4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_заболевания_печени_Иванян_А_Н_,_Абузяров_Р_Р_

41

реконвалесценты могут быть сняты с учета уже через 3 месяца, при затяжном и 12-месячное наблюдение оказывается недостаточным. Проводят клинический осмотр, биохимические и серологические исследования. Реконвалесцентов снимают с учета при отсутствии признаков ХГ и двукратном отрицательном результате на наличие HBsAg, проведенных с интервалом 10 дней. Больных ХГ в фазе интеграции обследуют клинически и биохимически 1 раз в 6 месяцев, в фазе репликации - первые 3 месяца - 1 раз в неделю, затем - 1 раз в месяц.

Использование женщинами, перенесшими ОВГ, оральных контрацептивов, допустимо не раньше, чем через 8-12 мес. после болезни. Для других видов контрацепции противопоказаний нет.

ПРОФИЛАКТИКА состоит из широкого комплекса мероприятий, направленных на нейтрализацию источников инфекции, пресечение путей передачи и повышение специфической невосприимчивости.

Первое направление подразумевает раннюю диагностику, госпитализацию и адекватное лечение. Воздействия на пути передачи осуществляются по 5 основным направлениям: предупреждение «шприцевого» гепатита, предупреждение постгрансфузионного гепатита, профилактика заражения гепатитом в группах повышенного риска, профилактика профессиональных заболеваний и прерывание естественных путей передачи вируса.

Наиболее эффективной мерой профилактики является активная иммунизация. В первую очередь вакцинации подлежат новорожденные дети, матери которых являются носителями HBsAg, а также лица, входящие в группу риска.

ВОЗ рекомендует проводить массовую вакцинацию против ГВ, если носительство HBsAg среди населения превышает 2%.

Среди детей вакцинации подлежат:

- новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и женщин, заболевших вирусным гепатитом в третьем триместре беременности;

-дети в регионах с уровнем носительства HBsAg выше 5%;

-дети из семей, где есть носители австралийского антигена или больные

ХГ;

-дети, проживающие в домах ребенка, или школах-интернатах;

-дети, получавшие крови и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Для детей до 10 лет разовая доза вакцины составляет 0,5 мл, старше 10 лет - мл. Для детей-пациентов отделений гемодиализа вводится удвоенная взрослая доза-2мл.

Детям, рожденным от инфицированных матерей, первая доза вакцины вводится в первые 24 часа жизни ребенка, вторая - через месяц, третья - на 5-6 месяце жизни ребенка. В среднем вакцинация создает иммунитет на 7-8-10 лет. Побочные явления при применении вакцин редки, они встречаются у 1,8-3%, возможно сочетание умеренно выраженных местных (гиперемия, отек, неприятные ощущения), и также общих реакций (субфебрилитет, слабость, недомогание и т.д.). Описаны единичные случаи аллергических реакций (крапивница, анафилактический шок).

42

ВРоссии вакцинация против ВГВ введена в календарь профилактических прививок в 1996 г. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость в 30 раз, а риск заболеть новорожденным из группы риска уменьшается в 20 раз.

Наиболее популярны генно-инженерные вакцины: «Engerix В» (Бельгия), «Re-combivax В» и «HB-vax» (США), «Комбиотех» (Россия).

Курс вакцинации состоит из 3 внутримышечных инъекций по двум схемам: стандартной (0-1-6 месяцев) или экстренной (0-1-2 месяца).

Помимо вакцинации для специфической экстренной профилактики применяется препараты гамма-глобулина с высоким титром анти-HBs. Длительность протективного действия - до 2 месяцев.

Беременная женщина может быть вакцинирована против ВГВ без какихлибо отрицательных последствий для нее самой и ее будущего ребенка. При этом материнские антитела пассивно передаются ребенку, и хотя их титр довольно быстро снижается, они защищают ребенка в ранний неонатальный период.

Внекоторых странах с высоким уровнем носительства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутробной инфекции с помощью специфического НВ-иммуноглобулина, вводимого матери-носительнице HBs- и НВе-антигенов в 3 триместре беременности 3-кратно за 3,2 и 1 месяц до родов. Такая иммунопрофилактика безопасна для плода и приводит к значительному снижению риска развития у него хронической HBV-инфекции.

4.1.4. Вирусный гепатит D

Вирусный гепатит дельта (дельта-гепатит, HDV) - антропонозное вирусное инфекционное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее в виде супер - или ко-инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ. В 1977 г. вирусолог М. Rizetto при иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов печени больных хроническим гепатитом B в ядрах гепатоцитов обнаружил дополнительную специфичность. Ее расценили как неизвестную компоненту вируса ГВ и обозначили буквой «дельта». Дальнейшие исследования показали, что дельтаагент принадлежит самостоятельному вирусу, который в 1982 г. стали называть вирусом гепатита дельта, или HDV. Это мелкий дефектный РНК-содержащий вирус, близкий вироидам растений. Его дефектность проявляется в том, что проникновение в клетку-мишень и репликация данного вируса возможны только при наличии вспомогательного вируса. Таким вирусом-помощником чаще всего является HBV.

HDV представляет собой сферические частицы диаметром 35-37 нм. Вирус состоит из генома, представленного циркулярной однонитчатой РНК очень мелких размеров и белка, кодирующего синтез специфического антигена -HDAg. Ни ядра, ни нуклеокапсидной оболочки у HDV до сих пор не идентифицировано. Вирус не имеет собственной РНК-полимеразы, предполагают, что ее функции выполняет РНК-полимераза клетки-хозяина.

Генетически HDV гетерогенен. Выявляются 3 генотипа вируса и несколько субтипов. 1 генотип распространен в Европе, Северной Америке, на Ближнем Востоке и имеет 2 субтипа: 1 а - азиатский и 1 b -европейский и

43

североамериканский. Субтип 1Ь, доминирующий в России, дает более тяжелую клинику и выявляется преимущественно у наркоманов. 2 генотип характерен для Японии и Тайваня, 3 генотип - для стран Южной Америки. К эндемичным районам относятся Балканы, Ближний Восток, Индия, Тайвань, бассейн Амазонки, некоторые районы Африки и Японии.

Вирус устойчив к нагреванию, действию кислот, щелочей и нуклеаз. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В мире число HDV-инфицированных превышает 15

млн. человек. Более 5% носителей HBsAg инфицированы также вирусом дельта. При острых гепатитах HDV выделяется в различных регионах у 2-7 % больных, при хронических гепатитах — у 9-50 %. Среди стран СНГ неблагополучными являются Молдова, Казахстан, Тува. В европейской части России антитела к вирусу выявляются у 1,2 - 5,5% населения.

Дельта-гепатит - это антропонозная кровяная инфекция, основными источниками при которой являются вирусоносители и больные острыми и хроническими ГВ, контаминированные и HDV. Единственный механизм передачи — парентеральный не трансмиссивный. Основную группу риска составляют больные гематологических отделений и в/в наркоманы. Больные отделений гемодиализа инфицированы в меньшей степени. Небольшое значение имеют половой и вертикальный пути передачи. Инфицирование HDV в перинатальном периоде возможно, однако роль этого пути передачи для реализации гепатита дельта крайне мала. Заболевание регистрируется спорадически, могут быть вспышки.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Основной особенностью ГД является развитие поражения печени под влиянием двух гепатотропных вирусов - HDV и НВ V. Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует HDVXHB V-коинфекции. Либо дельта-вирус внедряется в ранее инфицированные вирусом В гепатоциты, что соответствует HDVXHBV -суперинфекции.

При дельта-гепатите допускают прямое цитопатическое действие вируса. Вместе с тем для ГД важны особенности иммунного ответа организма.

Для ОГД характерна картина сливных или мостовидных некрозов. При хроническом ГД превалируют признаки активного гепатита.

КЛИНИКА. Различают острое, затяжное и хроническое течение ГД. Прекращение репликации вируса ГВ ведет к истощению синтеза вируса ГД, в силу чего патологический процесс завершается. С другой стороны, хорошо известно, что HDV-инфекция в той или иной степени ингибирует HBV.

Основная клиническая форма - HDWHBV-ко-инфекция, с развитием острого микст-гепатита. Инкубационный период, как и ВГВ, колеблется от 1,5 до 6 месяцев. Клиника мало отличается от клиники ОГВ, есть тенденции к преобладанию тяжелых форм и обострений. Начало заболевания преимущественно острое, с высокой температуры, которая сохраняется весь преджелтушный период, характерны артралгии и разлитые боли в области печени. В желтушном периоде может наблюдаться вторая волна лихорадки продолжительностью 10-12 дней, интоксикационные проявления нарастают, характерна гепатомегалия, часто наблюдается спленомегалия, может быть

44

экзантема. В желтушном периоде возможен отечно-асцитический синдром. Особенностью ко-инфекции является двухволновое, или двугорбое течение заболевания, с двумя пиками нарастания клинических и биохимических (повышение трансаминаз и билирубина) симптомов. Первую волну связывают с активной репликацией НВ V и выходом его в кровь, вторую - с началом репликации HDV. Интервал между волнами составляет 2-4 недели. Волнообразное течение может проявляться не только клинико-ферментативно, но и только ферментативно. При этом активность АсАТ выше, чем активность Ал AT, что нехарактерно для острого моногепатита. Преимущественная форма - среднетя-желая, имеют место также тяжелые формы. Возможен фульминантный гепатит, с развитием печеночной комы на 4-5 день желтухи. Ко-инфекцию относят к самоизлечивающемуся варианту, который наблюдается у 70-85% пациентов. Прогредиентное течение редко, процент хронизации -15 - 30%.

Суперинфекция обычно протекает тяжелее, чем ко-инфекция. При суперинфекции инкубационный период укорачивается до 1-2 месяцев. При этом дельта-вирус наслаивается на текущую HBV-инфекцию. О суперинфекции свидетельствует повторный подъем уровня ферментов в остром периоде ОГВ, ухудшение состояния больных ХГ, появление специфических антител к дельтавирусу. Характерным является острое начало, диспепсия, многократная рвота, у трети больных - боли в правом подреберье, у трети — артралгии, у 50 % больных - 3-5-дневная лихорадка. Уже в преджелтушном периоде может развиться отечно-асцитический синдром, проявления которого усиливаются с появлением желтухи. Характерна гиперспленомегалия, селезенка может иметь большие размеры, нежели печень. Желтуха интенсивная, симптомы интоксикации, проявления цитолиза резко выражены. Заболевание протекает тяжело, возможно развитие субфульминантных форм с подострым субмассивным некрозом печени и угрозой летального исхода.

Иногда отмечается волнообразное течение заболевания, с длительным периодом реконвалесценции, у 40-85 % обнаруживаются ранние признаки ХГ, с быстрым развитием ЦП и, возможно, ГЦК.

Хронический дельта-гепатит практически не имеет специфических особенностей. Клинические проявления включают симптомы, связанные с поражением печени и внепеченочные проявления. К первым относят астеновегетативный синдром, умеренную гепатомегалию, режегепатоспленомегалию, а также биохимические изменения, при этом уровень АлАТ обычно повышается в 3-4 раза. Повышение уровня ферментов является критерием активности ХГ. Активность гепатита расценивают как низкую при повышении уровня АлАТ т АсАТ менее чем в 3 раза, как умеренную - в 3-7 раз, как высокую - более чем в 7 раз относительно верхней границы нормы. Внепеченочные проявления ХГ представлены самыми разнообразными синдромами, чаще аутоиммунной природы. Аутоиммунные проявления ухудшают прогноз и значительно усложняют этиотропную терапию. У 10-12 % больных ХГ жалобы отсутствуют, а показатели клинико-лабораторной и морфологической активности выражены минимально.

45

ДИАГНОСТИКА. Решающее диагностическое значение имеет сочетанная индикация маркеров HDV и HBV. О наличии острой HDV-инфекции в стадии репликации говорит обнаружение анти-HDV класса IgM, дельта - антигена и вирусной РНК в сочетании с маркерами НВV-инфекции. При острой дельтаинфекции дельта-антиген циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хронической дельта-инфекции антиген выявляется как в гепатоцитах при биопсии, так и в сыворотке крови на протяжении длительного времени. Параллельно с антигеном обнаруживается вирусная РНК, уровень которой более высок при острой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ. Первичная госпитализация больных обязательна. Принципиальные различия в терапии больных гепатитами В и D отсутствуют, программа базисной и лекарственной терапии определяется формой болезни и тяжестью состояния больных. В связи с прямым цитопатическим действием вируса применение ГКС противопоказано. В качестве этиотропной терапии применяются препараты альфа-ИФ. Обычно используются следующие схемы лечения: 5 МБ альфа-ИФ ежедневно или 9 ME 3 раза в неделю. Длительность терапии составляет 6-12 месяцев. Стойкий ответ отмечается у 9-25 % больных.

В последние годы при тяжелых формах применяют трансплантацию печени.

Правила выписки и диспансеризация те же, что при ГВ.

4.1.5. Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С (ВГС, НСУ) - антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом передачи, преимущественным поражением печени, основной клинической формой которого является ХГ.

Число инфицированных вирусом гепатита С (НСV) превышает 200 млн. человек, что составляет около 3 % населения земли. Инфицированность колеблется от 0,5-3 % (США, Западная Европа) до 4-20 % (Африка, Азия, Восточная Европа). В России актуальность ВГС резко возросла в связи с эпидемией наркомании среди молодежи.

ЭТИОЛОГИЯ. Предположение о существовании ВГС было высказано в 1974 г. А. Принцем. В 1988 г. М. Heughton и соавторы идентифировали вирус ГС. Им удалось клонировать часть генома вируса и сконструировать геномную РНК-молекулу. Это небольшой-30-50 нм. РНК-содержащий оболочечный вирус сферической формы из рода флавивирусов. В крови вирус содержится в очень низких концентрациях и обладает меньшей устойчивостью к физикохимическим воздействиям, чем вирус ГВ. HCV состоит из нуклеокапсида, окруженного белково-липидной оболочкой. Геном вируса представлен одноцепочечной плюс-РНК. Вирус содержит 3 структурных белка, входящих в состав вириона, и 6 неструктурных белков, которые не входят в состав вириона и выполняют различные ферментативные функции. Структурные белки: основной структурный белок -сердцевинный - С или cor, входит в состав нуклеокапсида, играет важную роль в синтезе РНК и сборке вируса. Выявлено 3 формы cor-белка: полноразмерная (р21), усеченная (р19) и малая (р16). 2 других структурных белка являются белками оболочки, или суперкапсида и являются гликопротеидами, их обозначают Е1 (gp31) и Е2 (gp70) (от англ.

46

Envelope - оболочка). Главная функция этих белков - обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновение в нее. Неструктурные белки: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B.

Для HCV характерна генетическая неоднородность вследствие быстрой замещаемости нуклеотидов. Наиболее вариабельны белки внешней оболочки - Е2 и Е1, а также NS1. Самые значительные отличия последовательностей ДНК сосредоточены в N-концевой части региона Е2, который называют «гипервариантным регионом». Наиболее консервативным является сердцевинный белок, а также NS5-белок и РНК-полимераза.

По классификации Simmonds выделяют 6 основных генотипов, более 100 субтипов и множественные квазивиды. HCV отличается высокой склонностью к мутациям, с образованием близкородственных вирусов, которые отличаются иной последовательностью нуклеотидов и называются квазивйдами, или квазиспециями (от латинского guasi - «кажущийся»). 6 основных генотипов имеют степень гомологии последовательностей не более 70 %. Степень гомологии субтипов - 70-85 %. Степень гомологии квазивидов - до 98 % в консервативных регионах генома, но с существенными различиями в гипервариабельной зоне.

В клинической практике достаточно разграничивать 6 субтипов: 1а, 1b, 2а, 2b, За, 4. Тип 1а преобладает в США, его называют «американским». Этот тип чаще всего регистрируется и в европейских странах. 1b преобладает в Японии, называют «японским», а также в Южной Европе. 4 генотип преобладает на Ближнем и Среднем Востоке. В России у 70 % больных выявляется генотип 1b вируса, и далее, с убывающей частотой генотипы - За, 1а и 2а. Генотип 1b обычно встречается при посттрансфузионном заражении, для него характерен более высокий уровень виремии и резистентность к интерферонотерапий. Географическое распределение генотипов HCV не является постоянным.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГС относится к убиквитарным антропонозным не трансмиссивным кровяным инфекциям. Источниками инфекции являются больные острым и хроническим ВГС и вирусоносители. Механизм заражения - парентеральный, пути передачи множественные, как искусственные, или артифициальные, так и естественные. Артифициальный путь связан с переливанием крови и ее продуктов, а также с медицинскими и бытовыми манипуляциями, допускающими контакт с чужой кровью. 75-90 % посттрансфузионных гепатитов в развитых странах обусловлено HCVинфекцией. В России этот показатель составляет около 50 %. Доля инфицированных наркоманов достигает 50 %.

Риск инфицирования HCV при переливании крови составляет 55 %, при внутривенном введении наркотиков – 20 %, при гемодиализе – 12 %, причем риск возрастает с увеличением стажа у всех категорий пациентов. Все это доказывает значение крови как важнейшего фактора HCV-контаминации.

Контагиозность крови при ВГС на 1-2 порядка ниже, чем при ВГВ.

У 20-40 % больных не удается связать заболевание с «процедурами риска», то есть с инъекциями, гемодиализом, переливанием крови,

47

татуировками, пирсингом. Это свидетельствует о вероятном распространении вируса другими путями. Вирусная РНК у инфицированных обнаруживается как в крови, так и в сперме, слюне. Половой путь при гетеросексуальных контактах возможен, но в отличие от ВГВ профессионалы и люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, не составляют существенную группу риска, их доля среди инфицированных – 10 % (при ВГВ - 60-80 %). Интенсивная передача HCV наблюдается среди лиц, проживающих с HCVинфицированными и больными.

Для HCV, так же, как и для НВV, доказана возможность перинатального пути инфицирования, но в связи с более низкой инфекциозностью HCV роль вертикального пути в распространении этой инфекции в отличие от HBVинфекции невелика. В единичных исследованиях показано наличие HCV РНК в лохиях, амниотической жидкости. Риск передачи HCV от матерей, инфицированных только этим вирусом, составляет в среднем 4,5-5,0 % и расценивается как низкий. Риск инфицирования возрастает до 36 %, если количество вирусной РНК составляет более 1 млн. копий в 1 мл. Как правило, это отмечается у женщин с иммунодефицитом. в первую очередь, у ВИЧинфицированных. Не выявлено четкой корреляции риска инфицирования ребенка с генотипом HCV, а также с наличием или отсутствием проявлений ХГ у матери. Доказана более высокая частота инфицирования ребенка от матерей, страдающих наркоманией.

Предполагается, что инфицирование HCV, как и HBV, может происходить в пренатальном периоде (трансплацентарно), во время родов и в постнатальном периоде. О возможности внутриутробного инфицирования плода свидетельствует обнаружение вирусной РНК в сыворотке крови новорожденных уже в первые часы после рождения, а также высокая степень гомологии изолятов HCV, полученных от ребенка и матери. Имеется гипотеза, что материнские анти-HCV могут предотвращать инфицирование ребенка, снижая количество вирусных частиц. У большинства инфицированных детей (около 90 %) НСV РНК начинает обнаруживаться в сыворотке крови в возрасте 1 -3 месяца, что свидетельствует о преимущественном интранатальном инфицировании, и сопровождается, как правило, стойким выявлением антиHCV в последующие годы. У большинства инфицированных детей развивается ХГ, характеризующийся латентным течением или минимальными клиническими проявлениями, незначительным повышением трансаминаз, умеренной вирусемией и низкой активностью при морфологическом исследовании. Родоразрешение путем кесарева сечения, предпринятого до разрыва плодного пузыря, сочетается со значительно более низким риском передачи НСV ребенку, чем родоразрешение через естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение.

ПАТОГЕНЕЗ. HCV относится к гепатотропным вирусам, оказывающим как прямое цитопатическое действие, так и иммунноопосредованное. Инфицирование приводит к развитию ОВГС, протекающего в желтушной, а чаще - в безжелтушной форме, развивающихся в соотношении 1:6. При этом 15-25 % больных ОГС спонтанно выздоравливают, у 75-85 % развивается ХГС.

48

У 25-35 % из числа хронических больных через 10-40 лет развивается ЦП, у 3040 % пациентов из группы ЦП развивается первичная ГКЦ.

Центральным звеном патогенеза НС V-инфекции является поражение печеночной клетки. Как и при ГВ, значительную роль играет иммунный цитолиз, направленный против инфицированных НС V-гепатоцитов. Но повреждение гепатоцитов обусловлено не только цитотоксическим действием лимфоцитов, имеют место перекрестные аутоиммунные реакции из-за большого сходства белков вируса и белков гепатоцитов. В отличие от вируса ГВ, вирус ГС не содержит обратной транскриптазы, поэтому он не интегрируется с геномом гепатоцитов. НСV локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в их ядрах. Установлено, что репликация вируса в гепатоцитах находится на низком уровне вследствие чего происходит недостаточная стимуляция иммунного ответа и создаются условия для длительной персистенции вируса в организме.

Помимо печеночной репликации вируса имеет место внепеченочная репликация в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в лимфоцитах приводит к нарушению их иммунологических функций и дает возможности вирусу избегать иммунологического контроля.

Отличительная особенность HCV - его способность к длительной персистенции, что обеспечивает высокий процент хронизации инфекции. Механизм персистенции неясен и неоднозначен. Определенное значение имеет внепечночная репликация вируса. Решающее значение в настоящее время придают мутациям вируса и перманентной мультивариантной изменчивости вируса с образованием огромного множества близких, но иммунологически различных антигенных вариантов, или «квазиспеций». Высокой частотой мутаций отличаются белки оболочки вируса. В белках Е1 и Е2 в основном меняются поверхностные участки, по которым иммунная система и распознает вирус. Эта изменчивость уникальна, ей нет равных по своей гетерогенности и многократности. Такая изменчивость HCV превышает способности широкого репертуара Т- и В-клеток распознавать постоянно обновляющиеся антигены. Происходит как бы постоянное «состязание на скорость» между образованием новых антигенных штаммов и продукцией нейтрализующих их антител. В этом состязании, как правило, побеждает вирус. Скорость мутаций превышает скорость репликации, что и приводит к персистенции вируса. Многолетнее присутствие вируса приводит к гибели клеток и перерождению их в злокачественные клетки. В популяции населения лишь 15-30 % людей справляются с инфекционным HCV-процессом и происходит элиминация вируса из организма. Клиническое течение хронического вирусного ГС определяется не только генотипом вируса и уровнем виремии, но и такими сопутствующими факторами, как сочетание с другими вирусами - В, дельта, наличие хронического алкоголизма, длительной лекарственной терапии, сахарного диабета и прочего, что вызывает повреждение печени.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. При разных вариантах HCV-инфекции выявляется очень широкий спектр морфологических изменений. Для ВГС

49

характерны быстрые темпы фиброзирования, скопление и агрегация лимфоцитов в портальных трактах, ограниченный некробиоз, стеатоз, эозинофильная дегенерация гепатоцитов, изменение клеток желчных канальцев.

Морфологические изменения ОВГ зависят от стадии болезни. При циклической желтушной форме в первые две недели превалируют альтеративные, экссудативные и пролиферативные процессы. Наблюдается пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Формируются лимфогистиоцитарные инфильтраты. В последующем наблюдается прогрессирующая баллонная дистрофия гепатоцитов, возможен некроз. Характерен коагуляционный некроз гепатоцитов, с захватом всей цитоплазмы и формированием телец Каунсильмена, или ее части - так называемый парциальный некроз. В гепатоцитах накапливается липофусцин, образуются желчные тромбы. Дистрофии подвержена вся печень, некрозы чаще наблюдаются в виде отдельных очагов, но могут приобретать субмассивный и массивный характер с развитием печеночной комы. У большинства больных на 2-3 неделе появляются признаки регенерации, на 4-5 неделе, что совпадает с клиническим выздоровлением, восстанавливается балочное строение долек, уменьшается выраженность дистрофических и некротических изменений. Некротизированные гепатоциты замещаются ретикулярной стромой и коллагеном. Исходом ВГС может быть выздоровление с элиминацией вируса.

Для ХГС характерно сочетание преимущественно жировой и отчасти гидро-иической дистрофии гепатоцитов, формирование телец Каунсильмена, лимфоидных фолликулов, лобулярные и ступенчатые некрозы, поражение желчных протоков, появление атипичных гепатоцитов и гигантских многоядерных гепатоцитов, наличие HCV-антигена в тканях.

В настоящее время ХГ подразделяют на мягкий, умеренный и тяжелый. Тяжесть хронического гепатита оценивается по индексу гистологической активности, или индексу R. Knodell (1981), который рассматривают как «золотой стандарт» для оценки активности процесса при ХГ. Жировую, белковую дистрофию, портальную инфильтрацию оценивают по 4-балльной системе: 0 - признак отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен. 3 - выражен. Особенности некроза оценивают по 8-балльной шкале: 0 - признак отсутствует, 1 -«пятнистый» некроз отдельных гепатоцитов, 2 - «пятнистый» некроз групп гепатоцитов, 3 - сливной некроз с очагами пораженных гепатоцитов до 30 %, 4 -сливной центролобулярный некроз с поражением 30-50 % гепатоцитов, 5 - сливной некроз с поражением более 50% гепатоцитов, 6 - мостовидный некроз, 7 -ступенчатый некроз.

При генотипах HCV 1а и 1Ь изменения более значительны. У наркоманов с хроническим течением НС V-инфекции в биоптатах печени закономерно обнаруживаются кристаллы талька. Они появляются, после сероконверсии и могут служить важным маркером формирования ХГС.

У 2/3 больных ХГС обнаруживается отложение железа в портальных полях, а частично - в гепатоцитах. Особенно это касается больных гемофилией, получавших переливания крови.

50

У части больных ХГС морфологические изменения отсутствуют. КЛИНИКА. Клинические проявления в группе беременных не имеют

выраженных особенностей. Отличительная черта ВГС - это торпидное, латентное, малосимптомное течение, которое длительное время может оставаться нераспознанным - это с одной стороны, а с другой - возможность быстрого прогрессирования процесса, с бурным финалом в виде ЦП и ГЦК. Особенно это характерно для генотипа 1Ь. Течение НС V-инфекции растягивается на многие годы. Клиническое течение ГС может быть острым, хроническим, при котором выделяют латентную фазу и фазу реактивации, стертым и очень редко, чаще всего при сочетании с гепатитом В - фульминантным. Характерна фазовость: острый гепатит, в среднем через 14 лет - ХГ, через 18 лет - ЦП и через 23-28 лет - ГЦК.

ОВГС регистрируется в 10-20 % случаев, чаще при посттрансфузионном заражении. Инкубационный период - от 2 до 26 недель. Такая вариабельность может быть обусловлена неодинаковой инфицирующей дозой, геногипическими особенностями вируса, и состоянием организма.

Острая фаза гепатита, особенно при отсутствии желтухи, как правило, остается нераспознанной. За медицинской помощью больные обычно не обращаются, так как они сохраняют неплохое самочувствие и трудоспособность. Вместе с тем, при целенаправленном обследовании в этот период можно выявить нерезкое увеличение печени и первый пик повышения АлАТ (он приходится на конец инкубационного периода). Сроки появления анти-HCV cor IgM - от 5 до 50 недель после заражения, в среднем - 15-20 недель.

Клинически выраженная острая фаза чаще протекает по безжелтушному варианту, желтуха регистрируется у 10-30 % больных. Даже при наличии желтухи клиническая симптоматика скудная — слабость, вялость, снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье. Проявления желтухи обычно минимальны - субиктеричность слизистых, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия. После появления желтухи самочувствие больных не улучшается, сохраняются признаки умеренной интоксикации. Постепенное начало заболевания и отсутствие улучшения после появления желтухи отличает ВГС от ВГА, а менее выраженные симптомы интоксикации - от ВГВ.

Желтуха, даже слабо выраженная желтуха, прогностически благоприятна. Именно при желтушных формах чаще наступает выздоровление с отрицательными результатами индикации HCV РНК.

В острую фазу наблюдается несколько пиков повышения АлАТ, с превышением нормы в 5-10 раз, в сочетании с незначительным увеличением общего и прямого билирубина. При выздоровлении анти-HCV IgM исчезают в ранние сроки, иммуноглобулины класса G продолжают циркулировать в течение 1 - 4, реже 10-15 лет. У большинства больных острая фаза инфекции сменяется латентной фазой, с многолетним персистированием вируса. Клинические проявления при этом либо отсутствуют, либо минимальны, то есть имеет место либо субклиническая, либо безжелтушная форма инфекции.