4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №03
.pdf
Н А С Т Ы К Е С П Е Ц И А Л Ь Н О С Т Е Й
что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений ЧСС и ударного объема. Механическое сдавление растущим плодом нижней полой вены вызывает дополнительное увеличение преднагрузки. У больных, страдающих тяжелой легочной патологией, это может привести к развитию легочной гипертензии, перегрузке правых отделов сердца, развитию сердечной недостаточности.
î‡ÍÚÓ ˚ ËÒ͇
В связи со значительным увеличе-
нием инфицированности больных муковисцидозом Burkholderia cepacia,
большое значение приобретают результаты, полученные M.Gilljam и соавт. [4]. Канадские исследователи обнаружили, что наиболее значимым фактором, снижающим показатели выживаемости у родивших женщин, являет-
ся инфицирование дыхательных путей Burkholderia cepacia.
Таким образом, основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз для исхода беременности у больной муковисцидозом, являются:
•снижение ОФВ1 <60% от должного;
•низкий нутритивный статус пациентки, прибавление беременной в массе тела <4,5 кг;
•легочная гипертензия;
•инфицирование дыхательных путей Burkholderia cepacia.
При наличии одного из этих факторов сохранение беременности опасно для жизни матери и развития плода.
гВ˜ВМЛВ ПЫНУ‚ЛТˆЛ‰УБ‡ ‚У ‚ ВПfl ·В ВПВММУТЪЛ
Особенности физиологической адаптации к беременности, увеличивающие нагрузку на системы дыхания, кровообращения, требующие увеличения энергетических затрат организма матери, определяют необходимость значительного расширения программы лечения этой группы больных.
По данным регистра США 1995–2003 гг., частота визитов пациенток в клинику после наступления беременности возросла на 33% и была на 62% больше, чем в общей группе (7,19 в 1-й и 4,45 визитов во 2-й группе) [3]. Среднее число ежегодных респираторных обострений и госпитализаций во время беременности увеличилось на 37% (0,81 и 1,1 госпитализации соответственно).
Во время беременности интенсивность ингаляционной и внутривенной антибактериальной терапии увеличилась; значимо уменьшился лишь прием фторхинолонов, что объясняется потенциальной угрозой для плода препаратов этой группы, однако даже эти препараты не были исключены полностью и применялись в 18% случаев.
Вопрос о спектре необходимых и возможных лекарственных препаратов решается в соответствии с класси-
Рисунок 1. Выживаемость женщин, больных муковисцидозом (n=108). Регистр НИИ Пульмонологии.
Рисунок 2. Выживаемость родивших женщин, больных муковисцидозом (группа1) и виживаемость остальных женщин, состоящих в регистре муковисцидоза США (группа2) [4].
фикацией фармакологических препаратов по степени возможного риска для плода.
Классификация лекарственного ущерба для плода:
•категория А – риск маловероятен;
•категория В – в испытаниях на животных препарат безвреден; клинические испытания не проводились;
•категория С – в испытаниях на животных доказан потенциальный риск для плода; клинические испытания не проводились;
•категория D – доказан потенциальный риск для плода; клинический эффект препарата превышает потенциальный риск для плода;
•категория X – риск для плода доказан и превышает лечебное действие препарата.
Из перечисленных групп только препараты группы Х полностью исключаются во время беременности.
Для лечения хронического инфицирования дыхательных путей золотистым стафилококком и неферментирующей грамотрицательной палочкой (преимущественно синегнойная инфекция) во время беременности следует активно продолжать таблетированную, внутривенную и ингаляционную антибактериальную терапию.
Кантибиотикам категории В относятся все препараты из группы пенициллинов и цефалоспоринов, а также меропенем, азитромицин, эритромицин, азтреонам.
Кантибиотикам категории С относятся все препараты из группы фторхинолонов, сульфаниламидов, а также имипенем/целастин, кларитромицин, гентамицин, ванкомицин, линезолид.
Кантибиотикам категории D относятся все препараты из группы тетрациклинов, аминогликозидов, кроме гентамицина, а также сульфаниламиды в поздние сроки.
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3 41
Н А С Т Ы К Е С П Е Ц И А Л Ь Н О С Т Е Й
Рисунок 3. Выживаемость родивших женщин, больных муковисцидозом (группа1) и виживаемость остальных женщин, состоящих в регистре НИИ Пульмонологии (группа2) [4].
Рисунок 4. Динамика ОФВ1 родивших женщин, больных муковисцидозом (группа1) и остальных женщин состоящих в регистре муковисцидоза США (группа2) [3].
Ингаляционная форма антибактериальной терапии приобретает особенное значение во время беременности, так как позволяет доставлять антибиотики в бронхиальное дерево, не повышая пороговой концентрации в крови. В настоящее время чаще всего применяют ингаляционный тобрамицин и колистин.
Муколитическая терапия должна быть продолжена во время беременности. Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности муколитиков при бере-
менности и в период лактации не проводилось.
Системное применение муколитиков, таких как препараты амброксола и ацетилцистеина, следует ограничить в I триместре беременности. Местное (ингаляционное) применение муколитиков минимизирует системную адсорбцию этих препаратов и является предпочтительной формой муколитической терапии в это время.
При применении по показаниям и в рекомендуемых дозах системная абсорбция дорназы-α – муколитика, соз-
данного специально для лечения муковисцидоза, – минимальна.
Вэкспериментальных исследованиях, проведенных на кроликах и грызунах, не получено данных по нарушению фертильности, тератогенным свойствам или по влиянию препарата на развитие плода.
Системное применение амброксола
иацетилцистеина возможна, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца. На основании существующих данных полагают, что амброксол не оказывает отрицательного влияния при беременности во II
иIII триместрах.
Всвязи с тем, что заместительная терапия ферментами поджелудочной железы является основой базисной терапии муковисцидоза, ее необходимо продолжать и во время беременности. Лечение микросферическими ферментами с pH-чувствительной оболочкой следует проводить в течение всей беременности в соответствии с увеличением рациона в это время.
Необходимо максимально увеличить калораж суточного рациона беременных, используя высококалорийные пищевые добавки, продолжать заместительную ферментную терапию и при необходимости антацидную терапию. В связи с высокой степенью про-
никновения блокаторов Н2-рецепто- ров через плацентарный барьер, рекомендовано заменить их игибиторами протонной помпы.
дЛМВБЛЪВ ‡ФЛfl ·УО¸М˚ı ПЫНУ‚ЛТˆЛ‰УБУП ‚У ‚ ВПfl ·В ВПВММУТЪЛ
Беременность в значительной степени нарушает дренаж бронхиального дерева, поэтому необходимо максимально интенсифицировать применение муколитических препаратов и кинезитерапии.
Ежедневные занятия кинезитерапией следует продолжать и во время беременности. Дыхательные упражнения не должны вызывать утомления или одышки, порядок их выполнения следует приспосабливать к индивидуальным особенностям пациентки. Необходимо обеспечить возможность выполнения дыхательных упражнений при разных положениях тела (сидя или лежа). Этим требованиям соответствуют такие техники кинезитерапии, как цикл активного дыхания и аутогенный дренаж. Использование флаттера – приспособления, обеспечивающего вибрации бронхиальной стенки, или ПЭП-системы для создания положительного давления на выдохе позволяют увеличить дренажный эффект выполняемых дыхательных упражнений.
Ежедневные физические упражнения также улучшают дренаж бронхиального дерева, однако физическая нагрузка не должна быть максимальной, так как на фоне понижения ФОЕ
42 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3
и повышения потребления кислорода существует опасность развития кислородного голодания для плода. В качестве динамических упражнений можно рекомендовать плавание, гимнастику. В комплекс гимнастики необходимо включить упражнения по укреплению мышц тазового дна.
êÓ‰˚
Роды следует вести через естественные родовые пути. Проведение кесарева сечения у больных муковисцидозом связано с высоким риском инфекционных осложнений, нарушения бронхиального дренажа и усиления бронхиальной обструкции. Терапевтическими показаниями для его проведения являются наличие спонтанного пневмоторакса в анамнезе, дыхательная недостаточность со снижением сатурации ниже 92%, показателей функции внешнего дыхания менее 50% от должных величин.
Предпочтительный метод обезболивания родов и кесарева сечения – эпидуральная анестезия, которая полностью купирует болевой синдром и связанные с ним тахипноэ, тахикардию, артериальную гипертензию. Своевременное проведение эпизиотомии позволяет сократить период изгнания.
иУТОВ У‰У‚УИ ФВ ЛУ‰
После рождения ребенка интенсивность проводимой терапии не должна снижаться, так как заботы о новорожденном потребуют от пациентки больших физических сил. Нарушение режима сна, питания, постоянная занятость заставляют больных пренебрегать регулярной кинезитерапией, пропускать курсы антибактериального лечения, что приводит к снижению массы тела, ухудшению респираторной функции.
Ç˚‚Ó‰˚
Создание семьи и рождение детей становятся естественной составляющей взрослой жизни больных муковисцидозом. Беременность не оказывает отрицательного влияния на выживаемость женщин, больных муковисцидозом, в том случае, если программа активного лечения этой группы больных сохраняет свою интенсивность или расширяется.
Литература
1.Siegel B, Siegel S. Pregnancy and delivery in a patient with cystic fibrosis of the pancreas. Obstet Gynecol 1960; 16: 438–40.
2.Grand RJ, Talamo RC, di Sant'Agnese PA, Schwartz RH. Pregnancy in cystic fibrosis of the pancreas. JAMA 1966; 195: 117–24.
3.McMullen AH, Pasta DJ, Frederick PD et al. Impact of pregnancy on women with cystic fibrosis. Chest 2006; 129(3): 706–11.
4.Goss CH, Rubenfeld GD, Otto K, Aitken ML. The effect of pregnancy on survival in women with cystic fibrosis. Chest 2003; 124(4): 1460–8.
5.Gilljam M, Antoniou M, Shin J et al. Pregnancy in cystic fibrosis. Fetal and maternal outcome. Chest 2000; 118(1): 85–91.
6.Jensen T, Pedersen SS, Hoiby N et al. Use of antibiotics in cystic fibrosis: the Danish approach. Antibiotic Chemother 1994; 42: 237–46.
7.Maternal and fetal morbidity in pregnancies of Norwegian and Swedish women with cystic fibrosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(8): 698–705.
8.Gillet D, de Braekeleer M, Bellis G, Durieu I; French Cystic Fibrosis Registry.Cystic fibrosis and pregnancy. Report from French data (1980–1999). BJOG 2002; 109(8): 912–8.
9.Frangolias DD, Nakielna EM, Wilcox PG. Pregnancy and cystic fibrosis: a case-controlled study. Chest 1997; 111(4): 963–9.
10.Fertility and pregnancy outcomes in men and women with cystic fibrosis in the United Kingdom. Hum Reprod 2004; 19(10): 2238–43.
11.Barak A, Dulitzki M, Efrati O et al. Pregnancies and outcome in women with cystic fibrosis. Isr Med Assoc J 2005; 7(2): 95–8.
12.Kent NE, Farquharson DF. Cystic fibrosis in pregnancy. CMAJ 1993; 149(6): 809–13.
И Н Т И М Н А Я Г И Г И Е Н А Ж Е Н Щ И Н Ы
Эвгенол и тимол, а также их сочетание вызывают морфологические изменения оболочки Candida albicans
Р.С.Braga, M.Dal Sasso, M.Culici, M.Alfieri
Кафедра фармакологии, медицинская школа Университета Милана,
Уважаемые коллеги!
Врач акушер-гинеколог, сосредотачиваясь на проблеме диагностики и лечения инфекций нижних отделов половых органов, часто упускает из виду важную составляющую здоровья женщины – интимную гигиену.
Перечень правил интимной гигиены не велик, но, к сожалению, наши пациентки не всегда о них осведомлены.
Во время консультации не лишним будет напомнить каждой женщине о том, что нормальная микрофлора влагалища представлена в основном Lactobacillus spp., которые продуцируют перекись водорода, а также обеспечивают кислую среду влагалища (рН < 4,5) за счет превращения углеводов клеток эпителия в молочную кислоту. Кислая среда влагалища и перекись водорода – важнейшие неспецифические факторы защиты. Использование гигиенических средств, защелачивающих среду (в том числе мыла), может привести к таким заболеваниям, как вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз. Эфиромасличные компоненты тимол и эвгенол влияют на жизнедеятельность
Candida albicans. Присутствие этих веществ в составе средств интимной гигиены создает возможность предупреждать возникновение вульвовагинального кандидоза и соответственно повышать эффективность специфической терапии.
Надеемся, что данная публикация лишний раз напомнит Вам о важности профилактических мероприятий в гинекологии вообще и о применении с этой целью правильной интимной гигиены в частности.
В.Н. Прилепская
Зам. директора по науке, руководитель научно-поликлинического отделения ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий им . В.И. Кулакова
Реферат
Оболочка Candida albicans (C. albicans), содержащая наиболее удаленные от ядра микроорганизма макромолекулы, играет ключевую роль
вэкспрессии основных факторов вирулентности, например факторов адгезивности, и в последующей трансформации в гифовую форму.
Мы изучали антикандидозную активность эвгенола, основного компонента гвоздичного масла, и тимола, основного компонента тимьянового
масла, как по отдельности, так и в сочетании, путем определения их способности влиять на архитектонику оболочки С. albicans. Обе молекулы изменяли морфогенез оболочки, но влияние тимола, по сравнению с эвгенолом, было более выраженным.
Определенные сочетания этих двух молекул обеспечивали синергическое действие, что представляет интерес с точки зрения возможности потенцирования их подавляющего действия на колонизацию и инфекционные свойства С. albicans.
©2007 Elsevier B.V. Все права защищены.
Ключевые слова: эвгенол, тимол; сочетание; изменения оболочки; Candida albicans.
ǂ‰ÂÌËÂ
Гвоздичное и тимьяновое масла имеют ряд полезных фармакологических свойств. Их противогрибковое и, особенно, противокандидозное действие хорошо изучено [1–6]. К настоящему времени убедительно показано, что клеточную стенку грибов не следует представлять как простую инертную внешнюю структуру, обеспечивающую только жесткость и защиту протопласта, но как весьма важную для почти всех аспектов биологического функционирования и патогенности гриба [2].
Например, функциональная архитектоника оболочки рода Candida, содер-
жащая наиболее удаленные от ядра микроорганизма макромолекулы, направленные в окружающую среду, играет ключевую роль в реализации начальных физико-химических взаимодействий гриба с окружающей средой, включая и организм человека-хозяина [7, 8].
Развитие кандидозной инфекции обусловлено нарушением соотноше-
ния физико-химических взаимодейст- |
мированию зародышевых трубок, обра- |
вий клеточной стенки гриба и клеточ- |
зованию хламидиоспор, ферментирова- |
ной мембраны клеток организма-хозя- |
нию сахара. Маточную взвесь клеток |
ина, что может приводить к формиро- |
гриба подготавливали путем инокуля- |
ванию паразитических отношений [9]. |
ции трех или четырех колоний, выде- |
Целью нашего исследования |
ленных на плашках с агаром, в 6 мл 2% |
было изучить, оказывают ли эвгенол и |
глюкозного бульона Сабуро, с последую- |
тимол, по отдельности или в сочета- |
щей инкубацией взвеси в течение 24 ч |
нии, влияние на формирование обо- |
при температуре 32°С. Минимальную |
лочки Candida albicans, и таким обра- |
подавляющую концентрацию (МПК) для |
зом реализуют их противокандидоз- |
штаммов С. albicans определяли методом |
ное действие. |
макроразведения бульона. Вкратце, на |
щНТФВ ЛПВМЪ‡О¸М‡fl ˜‡ТЪ¸ |
бульоне Сабуро подготавливали серий- |
ные двукратные разведения эвгенола |
|
Грибы и условия |
(Difco, Италия), предварительно раство- |
культивирования |
ренного в ДМСО, и тимола (Difco, Ита- |
Два штамма С. albicans были выделены |
лия), предварительно растворенного в |
на глюкозный агар Сабуро (Difco, Ита- |
этаноле – EtOH. Затем взвесь, содержав- |
лия) из материала, полученного при ос- |
шую противогрибковый препарат, ино- |
торожном соскобе с помощью стериль- |
кулировали с взвесью клеток в количест- |
ных шпателей со слизистой влагалища |
ве 1×106 клеток/мл и инкубировали на |
больных, страдающих клинически вы- |
воздухе при температуре 32°С в течение |
раженным кандидозом. Микроорганиз- |
24 ч. МПК определяли как первое разве- |
мы идентифицировали в соответствии |
дение, при котором при осмотре роста |
со стандартными процедурами по фор- |
микроорганизма не выявляли. |
44 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3
И Н Т И М Н А Я Г И Г И Е Н А Ж Е Н Щ И Н Ы
Инкубация с эвгенолом и тимолом in vitro
Взвесь почкующихся бластоконидий в виде инокулята доводили до концентрации 5×106 клеток/мл путем прямого подсчета при микроскопии (микроскопия по методу интерференционного
контраста по Номарски в камере Беркера). Полученный инокулят Candida ис-
пользовали для всех экспериментов.
Эвгенол и тимол растворяли, как описано выше, а культуры С. albicans
на бульоне Сабуро инкубировали с 1/2, 1/4 и 1/8 МПК эвгенола и тимола по отдельности, а также с сочетаниями 1+1, 1/2+1/2, 1/4+1/4 и 1/8+1/8 МПК; в качестве контроля для инкубации использовали культуры, содержащие равные количества наполнителя. Образцы извлекали через 1, 2 и 4 ч инкубации, после чего подготавливали для сканирующей электронной микроскопии.
Подготовка образцов Candida для морфологического исследования
Для каждой из отдельных концентраций эвгенола и тимола, а также их сочетаний и для каждого из сроков инкубации проводили промывание образцов
взвесей клеток каждого из штаммов Candida дистиллированной водой, рас-
пределение по округлому покровному стеклу микроскопа, фиксацию 2,5% глутаральдегидом в 0,1 моль/мл какодиловом буфере, рН 7,2, при температуре 4°С в течение 4 ч. После обезвоживания в наборе спиртов повышающейся концентрации покровные стекла окончательно обезвоживали и разбрызгивали на них слой золота толщиной 200 ангстрем после установки на подложку, после чего образцы подвергали сканирующей электронной микроскопии (микроскоп Philips 505).
Для каждых штамма, концентрации, срока инкубации в 5 случайным образом отобранных полей исследовали оболочки 100 клеток, и общее количество клеток с измененной оболочкой (например, уплощенных клеток со складчатой или перфорированной оболочкой, коллабированных клеток, «теней» клеток) сравнивали с количеством нормальных, округлых клеток с гладкой поверхностью оболочки.
Статистический анализ
Эксперименты повторяли для каждого из выделенных штаммов, каждой из концентраций и каждой серии экспериментов. Различия от контроля (средние значения ± стандартная ошибка среднего) рассчитывали по критерию Стьюдента и считали статистически значимыми при p<0,05.
кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ Л У·ТЫК‰ВМЛВ
Оба исследованных штамма были чувствительны к тимолу и эвгенолу в концентрациях, соответствующих МПК, и равных соответственно 125 мкг/мл и 500 мкг/мл. Хотя все клетки
Рис. 1. Общий вид случайно отобранных полей культуры Candida albicans.
Зеленым цветом окрашены клетки с нормальной оболочкой, округлой и имеющей гладкую поверхность, а розовым цветом – клетки с измененной оболочкой. А – культура Candida albicans после 4 ч инкубации при нормальных условиях; В – после 4 ч инкубации с 1 МПК эвгенола; С – после 4 ч инкубации с 1 МПК тимола; D – после 4 ч инкубации с 1 МПК тимола плюс 1 МПК эвгенола (сканирующая электронная микроскопия. Раскрашены не препараты, а только изображения. 15504).
Candida, не подвергавшиеся воздейст- |
ных клеток) было более значитель- |
вию препаратов, были округлыми или |
ным, чем сумма влияний при инкуба- |
овальными, а их поверхность остава- |
ции с двумя исследованными препара- |
лась гладкой (рис. 1), воздействие 1 |
тами по отдельности (см. рис. 2). Такой |
МПК эвгенола или тимола по отдель- |
характер изменений, наблюдавшийся |
ности вызывало значительное изме- |
также через 2 ч, обеспечивал настоль- |
нение морфологии оболочки. Количе- |
ко большее и неожиданное кандида- |
ство нормальных округлых и гладких |
цидное действие через 4 ч, что количе- |
клеток значимо снижалось, причем |
ство клеток снижалось более чем в 10 |
это снижение зависело от продолжи- |
раз по сравнению с действием отдель- |
тельности инкубации, сопровождаясь |
ных препаратов, так что определить |
прогрессирующим увеличением ко- |
достаточное количество клеток для |
личества поврежденных клеток с ше- |
проведения расчета оказалось невоз- |
роховатой и морщинистой поверхно- |
можно. В любом случае оставшиеся |
стью, уплощенных клеток со складча- |
клетки были значительно поврежде- |
той оболочкой, клеток с перфориро- |
ны, а какие-либо нормальные клетки |
ванной оболочкой, коллабированных |
вряд ли сохранялись (см. рис. 2). Эти |
клеток, клеток-«теней» (см. рис. 1). Ти- |
данные свидетельствуют о наличии |
мол оказался на 40–50% активнее эвге- |
синергического действия сочетания |
нола (рис. 2). Аналогичные, но менее |
тимола и эвгенола, причем этот вывод |
выраженные изменения наблюдались |
оказался верным также через 4 ч инку- |
при инкубации клеток Candida 1/2 и |
бации сочетания S МПК эвгенола плюс |
1/4 МПК этих двух препаратов по от- |
S МПК тимола (см. рис. 2). Сочетания |
дельности (рис. 2), но инкубация с 1/8 |
менее высоких концентраций (1/4 |
МПК эвгенола или тимола не вызыва- |
МПК + 1/4 МПК и 1/8 МПК + 1/8 МПК) |
ла каких-либо значимых изменений |
оказывали постепенно снижавшееся |
по сравнению с контролем. |
действие, как и следовало ожидать, но |
Сочетание 1 МПК эвгенола с 1 МПК |
через 2 ч инкубации вновь наблюда- |
тимола вызывало статистически зна- |
лось статистически значимое повы- |
чимое повышение количества повре- |
шение количества поврежденных кле- |
жденных клеток по сравнению с соот- |
ток, в то время как аналогичные кон- |
ветствующими концентрациями этих |
центрации отдельных препаратов |
препаратов по отдельности. Влияние |
действия не оказывали (см. рис. 2). Эти |
воздействия только эвгенола (+8,80± |
данные также свидетельствуют о нали- |
1,48%), которое можно было наблю- |
чии синергизма в действии этих двух |
дать после первого часа инкубации, не |
веществ. |
отличалось от значений для контроля |
Известно, что тимол и эвгенол яв- |
(+7,80±2,48%), и соответствующее дей- |
ляются липофильными молекулами |
ствие тимола оказалось равным всего |
и совместно с карвакролом могут |
14,00±4,18%, но действие сочетания |
проникать между ацильными цепя- |
препаратов (31,40±5,27% поврежден- |
ми жирных кислот, образующих ли- |
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3 45
И Н Т И М Н А Я Г И Г И Е Н А Ж Е Н Щ И Н Ы
Рис. 2. Кинетика морфоструктурных изменений Candida albicans, вызванных различными концентрациями тимола и эвгенола, а также их сочетаниями
(**р<0,01, * р<0,005 по сравнению с контролем; 1 по сравнению с отдельной молекулой).
100 |
80 |
60 |
40 |
20 |
0 |
0 |
100
80
60
40
20
0 
0
100
80
60
40
20
0 
0
100
80
60
40
20
0 
0
100
80
60
40
20
0
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
|
4 |
|
|||||
1 |
2 |
4 |
1 |
2 |
4 |
1 |
2 |
4 |
1 |
2 |
4 |
пидный двойной слой мембран, тем самым нарушая текучесть и проницаемость клеточных мембран [3, 10–12].
Недавно получены результаты, сви-
детельствующие, что такое действие на грибы, особенно на C. albicans,
влияет на регуляцию и функции важных мембрано-связанных ферментов, катализирующих синтез ряда основных полисахаридных компонентов клеточной стенки (в том числе бетагликаны, хитин, маннан), и тем самым нарушает рост клеток и морфогенез оболочки [3, 12–14].
Наши данные о нарушении морфогенеза оболочки C. albicans под действи-
ем тимола и эвгенола, полученные методом сканирующей электронной мик-
роскопии, соответствуют результатам, полученным для Saccharomyces cerevisi-
ae [15]. Кроме того, нами выявлено, что
монотерапия тимолом оказывает на морфологию оболочки C. albicans бо-
лее выраженное разрушающее действие, чем монотерапия эвгенолом, что может быть связано с различиями проникающей способности монотерпенов через клеточную стенку грибов и структуры клеточной мембраны [16, 17].
Тимол и эвгенол различаются по молекулярным свойствам, в частности, по объему молекулы, площади ее поверхности, соотношению гидрофильных и липофильных фрагментов, полярности, способности связывать водород, доли поверхности, обладающей гидрофильными свойствами, способности образовывать водородные связи, а также способности донировать водородные связи [18]. Следовательно, они могут различаться не только по мощности, но также и, по крайней мере частично, по механизму действия, и этим может объясняться выявленный синергизм действия тимола и эвгенола при их одновременном назначении.
Потенцирование противомикробного действия при сочетании этих веществ ранее было подтверждено выявлением их синергического действия в исследовании на семи различных штаммах бактерий [19, 20], а также выявлением потенцирования противогрибкового действия тимола при его сочетании с амфотерицином В [16].
Влияние на морфологию оболочки C. albicans представляется практически значимым, поскольку означает возможность воздействия на важный фактор вирулентности, связанный с адгезивностью [21–24] и морфологической трансформацией в гифовую форму, что обеспечивает снижение способности гриба колонизировать ткани организма-хозяина и увеличения его инфекционности [25–27].
Литература
1.Gayoso CW, Lima EO, Oliveira VT et al. Fitoterapia 2005; 76: 247.
2.Pina-Vaz C, Rodrigues AC, Pinto E. Mycoses 2001; 44 (Suppl. I): 59.
3.Pina-Vaz C, Rodrigues AC, Pinto E et al. J Eur Acad Derm Vener 2004; 18: 73.
4.Boonchird C,Flegel TW. Can J Microbiol 1982; 28: 1235.
5.Chami N, Bennis S, Chami F et al. Oral Microbiol Immunol 2005; 20: 106.
6.Chami F, Chami N, Bennis S et al. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 909.
7.Manhoar V, Ingram C, Gray J et al. Mol Cell Biochem 2001; 228: 111.
8.Cassone A.Curr Top Med Mycol 1989; 3: 248.
9.La Jean Chaffi n W, Lopez-Ribot JL, Casanova M et al. Microb Mol Biol Rev 1998; 62: 130.
10.Sanchez ME, Turina A, Garcia DA et al. Colloid Surf B 2004; 34: 77.
11.Hammer KA, Carson CF, Riley TV. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 1081.
12.Sikkema J, deBont JAM, Poolman B. Microbiol Rev 1995; 59: 201.
13.Bard M, Albrecht MR, Gupta N. Lipids1 988; 23: 534.
14.Uribe S, Ramirez J, Pena A. J Bacteriol 1985; 161: 1195.
15.Bennis S, Chami F, Chami N et al. Lett Appl Microbiol 2004; 38: 454.
16.Giordani R, Regli P, Kaloustian J et al. Phytother Res 2004; 18: 99.
17.Cox SD, Mann CM, Markahm J. J Appl Microbiol 2000; 88: 170.
18.Griffi n SG, Wyllie SG, Markham JL, Leach DN. Flavour Fragrance J 1999; 14: 322.
19.Didry N, Dubreuil L, Pinkas M. Pharmazie 1993; 48:
20.Didry N, Dubreuil L, Pinkas M. Pharm Acta Helv 1994; 69: 25.
21.Culici M, Capretti V, Dal Sasso M et al. GIMMOC 2005; 9: 107.
22.Fukazawa Y, Kagaya A. J Med Vet Mycol 1997; 35: 87.
23.Hostetter MK.Clin Microbiol Rev 1994; 7: 29.
24.Pendrak ML, Klotz SA. FEMS Microbiol Lett 1995; 129:
25.Sobel JD, Muller G, Buckley HD. Infect Immun 1984; 44: 576.
26.Demirezen S, Beksac MS. New Microbiol 2004; 27:
27.Domer J E.Crit Rev Microbiol 1989; 17: 33.
46 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
Острая кишечная непроходимость у беременных
М.М.Шехтман, О.В.Козинова Московская медицинская академия им И.М.Сеченова
страя кишечная непроходимость |
уменьшение матки после родов с бы- |
устраняется с помощью консерватив- |
|||
О– понятие, объединяющее ряд за- |
стрым изменением внутрибрюшного |
ной терапии, реже – хирургическим |
|||
болеваний, общим для которых явля- |
давления. Наиболее часто кишечная |
путем. При механической острой ки- |
|||
ется нарушение проходимости по |
непроходимость развивается во вто- |
шечной непроходимости производят |
|||
просвету кишки. Частота острой ки- |
рой половине беременности и в ро- |
экстренную операцию, а потому про- |
|||
шечной непроходимости неуклонно |
дах, причем в родах она протекает |
гноз зависит от ранней диагностики, |
|||
возрастает, особенно спаечной, вслед- |
особенно тяжело. |
срочной госпитализации и своевре- |
|||
ствие высокой хирургической актив- |
Различают динамическую и механи- |
менного хирургического лечения. |
|||
ности. С 30-х годов частота этого тя- |
ческую острую кишечную непроходи- |
Обтурационная кишечная непро- |
|||
желого заболевания увеличилась в 27 |
мость. Динамическая может бытъ спа- |
ходимость, вызванная желчно-камен- |
|||
раз (О.И.Макаров, И.М.Веретенникова, |
стической и паралитической, механи- |
ной болезнью, чаще наблюдается у по- |
|||
1993). Во время беременности частота |
ческая – обтурационной (при сдавле- |
жилых женщин, редко – у беремен- |
|||
острой кишечной непроходимости |
нии опухолью кишки снаружи или за- |
ных. Кишечная |
непроходимость |
||
увеличилась в 2–3 раза, преимущест- |
купорки изнутри, при глистной инва- |
вследствие аскаридоза чаще встреча- |
|||
венно в III триместре. |
зии, желчно-каменной болезни, ко- |
ется в детском-юношеском возрасте, |
|||
Кишечная непроходимость у бере- |
простазе, инородном теле в кишечни- |
реже – у беременных. Кишечную не- |
|||
менных характеризуется большой тя- |
ке) и странгуляционной (заворот ки- |
проходимостъ, вызванную закупор- |
|||
жестью заболевания, трудностью диаг- |
шок, перегиб, внутреннее ущемление, |
кой кишки инородным телом, удается |
|||
ностики и неблагоприятным прогно- |
петлеобразование). При странгуляци- |
диагностировать при пальпации или |
|||
зом для матери и плода. Летальность |
онной острой кишечной непроходи- |
рентгенологическом |
исследовании |
||
больных с кишечной непроходимо- |
мости одновременно с закрытием |
брюшной полости. Непроходимость |
|||
стью составляет 3–18%, у беременных |
просвета кишки сдавливаются сосуды |
кишечника, вызванная каловыми мас- |
|||
она увеличиваетея до 35–50%. Прогноз |
и нервы, что приводит к нарушению |
сами, связана с расстройством функ- |
|||
для жизни ребенка еще хуже: мертво- |
кровообращения и быстрой гангрене |
ции нервной системы, врожденными |
|||
рождаемостъ достигает 60–75%. Луч- |
кишечника. При инвагинации кишеч- |
аномалиями длины и расположения |
|||
шие результаты представлены Э.К.Ай- |
ника происходят и обтурация, и |
толстой кишки, хроническим коли- |
|||
ламазян и соавт. (1995 г.), наблюдавши- |
странгуляция. |
том, привычным употреблением сла- |
|||
ми 64 больных: материнская леталь- |
Динамическая кишечная непрохо- |
бительных. У таких больных при рек- |
|||
ность 4,7%, детская – 28%. При хирур- |
димость обычно паралитическая, раз- |
тальном исследовании в ампуле пря- |
|||
гическом лечении, произведенном в |
вивается вследствие общего или мест- |
мой кишки находят копролиты. На |
|||
первые 3 ч, летальность не превышает |
ного перитонита при острых хирур- |
рентгенограмме видны горизонталь- |
|||
5%, если операция запаздывает, то по- |
гических заболеваниях: аппендиците, |
ные уровни в толстой кишке. |
|
||
гибает каждая четвертая больная. Бере- |
холецистите, панкреатите и в после- |
У беременных, как и у неберемен- |
|||
менные поздно поступают в стацио- |
операционном периоде, в том числе |
ных женщин, наиболее частая причи- |
|||
нар. Запоздалая хирургическая по- |
после кесарева сечения. Бывает она |
на острой кишечной непроходимости |
|||
мощь зависит от того, что симптомы |
также при уремии, почечной колике. |
– странгуляция – заворот тонкой киш- |
|||
кишечной непроходимости расцени- |
Существует вариант динамической |
ки. Возникает она обычно вследствие |
|||
вают как признаки беременности или |
кишечной непроходимости, встреча- |
повышенной перистальтики и спаеч- |
|||
ее прерывания. |
ющийся только у беременных, в осно- |
ной болезни брюшной полости. После |
|||
Для кишечной непроходимости у |
ве которой лежит полное или почти |
хирургических |
вмешательств |
на |
|
беременных характерны все этиоло- |
полное снижение тонуса дистального |
брюшной полости спаечный процесс |
|||
гические факторы, свойственные это- |
отдела толстой кишки, вследствие че- |
развивается у 80–93% больных. Ос- |
|||
му заболеванию и вне беременности: |
го становится возможным сдавление |
новные симптомы этого варианта ки- |
|||
спайки, сращения воспалительного |
его в месте перехода в малый таз го- |
шечной непроходимости следующие: |
|||
характера и послеоперационные (по- |
ловкой плода или маткой. Такая ато- |
сильные постоянные боли в мезогаст- |
|||
этому особенно внимательным нужно |
ния кишечника объясняется гипер- |
рии или схваткообразные боли, види- |
|||
быть к больным, у которых в анамнезе |
продукцией гестагенов. Ей предшест- |
мая перистальтика, асимметрия живо- |
|||
имеются указания на операции), не- |
вуют упорные запоры. Э.К.Айламазян и |
та, положительные симптомы Валя |
|||
нормальная длина брыжейки, врож- |
соавт. (1995 г.) обозначают этот вари- |
(локальный метеоризм или выпячива- |
|||
денные патологические карманы, вну- |
ант заболевания острой кишечной не- |
ние проксимального отдела кишечни- |
|||
тренние грыжи, аномалии развития |
проходимостью беременных в отли- |
ка), Кивуля (высокий тимпанит над об- |
|||
органов желудочно-кишечного трак- |
чие от всех остальных вариантов, ко- |
ластью вздутия), шум плеска в области |
|||
та, стенок брюшной полости, новооб- |
торые они относят к острой кишеч- |
приводящей кишки. Выслушивается |
|||
разования. В 6–15% случаев матка с |
ной непроходимости у беременных. |
резонирующая перистальтика. При за- |
|||
растущим в ней плодом является при- |
Спастическая кишечная непрохо- |
вороте верхнего отдела тонкой кишки |
|||
чиной развития непроходимости ки- |
димость возникает вследствие значи- |
появляется обильная |
рвота. |
При |
|
шечника. С этой точки зрения для ост- |
тельного усиления моторной функ- |
странгуляционной непроходимости |
|||
рой кишечной непроходимости три |
ции кишечника, вызванной лекарст- |
общее состояние беременной быстро |
|||
периода становятся критическими: |
венными препаратами, ведущими к |
ухудшается вместе с нарастанием сим- |
|||
1-й – выход матки из полости малого |
спазму гладкой мускулатуры (физио- |
птомов шока, который развивается |
|||
таза кверху (3–4-е месяцы беременно- |
стигмин, питуитрин, прозерин). |
вследствие перитонита. Эта более тя- |
|||
сти), 2-й – опущение головки плода в |
Динамическая кишечная непрохо- |
желая форма легче диагностируется, |
|||
конце беременности, 3-й – внезапное |
димость имеет лучший прогноз, она |
потому что на первый план выступают |
|||
48 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
симптомы шока, которые невозможно не заметить. Лабораторные исследования неспецифичны.
Причиной заворота слепой кишки могут быть увеличенная матка, толчок
иудар в живот, натуживание, прием слабительных, переедание. Для этого варианта кишечной непроходимости характерны сильные, постоянные боли в правой подвздошной области, нередко сочетающиеся с болями в эпигастральной области, затем боли переходят в схваткообразные. Иногда отмечаются задержка газов и отсутствие стула. Рвота постепенно учащается. Определяется брадикардия. В первые часы заболевания наблюдается симптом Данса–Шимана (пустая правая подвздошная область), а через 10–12 ч отчетливо выявляются все симптомы кишечной непроходимости.
Заворот сигмовидной кишки может быть вызван спаечным процессом в брюшной полости, удлиненной сигмой, запорами или поносами, значительным повышением внутрибрюшного давления в родах. Завороту сигмовидной кишки свойственны схваткообразные боли в левой половине живота, быстро нарастающее вздутие живота с выраженой асимметрией, рефлекторная рвота, задержка стула и газов. Левая половина живота больше вздута, здесь определяется симптом Обуховской больницы (расширенная
ипустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании), симптомы Валя, Кивуля. Положительная проба В.Г.Цаге-Мантейфеля: в прямую кишку можно ввести не более 500–1000 мл воды, и ввиду пареза анального сфинктера больная не может удержать введенную жидкость.
При завороте кишки у беременной появляются схваткообразные боли, которые нередко принимают за родовые схватки. Действительно, под влиянием интоксикации и усиленной перистальтики кишок начинается родовая деятельность, и, в конце концов, наступают поздний выкидыш и роды. После родов на короткое время явления стихают, затем вновь появляются резкие боли, и картина заворота кишок становится очевидной. Операция часто оказывается запоздалой. Очень важно наблюдение за такой больной с помощью влагалищных исследований. Если при резких болях шейка матки закрыта, значит, боли не родовые. Очень слабые сокращения матки или их отсутствие при резких болях требуют уточнения их причины.
Узлообразование протекает тяжелее других клинических форм кишечной непроходимости, так как происходит ущемление значительных участков кишки. Это вызывает шок со снижением артериального давления, побледнением кожи, покрытой холодным потом, тахикардией. Боли в животе очень сильны, не купируются наркотиками. Живот асимметричный, чаще выбухает левая сторона, где пальпиру-
ется несмещаемое эластичное образование. Рвота многократная. Газы не отходят, стула нет.
К инвагинации предрасполагают дискинезия кишечника, некоторые анатомические особенности: общая брыжейка толстой и тонкой кишок, подвижная слепая кишка, глистная инвазия. Инвагинация проявляется острыми схваткообразными болями в животе, локализация их зависит от места произошедшей инвагинации. Чаще боли возникают в правой половине живота: это связано с внедрением тощей кишки в слепую и восходящую. В этом случае появляется рефлекторная рвота. При инвагинации толстой кишки в тонкую рвота не возникает, но больную беспокоят тенезмы. В кале находят слизь и кровь: кровотечение происходит путем диапедеза и обусловлено стазом и венозной гипертензией. При пальпации живота определяется продолговатое образование, слегка болезненное и немного смещаемое. Перитонеальных симптомов нет.
При острой кишечной непроходимости любой природы и локализаиии существует ряд общих симптомов: внезапное начало болей в животе и мягкая брюшная стенка отмечаются у всех больных; схваткообразный характер болей, задержка стула и газов, рвота, вздутие и асимметрия живота, чаши Клейбера при рентгенографии брюшной полости – у большинства больных; видимая перистальтика кишечника – у половины.
Диагностика кишечной непроходимости во время беременности, особенно в конце ее, сложна. Обследование больных затруднено из-за того, что матка заполняет почти всю брюшную полость. Поэтому симптомы кишечной непроходимости появляются с запозданием. Ее клиническая картина при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Признаки, свойственные различным формам кишечной непроходимости, не всегда бывают отчетливо выражены. Боль локализуется в эпигастрии или по всему животу. Она нередко непостоянная. На первый план в клинической картине могут выступать рвота, задержка газов, явления интоксикации. Рвота при кишечной непроходимости появляется чаще после схваткообразных болей, она не приносит заметного облегчения больной. Не всегда наблюдаются выраженное вздутие живота, его асимметрия, видимая перистальтика кишок. Все это затрудняет диагностику. Характерными признаками являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение артериального давления.
Чем выше непроходимость, тем более выраженными и быстрее развивающимися будут общие проявления болезни, чаще рвота и тяжелее обезвоживание, зато менее выраженным будет вздутие живота, могут отходить кал и газы.
Заворот слепой кишки у беременных имеет своеобразное течение с наличием множественных нехарактерных симптомов. В большинстве случаев он происходит в области перехода тонкой кишки в толстую, в печеночном углу толстой кишки и там, где анатомически имеются перегиб мобильной слепой кишки на границе с фиксированной ее частью и смещение к левому подреберью. Это может симулировать острое расширение желудка. Боли носят рецидивирующий схваткообразный характер. Ранними симптомами являются рвота, запор или понос. Отмечается местный метеоризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. Когда беременная жалуется на боли в правой половине живота, а во время пальпации врач находит беременность и втянутый неподвижный рубец после аппендэктомии, нужно предполагать возможность механической непроходимости. Диагноз подтверждается присоединением к этому метеоризма, вздутия живота и рвоты.
Большие диагностические трудности возникают при спаечной кишечной непроходимости у беременных. Клинические проявления характеризуются рядом особенностей: своеобразным характером болей, частым отсутствием метеоризма и наличием асимметрии живота, у некоторых больных симптомами угрозы прерывания беременности. У всех наблюдавшихся Б.А.Сотниченко и В.И.Макаровым (1990 г.) больных, первыми признаками заболевания были внезапно появившиеся схваткообразные боли внизу живота. Возникнув в подвздошной области или над лоном, боль временами перемещалась в поясничную, подреберную, эпигастральную области. Приступы болей часто совпадают с повышением тонуса матки или с ее сокращением, поэтому трудно определить источник болей. Больших размеров живот за счет беременной матки в начальный срок развития болезни сглаживает при осмотре картину метеоризма и асимметрии живота.
При большом сроке беременности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности. Дифференцировать кишечную непроходимость у беременной женщины нужно с перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки и парезом кишечника, выкидышем, преждевременными родами, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов
свнутрибрюшным кровотечением. Акушерская тактика при кишечной
непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в ранние ее сроки. За оставшиеся до родов месяцы состояние женщины восстановится, послеоперационный рубец окрепнет. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается ин-
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3 49
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
дивидуально. Если кишечная непрохо- |
вания от пневмонии, сепсиса, гной- |
|
димость сопровождается родовой дея- |
ного менингита. |
|
тельностью, следует родоразрешить |
Лечение кишечной непроходимо- |
|
женщину через естественные родовые |
сти начинается с консервативных мер: |
|
пути, а потом произвести операцию |
сифонная клизма, глюкозо-новокаи- |
|
на кишечнике. При отсутствии усло- |
новая смесь, физиологический рас- |
|
вий для быстрого родоразрешения |
твор до 2–3 л, паранефральная блока- |
|
производят лапаротомию, кесарево |
да по Вишневскому. Таким образом |
|
сечение, а потом хирургическое лече- |
удается ликвидировать динамическую |
|
ние кишечной непроходимости. |
кишечную непроходимость, а иногда |
|
Операцию, производимую по пово- |
и спаечную, и даже толстокишечную. |
|
ду кишечной непроходимости в боль- |
Сифонная клизма служит не только |
|
шом сроке беременности до начала |
лечебным, но и диагностическим ме- |
|
родовой деятельности, целесообразно |
роприятием: чем больше одномомент- |
|
сочетать с кесаревым сечением. Если в |
но вводится жидкости в кишку, тем вы- |
|
этой ситуации пролонгировать бере- |
ше расположена обструкция. При спа- |
|
менность, то может возникнуть внут- |
ечной кишечной |
непроходимости |
риутробная гибель плода, вызванная |
консервативные |
мероприятия не |
большой интоксикацией. Произво- |
должны продолжаться дольше 2,5 ч, |
|
дить кесарево сечение при нежизне- |
при толстокишечной непроходимо- |
|
способном плоде во время операции |
сти – до 3,5 ч. Позже наступают некроз |
|
по поводу кишечной непроходимости |
кишки, глубокие волемические и элек- |
|
нецелесообразно. При перитоните |
тролитные нарушения. Поэтому тре- |
|
проводятся самопроизвольные роды; |
буется экстренная операция. |
|
если же это невозможно, осуществля- |
Большое значение имеет хорошая |
|
ют абдоминальное родоразрешение с |
подготовка к операции. При удовле- |
|
обязательной надвлагалищной ампу- |
творительном состоянии больной |
|
тацией матки. |
нужно срочно проводить ее, а при тя- |
|
Э.К.Айламазян и соавт. (1995 г.) об- |
желом шоковом состоянии следует |
|
ращают внимание на то, что в позд- |
прежде всего, вывести больную из это- |
|
ние сроки беременности значитель- |
го состояния и одновременно гото- |
|
ные размеры матки существенно за- |
виться к операции. Вводят 200–400 мл |
|
трудняют, а в ряде случаев делают не- |
0,25% раствора новокаина в вену. Вод- |
|
возможным полноценную ревизию |
но-электролитные нарушения возме- |
|
брюшной полости во время опера- |
щают введением полиэлектролитных |
|
ции и нормальный ход оперативного |
растворов. Компенсируют белковый |
|
вмешательства. Кроме того, нельзя не |
дефицит, от которого страдает цент- |
|
учитывать интересы плода: нараста- |
ральная нервная система; восстанав- |
|
ющая интоксикация у матери всегда |
ливают объем циркулирующей крови |
|
приводит к его страданию. Поэтому |
и повышают артериальное давление |
|
кесарево сечение, предпринятое од- |
переливанием крови, плазмы или сы- |
|
новременно с лапоротомией по по- |
воротки; кислотно-основное состоя- |
|
воду острой кишечной непроходи- |
ние нормализуют введением 100–300 |
|
мости, нередко запаздывает, и плод |
мл 4% раствора бикарбоната натрия; |
|
извлекают мертвым или в глубокой |
вводят кардиотонические средства: |
|
асфиксии. Дети, извлеченные при |
строфантин, аскорбиновую кислоту. |
|
чревосечении в таких обстоятельст- |
Указанные мероприятия могут при- |
|
вах, гибнут в результате инфициро- |
вести к разрешению кишечной непро- |
|
ходимости. Если же этого не происходит, производят операцию, цель которой – устранить препятствия, опорожнить кишечник во время операции и дренировать его в послеоперационном периоде.
После операции вводят витамин Е и осуществляют ряд хирургических мероприятий: постоянную аспирацию кишечного содержимого; возмещение белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализацию кис- лотно-основного состояния; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина; профилактику агрегации форменных элементов крови назначением реополиглюкина, гепарина; применение антибиотиков широкого спектра действия.
Консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости производится при сохранении беременности. Прерывание ее показано только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью; в этом случае при сохранении беременности любая терапия окажется бесполезной. При всех остальных вариантах заболевания следует избегать операций на матке в связи с опасностью ее инфицирования. Препятствовать спонтанному прерыванию беременности, которое при механической кишечной непроходимости возникает нередко, не следует.
Литература
1.Айламазян Э.К., Семенова И.И., Старовойтов В.А. Особенности терапевтической и акушерской тактики при острой кишечной непроходимости у беременных. Вестн. Рос. ассоц. акуш. и гин. 1995; 1 (3): 42–8.
2.Макаров О.И., Веретенникова И.М. Острый живот у беременных. Врач. 1993; 11: 19–21.
3.Сотниченко Б.А., Макаров В.И. Ошибки диагностики и хирургической тактики при острой кишечной непроходимости у беременных. Хирургия. 1990; 3: 83–6.
*
50 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №3