4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №03

о данным Всемирной организа-

а у 3–16% на 1–3-м месяце жизни –

ромицин в дозе 1 г однократно не ус-

Пции здравоохранения, частота

хламидийная пневмония [13].

тупает эритромицину, назначаемому в

обнаружения Chlamydia trachomatis у

Таким образом, учитывая высокую

дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10

беременных колеблется в очень ши-

частоту инфицирования C. trachomatis

дней. Никаких различий между груп-

роких пределах – от 2 до 37%, в сред-

у беременных и значение данного па-

пами по исходам беременности не вы-

нем составляя 6–8% [1] и достигая 70%

тогена в развитии осложнений у мате-

явлено [22].

у пациенток с хроническими воспали-

ри и плода, целесообразность антиба-

Для подтверждения эффективности

тельными заболеваниями органов ма-

ктериальной терапии хламидийной

и безопасности применения азитро-

лого таза (ВЗОМТ) и отягощенным

инфекции в период беременности в

мицина при лечении хламидийной

акушерско-гинекологическим анам-

настоящее время не вызывает сомне-

инфекции во время беременности

незом [2]. Наиболее частыми клиниче-

ний. Однако при беременности при-

при поддержке Центров по контролю

скими проявлениями хламидийной

менение многих высокоэффективных

за заболеваниями (Centers for Disease

инфекции являются уретрит и слизи-

препаратов для лечения хламидийной

Control and Prevention – CDC) в США

сто-гнойный цервицит, кроме того,

инфекции (тетрациклины, фторхино-

было инициировано ретроспектив-

хламидии являются одной из ведущих

лоны) запрещено вследствие их воз-

ное когортное исследование. При ана-

причин развития ВЗОМТ [3, 4]. Следует

можного тератогенного и/или эмб-

лизе результатов лечения 277 бере-

отметить, что у 60% женщин хлами-

рио- и фетотоксического действия.

менных женщин с хламидийной ин-

дийная инфекция протекает бессим-

До недавнего времени рекоменда-

фекцией оказалось, что эффектив-

птомно [5].

ции по лечению хламидийной инфек-

ность азитромицина в данной популя-

Данные о влиянии хламидийной ин-

ции во время беременности предусма-

ции составила 97% (95% ДИ –

фекции на течение и исход беремен-

тривали применение эритромицина

92,9–99,2%), амоксициллина – 95%

ности чрезвычайно противоречивы.

(внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в тече-

(95% ДИ – 76,2–99,9%) и эритромици-

Результаты некоторых исследований

ние 7 дней) [14–17] или амоксицилли-

на – 64% (95% ДИ – 44,1–81,4%). Таким

указывают на то, что наличие хлами-

на (внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в те-

образом, в данном исследовании эф-

дийной инфекции половых путей у

чение 7 дней) [14, 15, 17]. Эффектив-

фективность азитромицина оказалась

матери может приводить к повыше-

ность эритромицина при лечении

достоверно (p<0,0001) выше, чем эри-

нию частоты случаев невынашивания

урогенитального хламидиоза во время

тромицина. Различий в исходах бере-

беременности, мертворождения, пре-

беременности достаточно высока и

менности (как в отношении самих па-

ждевременных родов и разрыва плод-

составляет по разным данным от 72 до

циенток, так и их потомства) при ле-

ных оболочек, к развитию эндометри-

95% [15, 18]. Однако у 30–50% пациен-

чении указанными препаратами не

та и сальпингита в послеродовом пе-

ток [18] (в одном из исследований [19]

выявлено [23].

риоде, а также к рождению детей с

– у всех беременных женщин) отмече-

На основании результатов данного

низкой массой тела [6–11]. Так, напри-

ны нежелательные реакции со сторо-

исследования в новом руководстве

мер, в ходе проспективного исследо-

ны желудочно-кишечного тракта

CDC по лечению инфекций, передаю-

вания, выполненного в США, показа-

(ЖКТ), что нередко приводило к отка-

щихся половыми путями (ИППП)

но, что инфицирование C. trachomatis

зу от приема этого препарата. Амокси-

(2006 г.) азитромицин (1 г внутрь од-

во время беременности приводит к за-

циллин отличается лучшей переноси-

нократно), наряду с амоксициллином

держке внутриутробного развития

мостью (частота нежелательных реак-

(по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7

плода (отношение шансов – ОШ – 2,4;

ций составляет 1,5–12,8%) и приемле-

дней), рассматривается в качестве

95% доверительный интервал – ДИ –

мой эффективностью, которая, по

препарата выбора для лечения хлами-

1,3–4,2), а также повышает риск преж-

данным разных авторов, варьирует от

дийной инфекции у беременных жен-

девременных родов (ОШ – 1,6; 95% ДИ

58–80 [18] до 85–99% [20, 21]. Однако

щин [24]. В качестве альтернативных

– 1–2,5) [11]. В некоторых других ис-

необходимость длительного много-

режимов лечения рекомендовано ис-

следованиях связь хламидийной ин-

кратного приема эритромицина и

пользование различных препаратов

фекции с неблагоприятными исхода-

амоксициллина может существенно

эритромицина (эритромицин по 500

ми беременности не доказана [12].

снижать комплаентность [18].

мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7

С другой стороны, не подлежит сом-

В настоящее время наиболее опти-

дней, эритромицин по 250 мг 4 раза в

нению, что урогенитальный хламиди-

мальным препаратом для лечения уро-

сутки внутрь в течение 14 дней, эрит-

оз у беременных является фактором

генитального хламидиоза во время бе-

ромицина этилсукцинат по 800 мг 4

риска развития хламидийной инфек-

ременности представляется азитро-

раза в сутки внутрь в течение 7 дней

ции у новорожденных. Инфицирова-

мицин. Первые данные о возможно-

или эритромицина этилсукцинат по

ние происходит в 23–70% случаев,

сти применения азитромицина при

400 мг 4 раза в сутки внутрь в течение

преимущественно во время родов при

хламидийной инфекции у беремен-

14 дней).

прохождении плода через инфициро-

ных получены еще в 1996 г. В сравни-

По данным метаанализа 8 РКИ [19,

ванные родовые пути. При этом у

тельном исследовании было установ-

25–31], сравнивавших эффективность

11–50% детей, рожденных женщина-

лено, что по клинической и бактерио-

и безопасность применения одно-

ми с хламидиозом, в первые две неде-

логической эффективности при цер-

кратной дозы азитромицина (1 г) с

ли жизни развивается конъюнктивит,

виците, вызванном C. trachomatis, азит-

эритромицином или амоксицилли-

Исследование

Сравниваемые

Эффективность

Реакции со

Досрочное

Комплаентность

препараты

терапии

стороны ЖКТ

прекращение лечения

Bush и соавт. [19]

Азитромицин

15/15 (100%)

0/15

(0%)

0/15 (0%)

15/15

(100%)

Эритромицин

14/15 (93%)

15/15

(100%)

0/15 (0%)

15/15

(100%)

Rahangdale и соавт. [23]

Азитромицин

НД (97%)

НД*

НД

НД

Амоксициллин

НД (95%)

НД

НД

НД

Эритромицин

НД (64%)

НД

НД

НД

Kacmar и соавт. [25]

Азитромицин

18/19 (95%)

13/20

(65%)

0/20 (0%)

20/20

(100%)

Амоксициллин

12/15 (80%)

10/18

(56%)

0/19 (0%)

16/19 (84%)

Jacobson и соавт. [26]

Азитромицин

35/55 (64%)

35/55

(64%)

6/55 (11%)

НД

Амоксициллин

32/55 (58%)

32/55

(58%)

3/55 (6%)

НД

Wehbeh и соавт. [27]

Азитромицин

26/27 (96%)

4/27

(15%)

2/27 (7%)

25/27 (93%)

Эритромицин

17/21 (81%)

12/21

(57%)

8/21 (38%)

15/21 (71%)

Adair и соавт. [28]

Азитромицин

37/42 (88%)

5/42

(12%)

1/42 (2%)

41/42 (98%)

Эритромицин

40/43 (93%)

25/43

(58%)

8/43 (19%)

23/43 (54%)

Edwards и соавт. [29]

Азитромицин

61/65 (94%)

11/62

(18%)

НД

62/62

(100%)

Эритромицин

47/65 (80%)

39/64

(61%)

НД

38/64 (59%)

Rosenn и соавт. [30]

Азитромицин

21/23 (91%)

4/23

(17%)

НД

23/23

(100%)

Эритромицин

17/22 (77%)

10/22

(45%)

НД

13/22 (61%)

Gunter и соавт. [31]

Азитромицин

22/22 (100%)

3/22

(14%)

0/22 (0%)

22/22

(100%)

Эритромицин

17/18 (94%)

11/18

(61%)

5/18 (28%)

8/18

(44%)

Асцатурова и соавт. [33]

Азитромицин

27/28 (96%)

1/28

(4%)

0/28 (0%)

НД

Эритромицин

18/21 (90%)

7/21

(33%)

1/21 (5%)

НД

ретрит – воспалительное заболе-

ей, отмечающейся практически во всех

день в течение 7 дней или азитромицина

Увание мочеиспускательного кана-

регионах мира, является существенный

1,0 г однократно.

ла, которое может иметь как инфекци-

рост устойчивости гонококков к фтор-

Наиболее частым возбудителем него-

онный, так и неинфекционный харак-

хинолонам, которые с начала 1990-х

нококкового уретрита (НГУ) является

тер. Типичными возбудителями урет-

годов по праву занимали место препа-

Chamydia trachomatis, которая выделяет-

рита у мужчин являются микроорга-

ратов выбора. По данным ЦНИКВИ

ся у 15–55% больных. C. trachomatis – од-

низмы, передающиеся половым путем:

Росздрава, в 2006 г. резистентность го-

на из самых распространенных ИПП пу-

гонококки, хламидии, микоплазмы,

нококков к пенициллинам составляла

тем [3–6]. В исследованиях последних

трихомонады и др. Необходимо отме-

80–100%, к тетрациклинам – 56–82%,

лет выявлен рост распространенности

тить, что, несмотря на более чем полу-

что делает невозможным применение

урогенитальной инфекции, вызванной C.

вековой опыт терапии уретритов ан-

этих препаратов при терапии гонокок-

trachomatis, на 5% в год среди молодых,

тимикробными препаратами, многие

ковой инфекции, в том числе и уретри-

сексуально активных пациентов [3, 4].

аспекты их применения нуждаются в

та. Фторхинолоны, которые в течение

Для оптимизации терапии хламидий-

совершенствовании.

последних десятилетий рассматрива-

ных инфекций невозможно использо-

В последние годы интенсивно разви-

лись в качестве препаратов выбора,

вать традиционные микробиологиче-

вающееся направление генодиагности-

также утратили свою актуальность: ре-

ские подходы, основанные на анализе и

ки позволило найти ответы на многие

зистентность к ципрофлоксацину со-

сравнении данных по антибиотикоре-

вопросы, связанные с этиологией и ла-

ставляет от 40,6% в Северо-Западном

зистентности, как это было показано

бораторной диагностикой уретритов.

до 71,4% в Дальневосточном Федераль-

выше в случае гонококкового уретрита.

Однако существуют объективные труд-

ном округе. Такой высокий уровень ре-

Более того, необходимо подчеркнуть

ности в изучении этиологии этого забо-

зистентности не позволяет использо-

важность проблемы излишнего внима-

левания. На первый план выходят проб-

вать фторхинолоны в качестве препа-

ния и существенной переоценки дан-

лемы, обусловленные особенностями

ратов выбора. Высокую активность со-

ных по резистентности хламидий к ан-

внутриклеточных (C. trachomatis) и при-

храняют цефалоспорины III поколения

тимикробным препаратам. Можно пред-

мембранных (M. genitalium) возбудите-

(цефтриаксон,

цефиксим, цефотак-

положить, что такая ситуация в России

лей, – сложные условия культивирова-

сим), спектиномицин. Подобная ситуа-

сложилась потому, что антибиотикоре-

ния и отсутствие общепризнанных ме-

ция имеет место и в других странах.

зистентностью хламидий проще всего

тодов определения и критериев интер-

Так, в США доля устойчивых штаммов

объяснить неэффективность антимик-

претации чувствительности этих мик-

гонококков за последние 10 лет увели-

робной терапии. В мире собраны дока-

роорганизмов. Необходимо отметить,

чилась менее чем на 1–14%. Этот факт

зательства о единичных случаях анти-

что международным научным сообще-

нашел отражение в поправках к руко-

биотикорезистентности хламидий, ко-

ством накоплено ограниченное число

водству CDC по терапии инфекций

торые бы сопровождались клинической

качественных клинических исследова-

передающихся

половым

путем

неэффективностью [7].

ний, посвященных сравнительному изу-

(ИППП): с 2007 г. фторхинолоны ис-

Более того, существуют значительные

чению антимикробных препаратов при

ключены из списка препаратов, приме-

методологические проблемы, связанные

хламидийном и негонококковом нехла-

няемых для терапии гонореи [1].

с определением чувствительности хла-

мидийном уретрите, что существенно

Таким образом, для лечения неослож-

мидий к антибиотикам, результаты могут

осложняет разработку рекомендаций с

ненной гонореи, в том числе и уретрита

существенно варьировать при использо-

позиций доказательной медицины. С

у мужчин, рекомендуется использовать

вании разных методов определения чув-

появлением новых исследовательских и

цефтриаксон 125–250 мг внутримышеч-

ствительности, например культурального

диагностических возможностей интен-

но (в/м) однократно или цефиксима 400

и полимеразной цепной реакции, раз-

сивно идет процесс переосмысления

мг внутрь однократно. В качестве аль-

ных клеточных культур (Mc-Coy и BGMK),

роли отдельных микроорганизмов в

тернативных препаратов рекомендуется

культур с разным количеством пересевов,

развитии уретритов.

использовать спектиномицин 2,0 г или

разных объемов инокулюма, способа оп-

Учитывая полиэтиологическую приро-

цефотаксим 0,5 г в/м однократно [1]. Не-

ределения минимальной подавляющей

ду уретритов, наиболее рационально рас-

обходимо подчеркнуть, что из числа пе-

концентрации (МПК). Более того, не раз-

сматривать процесс оптимизации анти-

роральных антибиотиков в настоящее

работаны пограничные концентрации

микробной терапии раздельно для каждо-

время только цефиксим обладает доста-

для определения резистентных, чувстви-

го возбудителя. Это связано с тем, что воз-

точной активностью в отношении гоно-

тельных и умеренно резистентных штам-

будители уретрита имеют разные биоло-

кокков [2].

мов хламидий, что не позволяет доста-

гические свойства, природную чувстви-

Чрезвычайно важным представляется

точно точно для клинических целей оп-

тельность и приобретенную резистент-

тот факт, что у 30–45% больных гоноре-

ределить, какой штамм является устойчи-

ность к антимикробным препаратам.

ей одновременно также выявляются хла-

вым. Но главное, не накоплено убедитель-

Основной проблемой, связанной с

мидии. Если у больного гонореей после

ных данных о клиническом значении

антимикробной терапией гонококко-

проведения специфических

тестов

снижения чувствительности хламидий к

вых уретритов, является рост антибио-

нельзя исключить наличие хламидий-

антимикробным препаратам.

тикорезистентности, прежде всего к

ной инфекции, то дополнительно пока-

Медленное развитие резистентности

фторхинолонам. Основной тенденци-

зан прием доксициклина 100 мг 2 раза в

у хламидий имеет свое объяснение, свя-

Исследование

Дизайн

Исследуемая

Распределение

Количество пациентов,

Количество пациентов,

популяция

пациентов по группам

обследованных на 2-й неделе

обследованных на 4-й неделе

азитромицин

доксициклин

азитромицин

доксициклин

азитромицин

доксициклин

Steingrimsson,

Открытое

Мужчины 17–58 лет

58

61

44

49

НД

НД

1990 г. [15]

рандомизированное

Whatley, 1991 г. [16]

Открытое

Мужчины

19

21

17

18

15

17

рандомизированное

старше 18 лет

Martin, 1992 г. [17]

Открытое

Мужчины и женщины

237

220

41

37

32

26

рандомизированное

старше 18 лет

Nilsen, 1992 г. [18]

Двойное слепое

Мужчины

66/64

35/34

НД

НД

рандомизированное

старше 18 лет

многоцентровое

Lister, 1993 г. [19]

Открытое

Мужчины

72

71

29

22

16

12

рандомизированное

старше 18 лет

Lauharanta,

Открытое

Мужчины 18–60 лет

60

60

26

26

21

24

1993 г. [20]

рандомизированное

Steingrimsson,

Рандомизированное,

Мужчины 16–48 лет

100

83

79

69

НД

НД

1994 г. [21]

упоминается ослепление

третьей стороной,

но не описана процедура

ослепления

Stamm, 1995 г. [22]

Двойное слепое

Мужчины

301

151

38

28

30

23

рандомизированное

старше 18 лет

многоцентровое

занное с тем, что хламидии являются об-

логической формой урогенитального

Найдено 17 публикаций, описывающих

лигатными внутриклеточными возбуди-

хламидиоза является уретрит, а у жен-

потенциально подходящие для метаана-

телями, которым сложно обмениваться

щин – цервицит. Таким образом, авторы

лиза исследования. После оценки содер-

генетическим материалом. Некоторые

объединили в метаанализе по крайней

жания и особенностей дизайна 9 исследо-

механизмы резистентности, например

мере два разных заболевания. Во-вто-

ваний по разным причинам были исклю-

эффлюкс, требуют значительного коли-

рых, можно предположить, что ответ на

чены. Самыми частыми причинами ис-

чества энергии, которую хламидии не

антимикробную терапию у мужчин и

ключения являлись участие в исследова-

могут эффективно использовать.

женщин может быть разным. В-третьих,

ниях как мужчин, так и женщин, в связи с

В связи с этим очевидно, что выбор

согласно устоявшимся подходам к под-

чем возникли сложности в раздельной

антимикробных препаратов для тера-

готовке метаанализов необходимо пе-

оценке эффективности терапии (Lasus,

пии хламидийного уретрита должен ба-

риодически проводить их обновление,

1990; Ossewaarde, 1992; Hammerschlag,

зироваться прежде всего на данных, по-

прежде всего для выявления новых ис-

1993; Thorpe, 1996; Rustomjee, 2002), и от-

лученных в качественных клинических

следований. Эти предпосылки послужи-

сутствие рандомизации (Tan 1999); в ряде

исследованиях. В настоящее время в ка-

ли основанием для выполнения метаа-

случаев найденные публикации не явля-

честве препаратов выбора для терапии

нализа, лишенного перечисленных не-

лись оригинальными исследованиями

НГУ во всех международных и отечест-

достатков и включающего более гомо-

(Lau 2002, Geisler 2007). Только 8 проспек-

венных клинических рекомендациях

генную группу пациентов, – только муж-

тивных рандомизированных исследова-

рассматриваются доксициклин и азит-

чин с хламидийным уретритом.

ний полностью соответствовали крите-

ромицин [8–11]. Закономерно, что воп-

Нами выполнен метаанализ проспек-

риям включения в метаанализ. В табл. 1

рос сравнительной эффективности и

тивных рандомизированных контроли-

представлена краткая характеристика

безопасности этих антибиотиков при

руемых клинических исследований, в

этих исследований. Данные описанных

хламидийном уретрите имеет большой

которых сравнивались эффективность

исследований были объединены с помо-

практический интерес.

и безопасность доксициклина, применя-

щью процедур метаанализа (табл. 2).

В опубликованном в 2002 г. американ-

емого в дозе 100 мг 2 раза в сутки в тече-

У пациентов, получавших доксицик-

скими исследователями систематиче-

ние 7 дней, и азитромицина, назначае-

лин, достоверно чаще, чем у пациентов,

ском обзоре и метаанализе, в котором

мого однократно в дозе 1,0 г, у мужчин с

получающих азитромицин, отмечалась

сравнивали эффективность доксицик-

хламидийным НГУ. Исследование вы-

эрадикация C. trachomatis на 4-й неделе

лина и азитромицина при лечении ге-

полняли в соответствии с регулирующи-

терапии (100 и 92,5% соответственно).

нитальных хламидийных инфекций, до-

ми процедурами Cochrane Collaboration

Отношение шансов, рассчитанных по

стоверных различий между двумя пре-

[14].

методу Peto для этого показателя, соста-

паратами не выявлено [12]. Необходимо

В метаанализ отбирали исследования,

вило 0,15 [CI: 0,04–0,69; p=0,009] (см. ри-

отметить, что данные этого метаанализа

в которых оценивалась популяция паци-

сунок). По другим параметрам эффек-

послужили основой для разработки

ентов, соответствующая следующим

тивности и безопасности, таким как эра-

большинства существующих рекомен-

критериям: 1) мужчины старше 16 лет; 2)

дикация возбудителя на 2-й неделе тера-

даций по терапии урогенитального хла-

наличие клиники острого уретрита; 3)

пии, выздоровление (клиническая эф-

мидиоза [13]. В то же время при более де-

культуральное подтверждение хлами-

фективность на 2-й неделе), стойкий

тальном рассмотрении становятся оче-

дийной этиологии уретрита; 4) микро-

клинический ответ (эффективность на

видными недостатки упомянутого мета-

скопическое и(или) бактериологиче-

4-й неделе), количество нежелательных

анализа. Во-первых, не является бес-

ское исключение гонококковой этиоло-

реакций, статистически достоверных

спорным объединение результатов ис-

гии уретрита; 5) терапия доксицикли-

различий не выявлено (см. табл. 2).

следований, в которых изучали эффек-

ном 100 мг 2 раза в сутки в течение 7

Результаты нашего исследования пре-

тивность терапии только у мужчин или

дней в сравнении c азитромицином 1,0 г

жде всего обращают внимание на не-

только у женщин. Подобный подход еще

однократно; 6) использование культу-

большое количество научно обоснован-

в большей мере вызывает сомнения, ес-

рального метода для оценки эффектив-

ной информации по препаратам первой

ли учесть, что у мужчин основной нозо-

ности терапии.

линии для терапии хламидийного урет-

Исход

Количество

Азитромицин

Доксициклин

ОR

95% CI

Z

p

объединяемых

исследований,

n

N

%

n

N

%

источник

Эрадикация, 2-я неделя после начала лечения

5

[16, 18–20, 22]

139

144

96,5

123

126

97,6

0,77

0,00–6,59

0,36

>0,05

Эрадикация, 4-я неделя после начала лечения

4

[18–20, 22]

99

107

92,5

95

95

100

0,15

0,04-0,69

2,62

0,009

Выздоровление, 2-я неделя

3

[18–20]

78

100

78

69

88

78,4

0,94

0,46–1,95

0,15

>0,05

Стойкий клинический ответ, 4-я неделя

4

[18–20, 22]

234

264

88,6

146

166

87,9

1,14

0,62–2,11

0,42

>0,05

Частота нежелательных реакций

5

[17–20, 22]

133

662

20,1

111

532

20,9

0,88

0,66–1,18

0,85

>0,05

рита у мужчин. Несмотря на клиниче-

В-третьих, во всех исследованиях от-

высокой статистической мощности. Мы

скую и социальную значимость этого за-

мечался высокий процент выпадения

выявили статистически значимое разли-

болевания, мы сталкиваемся с тем, что

пациентов в промежуток между рандо-

чие в эффективности азитромицина и

исследований приемлемого качества, в

мизацией, когда происходило назначе-

доксициклина по одному из ключевых

которых бы сравнивалась эффектив-

ние исследуемых препаратов, и последу-

параметров – частоте эрадикации C. tra-

ность препаратов первой линии, крайне

ющими визитами оценки эффективно-

chomatis к 4-й неделе терапии.

мало. Анализируя качество исследова-

сти и безопасности терапии. Доля паци-

Появление на рынке новых антибакте-

ний при включении их в метаанализ, мы

ентов, не обследованных на 2-й неделе,

риальных средств всегда существенно

выявили три основные проблемы.

составила от 12,6 до 89,5% (в среднем

расширяет возможности практической

Во-первых, за всю историю изучения

52,7%) в группе азитромицина и от 18,5

антимикробной терапии. Так произошло

антибактериальной терапии урогени-

до 85,7% (в среднем 51,5%) в группе док-

при появлении азитромицина на рынке

тального хламидиоза выполнено относи-

сициклина, т.е. более половины пациен-

препаратов для терапии хламидиоза. В то

тельно небольшое число рандомизиро-

тов, включенных в исследование, не оце-

же время во многих клинических ситуа-

ванных исследований. В процессе поиска

нивались на последующих визитах.

циях по-прежнему сохраняют свое зна-

нам удалось выявить всего 8 подобных

Общее число пациентов, принимав-

чение проверенные временем менее до-

исследований, соответствующих крите-

ших участие в исследованиях, составило

рогие антибактериальные средства. К

риям включения в метаанализ. Причем

906 для группы азитромицина и 731 для

числу последних относится доксицик-

только 2 из них являются двойными сле-

группы доксициклина, а количество па-

лин. Последнее утверждение подтвержда-

пыми (Nilsen, 1992; Stamm, 1995).

циентов, пригодных для оценки эффек-

ется результатами нашего исследования,

Во-вторых, в большинство исследова-

тивности (прошедших хотя бы один ви-

в котором показано, что по частоте эра-

ний было включено небольшое число па-

зит оценки эффективности), гораздо

дикации C. trachomatis в отдаленные сро-

циентов – медиана составляет 136,5 паци-

меньше: 309 и 283 человека соответст-

ки (4-я неделя) доксициклин имеет преи-

ента на одно исследование, медиана для

венно. Общее количество пациентов, на

мущества, поэтому при уретритах хлами-

группы азитромицина – 69, для группы

результатах которых проводился расчет

дийной этиологии у мужчин его следует

доксициклина – 67,5. За исключением 2

параметров эффективности, было еще

рассматривать как препарат выбора.

исследований (Martin, 1992; Stamm, 1995)

меньше: 283 человека в обеих группах

Необходимо отметить, что в настоящее

число включенных пациентов варьирова-

суммарно. Таким образом, мы еще раз

время на рынке представлены различные

ло от 19 до 100 в группе. Несколько боль-

столкнулись с парадоксом, когда очень

лекарственные формы доксициклина,

ше пациентов было включено в исследо-

важные для медицины и в клиническом,

содержащие разные соли этого антибио-

вания Martin (1992 г.) и Stamm (1995 г.), в

и в социальном, и в экономическом пла-

тика. Установлено, что на безопасность

которых группы составили от 151 до 301

не решения принимаются на основании

применения доксициклина влияют два

пациента. Однако, как будет показано да-

достаточно ограниченных данных.

основных фактора – лекарственная фор-

лее, преимущества от увеличения выбор-

Предложенный нами подход, основан-

ма и особенности его химического стро-

ки в этих исследованиях нивелируются

ный на уменьшении гетерогенности ме-

ения. Лекарственные формы по степени

большим уровнем выпадения пациентов

таанализа путем включения исследова-

повышения безопасности можно распо-

во время последующих визитов оценки

ний, изучающих хламидийный уретрит у

ложить следующим образом: капсулы –

эффективности и безопасности.

мужчин, позволил в итоге достичь более

таблетки – растворимые таблетки, а соли

оциальное значение опасных для

при этом за счет активного связыва-

териала, полученного при ранних

С здоровья человека последствий

ния с белками сыворотки крови пре-

сроках прерывания беременности, а

сифилитической инфекции обуслов-

парат длительно циркулирует в орга-

также ткани печени, легкого и мозга

ливает необходимость постоянного

низме пациента: период полувыведе-

плода – при прерывании беременно-

активного поиска новых антимикроб-

ния составляет 8,3 ч. Указанное обсто-

сти по медицинским показаниям на

ных препаратов для лечения больных

ятельство позволяет применять цеф-

сроках 20–23 нед.

этим заболеванием и разработки ме-

триаксон с терапевтической целью в

Содержание антибиотика в биоло-

тодов их эффективного применения.

виде однократных инъекций в сутки

гических жидкостях определяли мик-

Еще до открытия возбудителя сифи-

как в стационаре, так и в амбулатор-

робиологическим методом диффузии

лиса Treponema pallidum на протяже-

ных условиях [3].

в агар или методом высокоэффектив-

нии многих десятилетий проводилось

Результаты зарубежных исследова-

ной жидкостной хроматографии.

изучение возможности лечения боль-

ний продемонстрировали эффектив-

В работе были исследованы образ-

ных сифилисом препаратами, содер-

ность применения цефтриаксона у

цы биологического материала, полу-

жавшими соли тяжелых металлов

больных сифилисом. Антибиотик хо-

ченного от 186 больных. Пациенты 1-

(ртути, мышьяка, кобальта, висмута).

рошо проникает в разные ткани и

й группы (60 человек) получали цеф-

Революционные изменения в методах

жидкости макроорганизма, в частно-

триаксон производства фирмы «Ран-

терапии инфекционных болезней че-

сти через гематоэнцефалический

бакси» (Индия; коммерческое назва-

ловека произошли в связи с открыти-

барьер [4–7], что особенно важно в

ние Офрамакс), пациенты 2-й группы

ем пенициллина и применением его

случаях сифилитического поражения

(126 человек) – препарат производст-

препаратов для лечения больных си-

центральной нервной системы. Кроме

ва фирмы «Биохеми» (Австрия; торго-

филисом. Со временем совершенство-

того, цефтриаксон был признан аль-

вая марка – Мегион).

вались формы лекарственных препа-

тернативным препаратом для лечения

Клинический диагноз «сифилис» ос-

ратов на основе пенициллина G, пре-

больных сифилисом [8].

новывался на оценке данных анамне-

терпевали изменение разовые дозы и

Первое отечественное исследова-

за, объективных клинических призна-

кратность введения лекарственных

ние эффективности применения цеф-

ках и данных лабораторного обследо-

средств в течение суток, длительность

триаксона (Роцефина) у больных све-

вания. Серологическое исследование

и количество курсов специфической

жими формами сифилиса было вы-

включало постановку стандартного

терапии при разных клинических

полнено А.А.Кубановым в Централь-

комплекса серологических реакций,

формах сифилитической инфекции.

ном научно-исследовательском кож-

реакции иммунофлюоресценции, ре-

Для терапии пациентов с непереноси-

но-венерологическом институте Ми-

акции иммобилизации бледных тре-

мостью пенициллина и его производ-

нистерства здравоохранения Россий-

понем с сывороткой крови.

ных были разработаны методы лече-

ской Федерации в 1996–1998 гг. [9].

кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ ЛТТОВ‰У‚‡МЛfl

ния другими антибактериальными

Разработанная автором методика ле-

препаратами (тетрациклин, эритро-

чения была включена в Методические

В группе больных, получавших ле-

мицин, олететрин, доксициклин, азит-

указания по лечению и профилактике

чение Офрамаксом, было 35 женщин

ромицин).

сифилиса 1999 г. [10].

и 25 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет.

В конце 1980-х годов в арсенале до-

Целью настоящего исследования

Первичный сифилис был диагности-

ступных для практического здравоох-

явилось углубленное исследование со-

рован у 42 больных (в том числе у 2

ранения лекарственных антимикроб-

держания цефтриаксона в органах,

«первичный серонегативный сифи-

ных препаратов появился цефалоспо-

тканях и биологических жидкостях

лис»), вторичный сифилис кожи и

риновый антибиотик 3-го поколения

больных сифилисом в период специ-

слизистых оболочек («сифилис вто-

– цефтриаксон. По широте спектра

фической терапии указанным анти-

ричный свежий») – у 18 пациентов.

изученной антибактериальной актив-

биотиком для прогностической оцен-

В соответствии с инструкцией по

ности и доказанной клинической эф-

ки эффективности применения раз-

применению цефтриаксон (Офра-

фективности, а также хорошей пере-

ных доз указанного препарата при

макс) назначали по 250 или 500 мг

носимости цефтриаксон следует от-

разных режимах дозирования.

внутримышечно (5 инъекций через 1

нести к уникальным антибактериаль-

å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚

день), на курс 1,25 или 2,5 г соответст-

ным препаратам [1].

венно, и по 1,0 г внутримышечно (4

Этот антибиотик, по данным его

Материалом исследования являлись

инъекции через 1 день), что составля-

разработчиков, обладает высокой ак-

образцы сыворотки крови и спинно-

ло на курс 4,0 г.

тивностью в отношении Tr. pallidum,

мозговой жидкости, полученные у

Содержание препарата в сыворотке

что обусловлено его способностью

больных сифилисом в разные сроки

крови больных определяли микро-

нарушать синтез бактериальной кле-

после внутримышечного введения им

биологическим методом диффузии в

точной стенки путем угнетения синте-

цефтриаксона в разовой дозе 0,25; 0,5

агар.

за мукопептидов [2]. При внутримы-

и 1,0 г 1 раз в сутки. Кроме того, иссле-

Результаты исследования показали,

шечном введении препарат всасыва-

дование включало образцы амниоти-

что после внутримышечного введения

ется быстро, пик концентрации в сы-

ческой жидкости, ткани плаценты, не-

Офрамакса в дозе 250 мг у 3 из 5 паци-

воротке крови достигается через 1,5 ч,

дифференцированного абортного ма-

ентов через 48 ч в сыворотке крови