4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_заболевания_печени_Иванян_А_Н_,_Абузяров_Р_Р_

61

беременность наступает, то характерны высокая частота осложнений как в течение заболевания, так и в течение беременности и высокая перинатальная смертность. Обострение процесса в период беременности отмечается у 50 % больных, самопроизвольные аборты — у 8 %, преждевременные роды — у 2 %, мертворождение – 5 %. У женщин с ЦП могут возникнуть маточные кровотечения в послеродовом периоде или после аборта, что обусловлено нарушением факторов свертывания. Наиболее сложную проблему у таких больных представляет наличие варикозно расширенных вен пищевода, создающих высокий риск для жизни матери и плода. Частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных с ЦП составляет 19-20 %. Беременность увеличивает риск кровотечения из вен пищевода, что связано с повышением портального давления, а также с частым развитием рефлюксэзофагита. Кровотечения возникают чаще во 2 или начале 3 триместра беременности, что связывают с происходящим именно в этот период максимальным нарастанием объема циркулирующей крови. Кровотечения в 1 триместре беременности и в родах наблюдается крайне редко.

Тщательная оценка риска в связи с возможной беременностью у больных ЦП должна проводиться до ее наступления. Больные должны получить рекомендации по контрацепции. Следует помнить, что больным ХГ и ЦП противопоказаны гормональные контрацептивы.

При необходимости хирургическая коррекция портальной гипертензии должна осуществляться до наступления беременности. Беременным, имеющим высокий риск кровотечения из вен пищевода, прерывание беременности следует предлагать на ранних ее сроках, то есть до 12 недель. В более поздние сроки беременности риск ее прерывания не оправдай.

В случае наступления беременности и категорического отказа женщины от ее прерывания, необходимо тщательное врачебное наблюдение. Беременную следует трехкратно госпитализировать в отделение патологии беременности: до 12 недель, в середине второго триместра (22 недели) и при сроке 32 недели. В стационаре динамически оценивается фаза заболевания, степень его активности, стадия портальной гипертензии и состояние компенсации печеночно-клеточной недостаточности, выраженность гиперспленизма.

Считают, что роды через естественные родовые пути не увеличивают риска кровотечения. При затяжном 2 периоде родов рекомендуется наложение выходных акушерских щипцов.

При наличии варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки и других признаков декомпенсации ЦП самостоятельные роды исключаются. Рекомендуется операция кесарево сечение, в тяжелых случаях досрочная.

4.5. Доброкачественные гипербилирубинемии

Доброкачественные гипербилирубинемии (ДГ) - заболевания, связанные с наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой, без выраженного нарушения функции и структуры печени и явных признаков холестаза н повышенного гемолиза.

К ДГ относятся 7 врожденных синдромов. Это синдромы: Криглера-

62

Найяра 1 и II типов; Жильбера; Дабина-Джонсона; Ротора; Люси-Дрисколл; болезнь Байлера и доброкачественный семейный возрастной холестаз. Последние 3 встречаются очень редко.

Возникновение всех синдромов обусловлено нарушением обмена билирубина с увеличением в крови уровня неконъюгироваиного билирубина и накоплением его а тканях. Реакция конъюгации билирубина имеет огромный биологический смысл, превращая высокотоксичный билирубин в малотоксичное, хорошо растворимое соединение билирубин-диглюкуронид, то есть конъюгированный билирубин. Свободный билирубин легко соединяется с эластической тканью, в большом количестве содержится в коже, слизистых, стенках кровеносных сосудов, обусловливая желтуху.

В 1952 г. американские педиатры Дж. Криглер и В. Найяр описали 2 варианта нового синдрома. Синдром Криглера-Найяра I типа является врожденной патологией с аутосомно-рецесснвным типом наследования, развивается в первые часы жизни ребенка. Одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Патогенез заболевания обусловлен полным отсутствием фермента урндин-5-днфосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), необходимого для конъюгации билирубина в гепатоцитах. При синдроме Криглера-Найяра I типа УДФГТ полностью отсутствует, происходит резкое увеличение свободного билирубина (более 200 мкмоль/л). Так как в первые сутки после рождения проницаемое п. гемато-энцефалического барьера высока, происходит быстрое накопление пигмента а ядрах серого вещества головного мозга, с развитием картины тяжелой ядерной желтухи. Билирубиновая энцефалопатия проявляется развитием мышечной гипертонии, нистагма, опистотонуса, атетоза, тонических и клонических судорог. Прогноз неблагоприятный, без проведения лечебных мероприятий больные умиряют в 1-е сутки после рождения. При аутопсии печень не изменена. Проба с фенобарбиталом отрицательна.

Наиболее рациональным в лечении данного синдрома является проведение в течение 16 часов в сутки фототерапии для разрушения билирубина в тканях, с последующей трансплантацией печени. При синдроме Криглера-Найяра 2 типа УДФГТ синтезируется, но ее активность снижена. Общий билирубин - не более 200 мкмоль/л, билирубиновая энцефалопатия менее выражена. Желтуха проявляется в первые месяцы жизни, течение ее прогрессирующее. При раннем и адекватном лечении прогноз благоприятный. Единственный метод лечения-назначение индукторов микросомальных ферментов печени: фенобарбитала в индивидуальной дозе. Возможно сочетанное применение фототерапии.

Самым распространенным среди ДГ (до 11 % в популяции) является синдром Жильбера (СЖ). Заболевание было впервые описано в 1901 г. Августином Николасом Жильбером. СЖ передается по аутосомнодоминантному типу, возраст манифестации приходится на период от 7 до 30 лет. Длительно может протекать латентно, являясь случайно находкой при обследовании по поводу другой патологии. Основной причиной развития СЖ наряду со снижением активности УДФГТ является генетически обусловленное

63

нарушение процесса захвата гепатоцитом билирубина вследствие изменения структуры белка-транспортера мембраны печеночной клетки. Уровень неконъюгированного билирубина не превышает 80 мкмоль/л, желтуха носит интермиттирующнй характер с периодами полной компенсации. Клиника обусловлена появлением иктеричности склер и легкой желтушности, усиливающейся после физической нагрузки или длительного голодания. Классической картиной является описанная Жильбером триада: ксантелазмы век, печеночная маска и желтый цвет кожи. При постановке диагноза ориентируются на изолированное повышение уровня неконъюгированного билирубина. Особенно после проведения пробы с голоданием. При биопсии в гепатоцитах обнаруживают значительное количество пигмента липофусцина. Гипербилирубинемия при СЖ пожизненная, продолжительность жизни не ниже, чем у здоровых людей. Лечение СЖ может быть ограничено диетой и режимом. Больного необходимо информировать о том, что желтуха может ус ил» яаться после голодания, рвоты, интеркуррентных заболеваний, приема парацетамола. В таких случаях для снижения билирубина назначают фенобарбитал по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 недель.

Синдром Дабина-Джонсона (СДД) описан в 1954 г. Распространено заболевание преимущественно на Среднем Востоке, частота встречаемости - 0,2-1 %, чаще у мужчин в возрасте 20-25 лет, наследуется по аутосомнодоминантному типу. Патогенез СДЦ связан с нарушением транспорта билирубина в гепатоцит и из него за счет несостоятельности АТФ-зависимой траспортной системы мембраны клетки. В связи с этим нарушается поступление билирубина в желчь, с возникновением рефлюкса билирубина из гепатоцита в кровь. Это косвенно подтверждается вторым пиком концентрации красителя в крови через 2 ч при проведении пробы с бромсульфалеином. Характерный морфологический признак - «шоколадная печень» вследствие скопления темно-коричневого грубозернистого пигмента. СДЦ проявляется постоянной желтухой, иногда кожным зудом, болями в правом подреберье, диспепсией, астеническими симптомами, увеличением печени и селезенки. СДЦ может дебютировать в любом возрасте. Может развиваться после длительного приема гормональных противозачаточных препаратов и при беременности. Диагноз ставят на основании бромсульфалеиновой пробы, выраженного замедления выведения контрастного вещества в желчь при холецистографии, отсутствия контрастирования желчного пузыря. Уровень общего билирубина не превышает 100 мкмоль/л, соотношение свободного и связанного билирубина «50 на 50». Лечение СДЦ не разработано. Качество жизни при данной патологии ухудшается, продолжительность жизни не изменяется.

Близким к СДЦ является синдром Ротора (СР), описанный в 1948 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, манифестирует в период от рождения до пубертатного возраста. Клинически проявляется выраженными диспепсическими явлениями, болями в правом подреберье, выраженной желтухой; может протекать бессимптомно. Повышение уровня общего билирубина и его распределение по фракциям аналогично СДЦ.

64

Патогенез СР обусловлен преимущественным нарушением захвата билирубина синусоидальным полюсом гепатоцита. Отличительным признаком СР является отсутствие накопления пигмента в печени, нормально контрастирующий при холецистографии желчный пузырь, отсутствие второго пика в пробе с бромсульфалеином. Патогенетическое лечение также отсутствует.

Прогноз беременности при данной патологии также благоприятен для матери и ребенка. Доброкачественные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, синдром Дабин - Джонсона и синдром Ротора) в сочетании с беременностью встречаются редко. В литературе имеются единичные сообщения о такой патологии у беременных.

В последние годы доказана способность некоторых лекарств (зиксарин, фенобарбитал) индуцировать синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, осуществляющих конъюгацию билирубина. Применение их у больных с доброкачественной гипербилирубинемией способствует снижению уровня билирубина в сыворотке крови. Однако у таких больных во время беременности не рекомендуется использовать зиксарин ввиду не изученности его действия на плод. Фенобарбитал допустим только в небольших дозах.

Таким образом, доброкачественные гипербилирубинемии не представляют опасности для беременных женщин и не являются противопоказанием для сохранения беременности.

4.6. Болезнь Вильсона - Коновалова

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона—Коновалова) — хроническое прогрессирующее заболевание, наследуемое по аутосомнорецессивному типу. Болезнь обусловлена нарушением обмена меди и белка и характеризуется сочетанным поражением печени, центральной нервной системы почек и глаз.

Впервые заболевание описано английским невропатологом Вильсоном в 1912 году и названо им гепатолентикулярная дегенерация. Затем данный патологический синдром был изучен Н.В. Коноваловым и более детально описан в 1960 году под названием гепатоцеребральная дистрофия. Распространенность болезни составляет 1:500 — 1:200. Чаще встречается и районах, где высок процент браков между кровными родственниками, например, в СНГ в западных районах Украины и Белоруссии.

Патогенез заболевания связан с генетическим дефектом синтеза церулоплазмина, что приводит к нарушению обмена меди. Медь — существенный компонент некоторых энзимов (цитохромоксидаза, тироксиназа) и белков без ферментной активности (цереброкупреин, эритрокупреин). Церулоплазмин — сывороточный белок а2-глобулиновой фракции. Синтезируется он в печени, концентрация его в крови вне беременности составляет 0,2 — 0,3 г/л. Каждая молекула церулоплазмина связывает 8 атомов меди. Таким образом, 95 % сывороточной меди находится в связанном виде. В результате нарушения синтеза церулоплазмина медь оказывается лишь рыхло связанной с альбумином и аминокислотами, легко отщепляется от них, в большом количестве выделяется с мочой и откладывается в тканях, в основном

65

в печени, частично в головном мозге, роговице глаз. Избыток свободной меди угнетает активность окислительных и некоторых других ферментов, что приводит к гибели клеток.

Заболевание начинается в детском и молодом возрасте, различают три стадии болезни: доклиническую, висцеральную, неврологическую. Развитию симптомов поражения нервной системы предшествуют висцеральные расстройства в виде нарушения деятельности печени, нередко наблюдается гепатолиенальный синдром. Поражение печени отмечается при всех формах гепатоцеребральной дистрофии. Степень поражения печени находится в прямой зависимости от длительности заболевания. В течение первых 3 лет развивается хронический активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гиперглобулинемией. При давности болезни более 9 лет развивается ЦП с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью.

Патология нервной системы характеризуется нарушением психики и экстрапирамидными расстройствами в виде мышечной ригидности, гиперкинезов. Типичный симптом болезни - отложение зеленовато-бурого медьсодержащего пигмента по периферии роговой оболочки глаз (кольцо Кайзера — Флейшера).

Поражением печени и головного мозга не исчерпываются висцеральные проявления гепатоцеребральной дистрофии. Известны следующие внепеченочные проявления болезни Вильсона-Коновалова:

-эндокринные (аменорея, гинекомастия, замедленное половое созревание, спонтанные аборты, гипопаратиреоидизм, гиперкальциурия);

-психиатрические (психозы, нарушение поведения, аффективные состояния, депрессия, кататония, когнитивные нарушения);

-ренальные (проксимальная канальцевая дисфункция, или синдром Фанкони, дистальная канальцевая дисфункция, мочекаменная болезнь);

-гематологические (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, коагулопатия);

-костные (остеопороз, остеоартропатия, остемаляция, остеохондрит);

-глазные (кольцо Кайзера-Флейшера, катаракта);

-Кожные (гиперпигементация, голубоватый цвет ногтевых лунок). Основными диагностическими критериями служат клинические признаки

поражения печени, нервной системы, обнаружение кольца Кайзера — Флейшера, снижение церулоплазмина в сыворотке крови (менее 0,2 г/л), увеличение экскреции меди с мочой (более 100 мкг в сутки). В диагностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени.

Сочетание болезни Вильсона — Коновалова и беременности является редкостью, так как у таких больных часто наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие. Если беременность наступает, то женщины, как правило, переносят ее. Это связано с тем, что плод забирает часть меди у матери, а также, возможно, с повышением уровня церулоплазмина во время беременности. Поражение печени при болезни Вильсона — Коновалова, в том числе на стадии ЦП в отсутствие выраженных признаков

66

портальной гипертонии, не является показанием к прерыванию беременности. Основную проблему в ведении таких больных представляет необходимость продолжения элиминирующей медь терапии на протяжении беременности, так как полная ее отмена может привести к опасному для жизни женщины обострению заболевания. В то же время, риск отрицательных действий на плод (тератогенез, нарушения развития соединительной ткани) при применении D- пеницилламина полностью не исключается. В период беременности рекомендуется снижать дозы D-пеницилламина в 3 — 4 раза. В последние годы для поддержания ремиссии заболевания у беременных предлагают применять препараты цинка. Несмотря на пока небольшой опыт лечения, этими препаратами во время беременности предполагается безопасность их применения для плода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, заболевания печени вирусной и невирусной этиологии, нередко встречающиеся у женщин детородного возраста, ставят, как перед акушерами-гинекологами, так и перед инфекционистами - целый ряд проблем. Они связаны с возможным риском осложнений как в течение заболевания в связи с наступлением беременности, так и осложнений самой беременности. Необходимо оценивать имеющийся риск для ребенка в связи с возможностью пери - и интранатального инфицирования вирусами гепатита, а также применением во время беременности некоторых лекарственных препаратов. Беременность, предъявляющая значительные требования к организму, очень часто видоизменяет течение заболевания и может даже приводить к декомпенсации болезни.

Чрезвычайно важны своевременное выявление и лечение хронических заболеваний печени еще до наступления беременности. Тщательная оценка степени риска для матери и плода должна осуществляться в каждом конкретном случае. Это необходимо для выбора правильной тактики ведения и лечения больных при наступлении беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Анохина В.А., Гумерова А.А. Вирусные гепатиты в структуре перинатальнатальных инфекций. Русский медицинский журнал, 2002; 2: С. 32-34.

2.Браун Дж. Антенатальная охрана плода: Пер. с англ. - М: Медицина, 1982,

510С.

3.Бурков С.Г., Положенкова Л.А. Болезни органов пищеварения и беременность /Руководство по гастроэнтерологии/ под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М.: Медицина, 1996; 720 С.

4.Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты. Новый медицинский журнал, 1996; 5-6: С. 24-27.

5.Ивашкин В.Т. К новой классификации хронических гепатитов. Русский медицинский журнал, 1995; 3: С. 7-12.

6.Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени у беременных. Терапевтический архив, 2002; 10: С. 55-59.

7.Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехтман М.М., Сухих Г.Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность. Акушерство и гинекология,

67

1993; 2: С. 20-22.

8.Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж. Б. Клиническая патология беременных и новорожденного. М., 1986, 448 С.

9.Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина, 1987, 269 С.

10.Майер К-П. Гепатит и последствия гепатита. М., 1999, 432 С.

11.Михайленко Е.Т., Закревский А.А., Богдашии Н.Г., Гутман Л.Б. Беременность и роды при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы.

Киев, 1990,184 С.

12.Мартынов К. А., Фарбер Н.А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных. Акушерство и гинекология, 1983; 3, С. 6-8.

13.Надинская М.Ю. Лечение хронических вирусных гепатитов. Русский медицинский журнал, 2001; 6: С. 271-274.

14.Николаева Е.И., Бобкова MB. Hellp - синдром или острый гепатоз беременных? Медицинская помощь, 1994; 2: С. 23-26.

15.Подымова С.Д. Болезни печени. М., 1993, 544 С.

16.Репина М.А. и др. Острый жировой гепатоз беременных. Акушерство и гинекология, 1987; 6: С. 26-30.

17.Соринсон С.И. Вирусные гепатиты. С.-Петербург, «Теза», 1998, 391 С.

18.Фарбер Н.А., Мартынов К.А. Вирусные гепатиты у беременных. М.:

Медицина. 1990, 208 С.

19.Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. «Триада-X», 1997, 304 С.

20.Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. С.-Петербург, «Ренкор», 1995, 484 С.

Заболевания печени и беременность

(учебно-методическое пособие) Иванян Александр Николаевич Абузяров Рустам Равильевич Абузярова Елена Николаевна Вельская Галина Дмитриевна Аргунова Ирина Аркадьевна Тютликова Людмила Алексеевна Мордасов Игорь Алексеевич

Формат 60x84 1/16

Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 4,5 п. л. Тираж 300 экз. Заказ № 253 Смоленская городская типография, 214000, ул. Маршала Жукова, 16,

тел.: (08122) 9-44-68, 3-28-65.