4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_заболевания_печени_Иванян_А_Н_,_Абузяров_Р_Р_

51

Морфологически, как правило, имеет место мягкий гепатит. Эта стадия является прелюдией для развития ХГ, продолжаться она может многие годы - 15-20 лет, ее продолжительность сокращается при иммунодефицитах, сопутствующих поражениях печени алкогольного, лекарственного, токсического генеза.

Пациенты в этот период чувствуют себя хорошо и считаются здоровыми. При объективном исследовании выявляется нерезкое увеличение печени, ее уплотнение, периодическое и невысокое повышение уровня АлАТ, низкая вирусная нагрузка плазмы, определяемая методом ПЦР.

Латентная фаза сменяется фазой реактивации, с последовательным развитием ХГ, ЦП, ГЦК. Характеризуется стабильной вирусемией, обычно с высоким содержанием HCV-PHK. Основной клинической формой в эту стадию является ХГ. Процент хронизации - 80-85 %. Для фазы реактивации характерны признаки астении: утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна, потеря массы тела, периодический субфебрилитет. Желтуха при этом чаще всего отсутствует. Объективно выявляется увеличение и уплотнение печени, реже - увеличение селезенки. Характерны пики повышения активности АлАТ, а также ГГТП, повышение содержание гамма-глобулина. При реактивации в крови обнаруживаются антитела к ядерному антигену класса М, а также класса G. С большим постоянством выявляются анти-HCV NS4 и высокая нагрузка по вирусной РНК. Протекает эта фаза волнообразно, и клинически, и биохимически. Уровень антител повышен стабильно.

У 50-55% больных ХГС преобладают печеночные проявления, с выраженным астеническим синдромом. У 45-50% больных наряду с печеночной симптоматикой наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления, с развитием васкулитов. HCV - это генерализованная инфекция, с вовлечением в процесс не только печени, но и многих других органов и тканей.

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ HCV-иифекции:

Наиболее часто из внепеченочных проявлений встречается смешанная криоглобулинемия, особенно у женщин среднего и пожилого возраста при наличии цирроза печени. Ее обнаруживают у 42-96 % больных. Клинически она проявляется слабостью, артралгиями, периферической полинейропатией, артериальной гипертонией, поражением почек, синдромом Рейно. Развитие криоглобулинемии связано с уникальным иммунным феноменом, характерным для HCV-инфекции - высокой частотой продукции специфичного ревматоидного фактора, который является основой криоглобулинов II-Ш типов.

ГЦК регистрируется у 10% больных ХГС, у 15 % больных ВГВ, при сочетании гепатитов С и В - у 27%. Перерождение гепатоцитов может произойти на этапе ХГ, до развития ЦП, но чаще всего - 12,5 % - малигнизация наступает именно на фоне ЦП. Учитывая высокий риск развития рака печени, больные ХВГС должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня альфа-фетопротеина сыворотки. Терапия ИФ значительно снижает риск злокачественного перерождения.

ДИАГНОСТИКА. Клиническая диагностика ОВГС основывается на

53

сочетании клинических (увеличение печени и селезенки), эпидемиологических (переливание крови, оперативные вмешательства, внутривенное введение наркотиков), биохимических (повышение активности ферментов) и иммунологических данных (обнаружение в крови РНК HCV и анти-HCV). Следует отметить, что острый гепатит диагностируется лишь у части больных.

Диагностика ХГС базируется на выявлении гепатоспленомегалии, гиперфер-ментемии, антител к HCV в течение не менее 6 месяцев, данных биопсии, при исключении других заболеваний печени.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностическим стандартом является обнаружение антител к антигенам вируса, «золотым стандартом» диагностики -обнаружение вирусной РНК при помощи ПЦР. Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурных и неструктурных областях HCV, что объясняет их неодинаковую специфичность и диагностическую ценность. Диагностические тесты прошли трехэтапную эволюцию от систем 1 поколения к системам 4-го поколения. Они предназначены для скрининга крови на зараженность HCV и для подтверждения результатов. Следует помнить, что индикация анти-HCV решает проблему этиологического диагноза, но не характеризует фазу инфекционного процесса и прогноз. Поэтому единственным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию и репликацию HCV, выявление генотипа и разграничение фаз течения и исходов ВГС, является обнаружение вирусной РНК в крови. PHK-HCV выявляется на 7-21 дни после заражения, когда отсутствуют клинические и биохимические проявления, нет анти-HCV IgM, которые появятся на 20-150 дни после заражения (в среднем - на 50 день). В дальнейшем имеет место прямая корреляция обнаружения HCV РНК и антиHCV класса IgM. Контроль за HCV-PHK позволяет прогнозировать хронизацию. Однако, при очень низких, субпороговых концентрациях вируса, РНК может не определяться. При высоких концентрациях РНК определяется и в гепатоцитах при биопсии.

Диагностические критерии острой фазы, которая длится до 6 месяцев: - наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза (переливание крови и

т.п.)

-острый гепатит (не всегда выраженный клинически);

-повышение активности АлАТ и АсАТ (более чем в 5 раз);

-появление анти-HCV cor IgM;

-появление анти-HCV cor IgG;

-отсутствие антител к неструктурным белкам (NS4);

-обнаружение вирусной РНК.

Диагностические критерии латентной фазы, длящейся от 5 до 20 лет:

-наличие в анамнезе указаний на острую фазу;

-отсутствие клинических проявлений (может быть гепатомегалия);

-незначительное повышение АлАт (в 3 и менее раз);

-отсутствие анти-HCV IgM, или низкие их титры;

-присутствие анти-HCV IgG к структурным белкам в титрах 1:160 и

выше (анти-HCV cor IgG);

54

-присутствие анти-HCV IgG к неструктурным белкам в тех же титрах

(анти-HCV NS4);

-непостоянное присутствие вирусной РНК в крови.

Диагностические критерии фазы реактивации, длящейся 5-10 лет:

-наличие в катамнезе указаний на острую фазу;

-появление клинических признаков хронического гепатита;

-повторное повышение уровня трансаминаз (в 3 и более раз);

-появление анти-HCV cor IgM и их постепенное нарастание;

-присутствие анти-HCV cor IgG и анти-HCV NS4;

-нарастание содержания РНК HCV.

Определяющим методом диагностики ХГ является морфологическое исследование печени. Биопсия позволяет установить: диагноз, активность процесса в печени с помощью индекса гистологической активности, степень хронизации процесса с помощью индекса фиброза, эффективность проводимой терапии, а также - прогноз для данного больного.

Диагностические критерии выздоровления:

-указания в анамнезе на острую фазу ВГС сроком от года и более;

-отсутствие клинических проявлений;

-нормальные показатели трансаминаз;

-наличие анти-HCV IgG к структурным белкам в титрах 1:80 и ниже;

-наличие анти-HCV IgG к неструктурным белкам в низких титрах с постепенным их исчезновением в течение нескольких лет;

-отсутствие анти-HCV IgM;

-отсутствие HCV РНК в крови.

ЛЕЧЕНИЕ. Программа лечения устанавливается с учетом фазы HCVинфекции и состояния больных. При ВГС принципиально важно установить показания для этиотропной терапии и выбрать адекватную программу ее проведения. В настоящее время основу противовирусной терапии составляет сочетание препаратов ИФ и нуклеозидных аналогов.

Основными лицензированными средствами при НС V-инфекции являются препараты альфа-ИФ. Задачи ИФ-терапии - подавление активной репликации вируса, прекращение инфекционного процесса, достижение регресса патологических изменений в печени, предупреждение формирования цирроза и рака печени. Показанием для назначение ИФ-альфа служит установление репликативности НС V. Основной критерий репликации - положительный результат индикации HCV-РНК и анти-HCV cor IgM в крови, а также обнаружение названных маркеров в биоптатах печени. С другой стороны, высокий уровень HCV-PHK определяет преимущественные трудности лечения и вероятную резистентность больных к лечению ИФ. Обязательным критерием для назначения ИФ является повышение исходного уровня АлАТ. Нормальные или низкие показатели АлАТ рассматриваются как критерий отрицательного прогноза ИФ-терапии. У таких больных ИФ могут оказать скорее повреждающее действие. Это относится также и к больным, инфицированных генотипами 1Ь и 1 а. При генотипе 1 b более эффективными могут оказаться бета-ИФ и природные ИФ. Значительное отложение железа в биоптатах печени

55

также обусловливает отрицательный прогноз. Таким же критерием является низкий уровень тромбоцитов.

Стандартная схема применения ИФ при ХГС: 3 ME 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Стабильно положительные результаты при применении монотерапии ИФ удается достичь не более чем у 20-25 % больных ХГС. Для улучшения результатов ИФ-терапии ее пролонгируют на 18 и 24 месяца, что также не всегда обеспечивает преимущественные результаты.

Многие исследователи видят перспективу улучшения результатов применения ИФ в более строгом отборе больных для проведения этиотропного лечения. Предлагается учитывать признаки, позволяющие прогнозировать благоприятные результаты. К ним относятся: генотип HCV 2-6; низкий уровень НСV РНК (менее 105 к/мл); короткий период заболевания; женский пол; отсутствие ожирения; отсутствие морфологических признаков выраженного ЦП; отсутствие алкоголизма, наркомании и гомосексуализма; ВИЧнегативность, молодой возраст.

При назначении высоких доз ИФ и удлинении курса терапии нарастают побочные эффекты. Наиболее постоянным является гриппоподобный синдром, который проявляется лихорадкой, ознобом, головными, мышечными и суставными болями, тошнотой, снижением аппетита, нарушением сна. Все эти симптомы обычно выражены нерезко, продолжаются до 2 недель, не являются препятствием для продолжения курса. Для купирования гриппоподобных проявлений можно назначать парацетамол, НПВС, разделять суточную дозу на 2 приема, или проводить инъекцию перед сном. При многомесячных курсах применения ИФ возможны анорексия, выпадение волос, прогрессирующая усталость, нарушения психического статуса в виде беспокойства, тревоги, возбудимости, раздражительности, депрессий, могут быть суицидальные попытки и эпиприпадки. Возможны осложнения со стороны крови - тромбоцитопения, лейкопения. У беременных женщин, получающих ИФ, существует потенциальная опасность тератогенного действия.

Альтернативой монотерапии ИФ является сочетанное применение ИФ и нуклеозидных аналогов. Применяются нуклеозиды 3 основных групп: ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы, аналоги пирофосфата.

Из ингибиторов обратной транскриптазы при ВГС наиболее эффективны рибавирин и азидотимидин.

Рибавирин (виразол, виразид, рибамидил) выпускается в капсулах по 100 мг и при ГС назначается до 1200мг\сутки внутрь в 3-4 приема. Курс лечения-2- 5 недель в острой фазе, до 6 месяцев - в хронической.

Современный стандарт лечения ХГС - это комбинированное применение ребетола (рибавирина) в капсулах по 1000-1200 мг/сутки и Интрона А парентерально по 3 млн. ME х 3 раза в неделю. Синергизм противовирусной и иммуномодулирующей активности ребетола и Интрона А обеспечивает стойкую элиминацию вируса у 40% больных.

При ВГС применяются также ингибиторы протеазы и аналоги пирофосфата. Ингибиторы протеазы, проникнув в пораженную клетку,

56

блокируют активность вирусного фермента—протеазы, которая работает на стадии воспроизводства вирионов, тем самым, предупреждая создание новых вирусных частиц. Положительным свойством ингибиторов протеаз является то, что они остаются и в хронически инфицированных клетках, т.к. для их активизации не требуются клеточные метаболиты. К данной группе относятся: индинавир, саквинавир, ритонавир, нелфинавир.

С целью улучшения фармакологических свойств ИФ была разработана пегилированная форма Интрона А - ПегИнтрон. Это Интрон А, конъюгированный с по-лизтиленгликолем. ПегИнтрон обладает стойким и высоким противовирусным эффектом и сопоставимой переносимостью с Интроном А. ПегИнтрон вводят 1 раз в неделю.

При монотерапии ПегИнтрон следует назначать в дозе 0,5 или 1,0 мкг\кг один раз в неделю подкожно. Лечение первоначально рекомендуют продолжать 6 месяцев. Если к этому сроку удается добиться элиминации вирусной РНК, то терапию целесообразно продолжить еще до 12 месяцев.

При комбинированной терапии ПегИнтрон следует назначать в дозе 1,5 мкг/кг один раз в неделю подкожно в сочетании с ребетолом в дозе 10,6 мкг\кг. Капсулы ребетола следует принимать ежедневно 2 раза утром и вечером во время еды. Длительность лечения должны быть не менее 6 месяцев.

На протяжении всего курса ИФ-терапии назначают препараты УДХК в капсулах, в дозе 10мг\кг сутки. Фоновое значение при лечении ИФ имеет длительный прием витамина Е.

Особенности ведения и лечения женщин детородного возраста и беременных, страдающих ХГ, будут обсуждаться в главе «Хронический гепатит».

Диспансеризация проводится также, как при гепатитах В и D.

4.2. Хронические гепатиты

Хронические гепатиты (ХГ) - это диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, с развитием некрозов и разрастанием по портальным трактам соединительной ткани, без образования ложных долек.

Согласно международной классификации (Лос-Анджелес, 1994), ХГ подразделяются следующим образом:

1.По этиологическим и патогенетическим критериям (хронические вирусные гепатиты В, C, D, mixt; неверифицированные хронические вирусные гепатиты; криптогенный ХГ; аутоиммунный ХГ; лекарственный ХГ; ХГ на фойе первичного билиарного цирроза; ХГ на фоне склерозирующего холангита).

2.По степени активности (слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная).

3.По морфологическим проявлениям (без фиброза; со слабо выраженным перипортальным фиброзом; умеренным фиброзом с портопортальными септами; выраженным фиброзом с портоцентральными септами; с переходом в цирроз).

ХГ у беременных встречается нечасто, что можно объяснить нарушением

57

менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Основные клинические ХГ проявления у беременных такие же, как и у небеременных женщин.

Картина ХГ складывается из сочетания различных клиникобиохимических синдромов: диспепсического, астеновегетативного, цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического. Для беременных характерна большая выраженность симптомов холестаза. Малые Печеночные знаки (пальмарная эритема, телеангиоэктазии) у беременных наблюдаются значительно чаще вследствие гиперэстрогении. Степень активности и стадию ХГ вне беременности определяют при морфологическом исследовании. У беременных в нашей стране биопсия печени не производится.

Картина астеновегетативного синдрома включает слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, различные невротические расстройства, потерю массы тела.

Диспепсический синдром складывается из таких симптомов, как снижение аппетита, горечь во рту, постоянная или усиливающаяся после еды тошнота. В некоторых случаях отмечаются неустойчивый стул, периодическая рвота. Гепатомегалия обусловливает появление болей. Болевой синдром характеризуется чувством тяжести или распирания, реже - постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, которые могут усиливаться после физической нагрузки. Край печени выступает на 1-2 см. и более из-под реберной дуги, умеренно плотный, заостренный, эластической консистенции, мало болезненный при пальпации. Так как в поздние сроки беременности пальпация печени затруднена, ее лучше проводить в положении лежа на левом боку с полусогнутыми коленными суставами. При активном воспалительном процессе у трети беременных отмечается спленомегалия, чаще умеренная.

У ряда больных ХГ может протекать под «маской» раннего токсикоза с выраженной тошнотой и рвотой, продолжающимися при сроке свыше 16 недель, или субфебрилитета невыясненной этиологии, с артралгиями и миалгиями. Могут иметь место геморрагические проявления: кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальная сыпь.

Важное значение в диагностике ХГ имеют результаты биохимических исследований. При активном гепатите возможны гипербилирубинемия, гипопротеине-мия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение тимоловой и снижение сулемовой проб, повышение активности аминотрансфераз, нарушение протромбинообразовательной функции, увеличение щелочной фосфотазы, ГГТП, холестерина. Необходимо учитывать, что у беременных, особенно при наличии позднего токсикоза, может определяться незначительное увеличение холестерина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, отмечаться гипо - и диспротеинемия. Это связывают с повышением экскреции эстрогенов, продукцией некоторых ферментов плацентой, определенная роль отводится продуктам жизнедеятеятельности плода. Этиологический диагноз ХГ устанавливается на основании иммунологических методов и данных ПЦР. Для своевременной диагностики имеют значение скрининговые исследования на HBsAg и anti-HCV

58

женщин в группах риска инфицирования вирусами гепатита.

У большинства больных ХГ беременность не представляет риска для матери. Течение ХГ у беременных, как правило, характеризуется низкой активностью и редкими обострениями, которые проявляются нарастанием лабораторных признаков цитолиза и чаще наблюдаются в первой половине беременности, или после родов. Поскольку повреждение печени при ХГ вирусной этиологии иммуно-опосредованно, активность печеночного процесса во второй половине беременности нередко снижается за счет физиологической иммуносупрессии. Факторами риска развития обострений или осложнений ХГ в связи с беременностью является наличие до ее наступления признаков активного печеночного процесса и/или холестаза, а также наличие ЦП с признаками портальной гипертензии. У таких больных во время беременности повышается риск развития гестоза (50-60 %); недонашивания беременности, включая спонтанные аборты (15-20 %) и преждевременные роды (21%); активного пери - и интранатального инфицирования ребенка, возрастает вероятность перинатальной гибели плода (20-22%). Материнская смертность в группе ХГ составляет 8-9%.

Так как у женщин детородного возраста ХГ может представлять риск не только для их здоровья, но и для здоровья потомства, особенно важны своевременная диагностика и лечение выявленных больных.

Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ, беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. С другой стороны, многие исследователи придерживаются мнения, что женщинам, больным ХГ с выраженной активностью, рекомендуется воздерживаться от беременности. Это связано с тем, что у беременных из этой группы компенсаторноприспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных женщин. При беременности в большей степени страдает белоксинтетическая и дезинтоксикационная функции печени. По некоторым данным, лишь 10 % женщин, страдающих ХГ с высокой активностью, смогли выносить беременность, родить детей и воспитать их до взрослого возраста. Однако, большинство женщин, страдающих ХГ, при наступлении беременности стараются ее сохранить.

Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg в сыворотке крови. Учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической профилактики перинатального инфицирования и возможности лечения HCV-инфекции у беременных, считается нецелесообразным введение обязательного скрининга на anti-HCV, обследованию подлежат только беременные в группах риска. Рекомендации в отношении скрининга на anti-HCV у беременных остаются предметом дискуссий.

Терапия противовирусными препаратами, безусловно, показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим ХГ с признаками активности, но она должна проводиться до наступления беременности.

Учитывая особенности течения ХГ у беременных, а также

59

антипролиферативные эффекты интерферона - альфа проведение противовирусной терапии во время беременности не рекомендуется. Описано несколько десятков наблюдений завершившихся беременностей, во время которых из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жизненным показаниям применяли ИФ. Врожденные уродства при этом отсутствовали, но отмечалась значительная частота гипотрофии плода. Если беременность наступила на фоне продолжающейся терапии ИФ, считают, что абсолютных показаний к прерыванию беременности нет.

Применение рибавирина во время беременности противопоказано, так как препарат обладает тератогенным воздействием. Женщины репродуктивного возраста, получающие рибавирин, должны использовать контрацептивы. Продолжительность тератогенного риска после прекращения терапии рибавирином точно не определена. По общепринятым рекомендациям беременность у женщин, получивших курс лечения этим препаратом, возможна не ранее, чем через полгода-год.

Несмотря на наличие определенного опыта применения ламивудина в сочетании с ИФ у беременных, его безопасность для плода еще не определена.

Возможной мерой, позволяющей уменьшить риск инфицирования ребенка, является родоразрешение путем кесарева сечения. Однако официальной рекомендации по проведению операции кесарева сечения женщинам из групп риска в отечественной практике нет.

Наличие хронической НВVили HCV-инфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Беременные, страдающие ХГ со стойкой ремиссией, не нуждаются в лекарственной терапии. Их следует ограждать от воздействия гепатотоксических веществ, в том числе и медикаментозных. Они должны избегать значительных физических нагрузок, переутомления, переохлаждения, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур на область печени. Им следует придерживаться 4-5 разового питания. Рекомендуется исключить алкоголь содержащие напитки, жирные сорта мяса, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Беременным вредно устраивать голодные дни. Недостаточное питание матери приводит к дегенеративным изменениям в плаценте и задержке внутриутробного развития плода. При астено-невротических проявлениях можно назначать седативные средства: отвар корня валерианы и травы пустырника в обычных терапевтических дозах.

Проводятся мероприятия по нормализации метаболических процессов в печени. В общепринятых дозах назначаются липотропные вещества, гепатопротекторы, витамины и мембраностабилизирующие препараты.

4.3. Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит, с наличием гипергаммаглобулинемии и тканевых ауто-антител, который в большинстве случаев поддается иммуносупрессивной

60

терапии. Беременность у больных АИГ встречается нередко, так как эта форма поражения печени наблюдается преимущественно у женщин молодого возраста. Высокая активность печеночного процесса сопровождается, как правило, аменореей, однако лечение ГКС изолированно или в сочетании с азатиоприном приводит к ремиссии заболевания. Ремиссия поддерживается низкими, или средними дозами иммуносупрессивных препаратов, на этом фоне у части женщин восстанавливается репродуктивная функция. Беременность в этой группе женщин не представляет большого риска для здоровья женщины, если тщательно выполняются условия корригирующей терапии. ГКС применяют у беременных, страдающих аутоиммунными заболеваниям, а также перенесших трансплантацию органов, уже на протяжении нескольких десятилетий. Накопленный значительный опыт свидетельствует о безопасности применения низких и средних доз ГКС у беременных. Однако следует помнить, что при использовании ГКС в 1 триместре беременности риск рождения детей с незаращением твердого неба в 3,4 раза выше, чем в популяции. Применение ГКС в период лактации считается безопасным.

Опыт использования азатиоприна во время беременности, а также экспериментальные данные полностью не исключают возможность тератогенного эффекта препарата и развития иммуносупрессии у новорожденных. Поэтому во время беременности у женщин с АИГ азатиоприн по возможности должен быть отменен.

4.4. Первичные холестатические поражения печени

Первичные холестатические поражения печени у взрослых представлены двумя основными нозологическими формами — первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). ПБЦ— хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание мельчайших (междольковых и септальных) желчных протоков, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до ЦП. Заболевание, основными проявлениями которого являются кожный зуд и холестатическая желтуха, наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 40 — 60 лет, однако может развиваться в более раннем возрасте. У молодых женщин заболевание проявляется кожным зудом, что во время беременности может быть неправильно расценено как внутрипеченочный холестаз беременных.

ПСХ — хроническое прогрессирующее фиброзирующее воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков неизвестной этиологии, приводящее к билиарному ЦП. Заболевание обычно развивается в молодом возрасте и часто (около 70 %) сочетается с неспецифическим язвенным колитом, реже — с болезнью Крона. Поражение печени длительно протекает бессимптомно. Основными клиническими проявлениями заболевания являются желтуха, кожный зуд, слабость, утомляемость.

В случае развернутого активного ЦП любой этиологии с синдромом портальной гипертензии беременность наблюдается крайне редко. Это обусловлено нарушением репродуктивной функции у таких женщин. Тем не менее, при ремиссии заболевания, беременность достижима. Если