования. Гистологически-

тогенных микроорганизмов диагно-

го эндометрита у пациенток с беспло-

ми критериями хронического эндо-

стирован у 20,3% пациенток с хрони-

ческим эндометритом и у 12,4% жен-

щин с нормальной морфологической

картиной эндометрия.

Из 17 (20,3%) женщин с гистологи-

чески верифицированным диагнозом

хронического эндометрита в 9,5% слу-

чаев отмечен рост Chlamydia tra-

chomatis, в 2,4% – Escherichia coli и в

1,2% – Staphylococcus aureus и Strepto-

coccus В.

Заслуживает внимания тот факт, что

рост микрофлоры отмечен у 4 (12,4%)

женщин, у которых при гистологиче-

ском исследовании признаки хрони-

ческого эндометрита отсутствовали,

что указывает на наличие вялотекуще-

го процесса и необходимость терапии

перед проведением процедуры ЭКО.

По результатам микробиологиче-

ского исследования биоптатов эндо-

метрия и данным гистологического

исследования было проведено комп-

лексное лечение, которое включало в

себя антибактериальную и иммуномо-

дулирующую терапию, использование

физических методов воздействия, а

также несколько циклов циклической

гормональной терапии.

Из 84 женщин, которым было про-

ведено лечение хронического эндо-

метрита, 44 повторно проведено ЭКО

и беременность наступила у 23 (52,3%)

из них. Из 33 женщин без признаков

хронического эндометрита повтор-

ная попытка ЭКО была предпринята у

19, беременность наступила у 8

(42,1%) из них.

ормональная контрацепция широ-

Цель исследования – оценить пара-

использования

контрацептивных

Гко используется во всем мире бла-

метры качества жизни на фоне ис-

средств);

годаря своей эффективности, хоро-

пользования интравагинальной гор-

• опросники-шкалы – опросник ка-

шей переносимости и дополнитель-

мональной системы НоваРинг.

чества жизни SF-36, сексуальная фор-

ным неконтрацептивным эффектам,

å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚

мула женская (модифицированная).

носящим лечебно-профилактический

Опросник качества жизни SF-36 яв-

характер и улучшающим качество

Группу участниц исследования со-

ляется стандартным тестом для оцен-

жизни. Фактор улучшения качества

ставили 62

женщины. Критериями

ки качества жизни, связанного с со-

жизни важен не только с позиций со-

включения в исследование были:

стоянием здоровья, за предшествую-

хранения репродуктивного здоровья

• возраст от 20 до 40 лет;

щие 4 нед [3]. Он может использовать-

женщин, но и по причине повышения

• отсутствие органической патоло-

ся как в общей, так и в отобранной

приверженности контрацептивному

гии органов малого таза;

взрослой (старше 14 лет) популяции

методу, обеспечивающему продолжи-

• нормальные результаты бактерио-

для оценки влияния заболевания или

тельный прием выбранного средства

логического и цитологического

лечения на самочувствие и качество

и, следовательно, снижающему риск

исследования влагалищных и цер-

жизни, так же как и для индивидуаль-

аборта и связанных с ним осложне-

викальных мазков;

ного мониторинга отобранных паци-

ний. Большинство комбинированных

• регулярная половая жизнь (более

ентов. Опросник состоит из 36 вопро-

оральных контрацептивов (КОК) по-

4 вагинальных половых актов за

сов, сгруппированных в 9 категорий,

ложительно влияет на качество жизни,

последний месяц).

оценивающих физическое и психиче-

уменьшая проявления предменстру-

Критериями исключения явились:

ское здоровье. Шкала в каждой катего-

ального, климактерического синдро-

• нарушения функции печени;

рии ранжируется от 0 до 100 (среднее

мов, дисменореи и других симптомов,

• артериальная гипертензия;

значение подсчитывается на основе

связанных с гормональными флюкту-

• сахарный диабет;

индивидуальных оценок в пределах

ациями [1]. Между тем воздействие

• гормонозависимые опухоли;

каждой категории). Характер зависи-

КОК на психоэмоциональную сферу

• анамнестические данные о тром-

мости линейный: чем выше показа-

неоднозначно. По-разному оценива-

бозах или тромбоэмболии;

тель шкалы, тем выше оценка качества

ется влияние КОК и на сексуальную

• психические заболевания, депрес-

жизни для каждой категории.

функцию женщин. В целом примене-

сивные состояния;

Сексуальная формула женская мо-

ние КОК связывают с повышением се-

• прием препаратов, влияющих на

дифицированная позволяет оценить

ксуальной активности, частоты и ин-

сексуальную функцию;

основные составляющие этой сферы:

тенсивности оргазма, но возможно и

• диагностированные органические

половое влечение, половое возбужде-

снижение полового влечения, и возбу-

причины сексуальных нарушений;

ние, оргазм и половое удовлетворе-

ждения, и дискомфорт во время поло-

• послеродовой период и кормле-

ние. В опроснике учитываются следу-

вого акта, обычно обусловленный

ние грудью;

ющие категории:

уменьшением секреторной активно-

• другие

состояния/заболевания,

I – сексуальное желание;

сти слизистых оболочек полового

относящиеся к III–IV категории

II – сексуальное возбуждение;

тракта, неизбежным в условиях сни-

приемлемости комбинированной

III – оргазм;

жения уровня эстрадиола. Описано

гормональной контрацепции.

IV – сексуальное удовлетворение;

негативное влияние микродозирован-

Включенные в исследование паци-

V – диспареуния.

ных КОК на половое поведение жен-

ентки были разделены на две группы.

Контрацептивы назначались в стан-

щин [2].

Пациенткам 1-й группы (32 наблюде-

дартном 21-дневном режиме с 7-днев-

В зависимости от компонентов про-

ния) было рекомендовано использо-

ными перерывами. Влияние контра-

тивозачаточного средства и особен-

вание НоваРинг. Женщины контроль-

цептивов на качество жизни и сексу-

ностей их характеристик неконтра-

ной группы (30 наблюдений) прини-

альность оценивалось через 3 и 6 мес

цептивные свойства гормонального

мали микродозированные КОК, со-

от начала их использования.

лекарственного препарата различа-

держащие прогестины III поколения.

Статистический анализ проводили с

ются. Имеет значение также путь вве-

Обследование проводилось с помо-

использованием общепринятых мето-

дения противозачаточного средства,

щью анкетирования, которое включало:

дов медицинской статистики с помо-

определяющее удобство и приемле-

• общую часть (возраст, семейное

щью программных систем Microsoft

мость его применения. Так, в отноше-

положение, образование, профессия,

Exel и Biostat. При распределении,

нии влагалищной гормональной кон-

род деятельности, особенности рабо-

близком к нормальному, оценку стати-

трацепции существует предположе-

ты, физическая активность, общий

стической значимости осуществляли

ние о преимущественно позитивном

анамнез, заболевания, акушерский и

по t-критерию Стьюдента. В других

влиянии на сексуальную жизнь. Но ис-

гинекологический анамнез);

случаях использовали тесты Ман-

следования на эту тему малочисленны

• анамнестические данные по конт-

на–Уитни, χ2, Фишера. Данные пред-

и требуют продолжения.

рацепции (тип и продолжительность

ставлены в виде M±SD. Различия при-

нимались как достоверные при уровне

Наиболее выраженное улучшение

зующие НоваРинг, в анкетах сообщали

значимости 0,05.

отмечено по шкалам категорий «фи-

об увеличении разнообразия и выра-

кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚

зическая боль» и «роль эмоциональ-

женности сексуальных фантазий. В

ных проблем в ограничении жизнеде-

обеих группах отмечалось усиление

Обе группы женщин не различались

ятельности», что, по-видимому, связа-

выраженности оргазма. Возраст и

по возрасту: 27,3±4,9 года – для жен-

но с лечебным эффектом контрацеп-

продолжительность использования

щин, использующих

НоваРинг,

тивных гормонов в отношении дисме-

гормональной контрацепции не влия-

28,3±5,5 года – для женщин, применя-

нореи и предменструального синдро-

ли на изменения в сексуальной жизни.

ющих КОК. Также не выявлено разли-

ма и регуляцией менструального цик-

Наличие кольца во влагалище не

чий по семейному статусу, образова-

ла. Анализ индивидуальных анкет по-

оказывало отрицательного влияния

нию, уровню трудовой активности,

казал, что улучшение характеристик

на качество полового акта. Большин-

индексу массы тела (ИМТ), соотноше-

менструальной функции наблюдалось

ство (28 женщин, 87,5%) не ощущали

нию окружности талии к окружности

у 22 (95,7%) из 23 больных, предъяв-

кольцо, а ощущавшие (4 женщины,

бедер (ОТ/ОБ), курению, характери-

лявших соответствующие жалобы и

12,5%) иногда наличие кольца, харак-

стикам менструального цикла, коли-

использовавших НоваРинг, и у 19

теризовали это ощущение как нейт-

честву беременностей и родов, сексу-

(90,5%) из 21 пациентки, принимав-

ральное или «скорее приятное». Парт-

альной активности (табл. 1).

ших КОК.

неры 22 (68,7%) не чувствовали нали-

До и после 6-месячного использова-

Улучшение качества

сексуальной

чие кольца, и только 2 (6,3%) сообщи-

ния НоваРинг и КОК было проведено

жизни женщин отмечалось в обеих

ли о том, что всегда ощущали его во

анкетирование, по результатам кото-

группах. Это отразилось на ежене-

время полового акта, и это было «ней-

рого оценивались приемлемость кон-

дельном числе половых актов, увели-

трально» или «скорее приятно». Ана-

трацепции, побочные эффекты, до-

чившихся в группе женщин, использу-

логично отнеслись к наличию кольца

полнительные позитивные эффекты,

ющих НоваРинг, с 2,7±1,0 до 4,4±1,1

8 (25%) мужчин, иногда ощущавших

качество жизни и сексуальная функ-

(р<0,001), а в группе женщин, прини-

его во время полового акта. Ни один

ция женщин.

мающих КОК, – с 2,9±1,2 до 4,6±1,1

партнер не возражал против исполь-

В обеих группах приемлемость ме-

(р<0,001). Оценка качества сексуаль-

зования НоваРинг.

тода оказалась высокой: 27 (90%) жен-

ной жизни по 5 категориям показала,

é·ÒÛʉÂÌËÂ

щин, использующих КОК, и 31 (96,9%)

что женщины, получавшие НоваРинг,

женщина, использующая

НоваРинг,

демонстрировали более высокий балл

Преимущество гормональной конт-

хотели бы продолжить использовать

удовлетворенности по сравнению с

рацепции заключается в наличии ряда

данный вид контрацепции.

пациентками, применяющими КОК

дополнительных эффектов, совокуп-

Показатели качества жизни улучши-

(29,7±6,0 и 25,3±5,1 соответственно,

ность которых позволяет улучшить ка-

лись в обеих группах по всем катего-

р<0,05). Исследуемая группа также да-

чество жизни. Надежный контрацеп-

риям, оказались незначительно выше

вала достоверно более высокую оцен-

тивный эффект, дающий психологиче-

у женщин, использующих НоваРинг,

ку

сексуального

возбуждения

скую уверенность, положительное вли-

однако достоверных отличий получе-

(4,91±1,23), чем группа сравнения

яние на симптомы предменструально-

но не было (табл. 2).

(4,17±1,22, р<0,01). Женщины, исполь-

го синдрома, уменьшение физической

Показатель

НоваРинг

КОК

Достоверность

(n=32)

(n=30)

отличий

абс.

%

абс.

%

Образование:

Нет

оконченное среднее

9

28,1

7

23,3

оконченное высшее

23

71,9

23

76,7

Трудовая активность:

Нет

работающие

26

81,2

25

83,3

учащиеся

3

9,4

3

10

домохозяйки

3

9,4

2

6,7

Семейное положение:

Нет

незамужем

9

28,1

12

40

замужем

20

62,5

18

60

разведена

2

6,3

0

0

вдова

1

3,1

0

0

ИМТ, кг/м2

21,6±3,2

21,9±3,8

Нет

ОТ/ОБ

0,78±0,07

0,77±0,07

Нет

Курение сигарет

5

15,6

7

23,3

Нет

Репродуктивный анамнез:

Нет

0 беременностей

13

40,6

12

40

1 и более

19

59,4

18

60

Аборты:

Нет

самопроизвольные

2

6,3

1

3,3

искусственные

10

31,3

9

30

Роды

17

53,1

16

53,3

Нет

Предшествовавшая контрацепция:

Нет

медьсодержащая ВМС

4

12,5

4

13,3

естественные методы

17

53,1

16

53,3

барьерная

7

21,9

6

20

гормональная

3

9,4

2

6,7

нет

1

3,1

2

6,7

Характеристики менструального цикла:

Нет

регулярный цикл

29

90,6

24

80

продолжительность цикла

28,1±2,3

27,8±2,6

продолжительность менструации

5,2±1,1

5,4±1,4

Нарушения менструального цикла:

Нет

олигоменорея

3

9,4

6

20

дисменорея

5

15,6

4

13,3

меноррагия

3

9,4

2

6,7

предменструальный синдром

15

46,9

14

46,7

Длительность отношений с партнером

5,1±2,2

4,7±1,9

Нет

Еженедельная частота половых актов

2,7±1,0

2,9±1,2

Нет

Категория

НоваРинг (n=32)

КОК (n=30)

исходно

через 6 мес

исходно

через 6 мес

Физическая активность

71,3±14,7

82,2±11,6

79,3±15,1

81,3±17,7

Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

69,8±15,3

78,8±18,7

71,7±18,8

76,5±18,6

Физическая боль

62,3±17,8

82,3±18,8

63,7±18,8

79,0±19,9

Общее восприятие здоровья

71,2±17,5

87,4±19,3

65,4±14,0

84,2±19,2

Жизнеспособность

69,2±13,1

81,0±14,7

67,2±17,3

79,3±17,6

Социальная активность

66,1±15,8

77,5±14,9

71,0±16,7

79,0±14,8

Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

64,4±13,2

84,4±15,5

64,2±14,6

81,7±18,3

Психическое здоровье

71,9±18,8

81,3±17,4

64,3±17,6

77,2±16,5

боли – все эти составляющие хороше-

Важной составляющей понятия «ка-

тостерона [6]. Эстрогены улучшают

го результата применения гормональ-

чество жизни» является сексуальная

кровоток в головном мозге и влага-

ной контрацепции. В нашем исследо-

сфера. Сексуальность человека зави-

лище, усиливают периферическую

вании подавляющее большинство жен-

сит от сложного взаимодействия мно-

вибрационную чувствительность и

щин имели исходно удовлетворитель-

жества когнитивных, нейрофизиче-

положительно воздействуют на нер-

ный уровень качества жизни (выше 60

ских и биохимических процессов [4].

вную передачу [7]; при снижении

баллов) по всем категориям. Тем не ме-

Пять ощущений (запах, зрение, звук,

уровня эстрадиола менее 50 пг/мл

нее после 3 циклов приема комбини-

вкус, прикосновение) помогают пере-

формируется сексуальная неудовле-

рованного контрацептивного средства

дать сексуальные образы, фантазии и

творенность.

Тестостерон

играет

наблюдалось дополнительное, хотя и

замыслы в мозг, который воспринима-

главную роль в регуляции сексуаль-

недостоверное, повышение уровня ка-

ет эти сигналы и включает соответст-

ности. Прогестерон, вероятно, ока-

чества жизни. У пациенток с исходным

вующие реакции, приводящие к повы-

зывает подавляющее воздействие на

показателем ниже 60 баллов увеличе-

шению кровотока, высвобождению

сексуальность

человека:

падение

ние его было более выраженным, но

половых гормонов и вазоактивных ве-

уровня прогестерона перед менстру-

малое количество таких больных не

ществ [5].

ацией связано с повышением влече-

позволило нам сделать достоверные

Известно, что в гипоталамусе, ко-

ния в предменструальный период, по

выводы. Безусловно, проблема влияния

торый управляет сексуальной функ-

крайней мере у женщин, не страдаю-

контрацепции на качество жизни за-

цией и настроением, высокая плот-

щих предменструальным синдромом

служивает дальнейшего изучения.

ность рецепторов эстрадиола и тес-

[8].

уковисцидоз – самое распро-

даже если генетическое исследование

торной функции после наступления

Мстраненное моногенное заболе-

не выявило мутации муковисцидоза,

беременности происходит быстрее,

вание, передающееся по аутосомно-

остается риск носительства отцом ре-

чем в группе контроля [3] (рис. 4). При

рецессивному типу. Частота носитель-

бенка неизвестной мутации. В настоя-

этом в аналогичном исследовании на-

ства гена среди европейцев составляет

щее время в России генетические ла-

ших больных продемонстрирована

1:25. Клиническим проявлением муко-

боратории определяют до 77% всех

другая конфигурация кривой: макси-

висцидоза является системная экзок-

мутантных хромосом в популяции. Ес-

мальное снижение функции происхо-

ринопатия, сопровождающаяся фор-

ли отец ребенка не является носите-

дило во время беременности, и потом,

мированием густого, вязкого экскрета,

лем мутации муковисцидоза, то ребе-

в результате активной терапии, проис-

вызывающего патологию органов ды-

нок будет облигатным носителем од-

ходит частичный возврат к утрачен-

хания, желудочно-кишечного тракта,

ной из мутаций матери, фенотипиче-

ному уровню (рис. 5).

потовых желез и репродуктивной сис-

ски здоровым.

еЫНУ‚ЛТˆЛ‰УБ Л ЩЛБЛУОУ„Л˜ВТН‡fl

темы.

ЗОЛflМЛВ ·В ВПВММУТЪЛ

Активное и последовательное при-

‡‰‡ФЪ‡ˆЛfl Н ·В ВПВММУТЪЛ

менение новейших

схем ведения

̇ Ú˜ÂÌË ÏÛÍÓ‚Ë҈ˉÓÁ‡

Во время беременности дыхатель-

больных муковисцидозом привело к

Первые сообщения о единичных

ная система женщины претерпевает

значительному увеличению продол-

случаях беременности у больных му-

значительные анатомические и функ-

жительности

жизни этих больных.

ковисцидозом появились в 1960-х го-

циональные изменения. Происходит:

Медиана выживаемости больных со-

дах и описывали высокий риск для ма-

• подъем диафрагмы до 4 см;

храняет тенденцию к увеличению. В

тери и плода в связи со значительным

• снижение ОЕЛ, ФОЕ, ОО;

настоящее время в регистре НИИ

числом осложнений беременности и

• увеличение минутной вентиляции;

пульмонологии состоят 108 женщин в

родов и высокой материнской смерт-

• снижение диффузионной способ-

возрасте от 18 до 44 лет. Медиана вы-

ностью в этой группе больных [1, 2].

ности легких на 15%;

живаемости

женщин

детородного

Как правило, эти сообщения заканчи-

• рост потребления кислорода;

возраста, состоящих в нашем регист-

вались выводом о необходимости ак-

• гиперсекреция и отек слизистой

ре, составила 31 год (рис. 1). Пробле-

тивной контрацепции у больных му-

оболочки дыхательных путей (пре-

мы фертильности, беременности и ве-

ковисцидозом, вплоть до медицин-

имущественно в III триместре).

дения родов у женщин, больных муко-

ской стерилизации. Однако в послед-

Снижение легочных

объемов у

висцидозом, стали актуальными для

ние годы был накоплен научный и

больных муковисцидозом в сочета-

нашей клиники и других центров му-

клинический опыт, изменивший

нии с бронхиальной

обструкцией

ковисцидоза.

взгляд о влиянии беременности на те-

(ОФВ1 <60%) вызывает закрытие мел-

êÂÔ Ó‰ÛÍÚ˂̇fl ÙÛÌ͈Ëfl

чение муковисцидоза. В США с 1985

ких дыхательных путей (<2 мм) во

по 1997 г. было проведено проспек-

время спокойного выдоха, до дости-

Ô Ë ÏÛÍÓ‚Ë҈ˉÓÁÂ

тивное исследование. За 12 лет собра-

жения легочной системой точки рав-

В отличие от мужчин, больных му-

ны данные о 8160 пациентках. У 680 из

новесия (т.е. достижения ФОЕ), что

ковисцидозом, 98% которых страдают

них за этот период наступила бере-

приводит к формированию гиперин-

азооспермией, вызванной обструкци-

менность. Их клинико-функциональ-

фляции и воздушных ловушек. Ранний

ей семявыносящих протоков, репро-

ные характеристики сопоставили с

экспираторный коллапс приводит к

дуктивная функция женщин сохране-

группой из 3327 пациенток, выбран-

затруднению отхождения мокроты у

на. Наиболее частой причиной сниже-

ных случайно. Функциональные пока-

больных муковисцидозом. В случае

ния фертильности у больных с нор-

затели и масса тела пациенток в 1-й

выраженных обструктивных наруше-

мальным овуляторным циклом явля-

группе (до наступления беременно-

ний высока опасность развития муко-

ются изменения водного и электро-

сти) были достоверно выше контроль-

стаза, обострения инфекционного

литного состава цервикальной слизи в

ных: объем форсированного выдоха

процесса, а также изменения диффу-

связи с большим количеством белка –

за 1-ю секунду (ОФВ1) – 68 и 62% соот-

зионно-перфузионных отношений и

трансмембранного регулятора муко-

ветственно и индекс массы тела (ИМТ)

развития артериальной гипоксемии.

висцидоза – в цилиндрическом эпите-

– 20 и 18,8 кг/м2.

Энергетические затраты организма

лии шейки матки. Возможно также

За период 1980–2009 гг. 14 пациен-

матери и плода, возросшие во время бе-

бесплодие, обусловленное ановуля-

ток НИИ пульмонологии перенесли 16

ременности, требуют дополнительно-

торными менструальными циклами и

беременностей, из которых 2 закон-

го усвоения 300 ккал/сут. Внешнесек-

вторичной аменореей, вызванной ис-

чились прерыванием беременности, 2

реторная недостаточность поджелу-

тощением больных муковисцидозом.

– преждевременными родами и рож-

дочной железы, приводящая к мальди-

Это лишь небольшая часть пациенток,

дением

недоношенного

ребенка.

гестии и мальабсорбции, является по-

в большинстве случаев фертильность

Средний возраст больных до наступ-

казанием к продолжению заместитель-

женщин полностью сохранена.

ления

беременности

составил

ной ферментной терапии у больных

êËÒÍ ÓʉÂÌËfl ·ÂÌ͇,

21,5±3,4 года, ИМТ – 20,3±2,1 кг/м2,

муковисцидозом во время беременно-

ОФВ1 – 70,5±14,4% от должного, фор-

сти, назначению в это время высокока-

·ÓθÌÓ„Ó ÏÛÍÓ‚Ë҈ˉÓÁÓÏ

сированная жизненная емкость лег-

лорийной диеты. Канадские исследова-

Для определения риска рождения

ких (ФЖЕЛ) – 85,5±8,1% от должного.

тели, анализируя 217 случаев беремен-

ребенка, больного муковисцидозом,

По данным регистра больных муко-

ности у больных муковисцидозом, вы-

необходимо провести генетическое

висцидозом США [3–5] и НИИ пульмо-

явили, что увеличение массы тела бере-

исследование будущего отца ребенка,

нологии,

медиана выживаемости в

менной <4,5 кг является значимым фак-

так как в случае выявления у него мута-

группе родивших была достоверно

тором риска преждевременных родов

ции муковисцидоза, риск рождения

выше, чем в группе остальных пациен-

и перинатальной смерти плода [6].

больного ребенка составит 50%. Сле-

ток (рис. 2). Однако обращает на себя

Во время беременности увеличива-

дует также сообщить пациентке, что

внимание, что деградация респира-

ется объем циркулирующей плазмы,