4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_заболевания_печени_Иванян_А_Н_,_Абузяров_Р_Р_

31

парентеральные вмешательства (внутривенное введение наркотиков, татуаж и пирсинг). Все большее значение приобретает распространение ГВ у потребителей внутривенных наркотиков. На разных территориях этот путь составляет от 10 до 70-90 % и вытесняет медицинский, на долю которого приходится около 13 %. У 22% пациентов путь передачи установить не удается.

ПАТОГЕНЕЗ. Прямое цитопатическое воздействие вируса отсутствует, оно иммуноопосредованно. НВV инициирует каскад иммунопатологических реакций. Наиболее важная роль принадлежит системе эндогенного интерферона.

Многообразие вариантов клинического течения ВГВ зависит от вариантов иммунного ответа организма. Адекватному иммунному ответу соответствует развитие манифестного острого гепатита В циклического течения, с полным выздоровлением. Подавление репликации вируса в этом случае достигается ценой гибели печеночных клеток. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов недостаточен, что приводит к неполному очищению печени от HBV. В этом случае инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение, с длительной персистенцией вируса и угрозой хронизации. При отсутствии иммунного ответа формируются субклинические или инаппарантные формы, хроническое носительство. При чрезмерном иммунном ответе - тяжелые формы, с угрозой молниеносного течения и летального исхода.

При ВГВ могут реализоваться и аутоиммунные реакции, т.е. реакции на собственные компоненты гепатоцитов. В результате происходит разрушение не только зараженных, но и свободных от вируса клеток.

В основе патоморфологических изменений лежит цитолиз гепатоцитов, мезенхимально-воспалительный синдром и холестаз.

Цитолиз гепатоцитов связан с нарушением внутриклеточного метаболизма. Гепатоциты теряют ферменты и ионы калия, и, наоборот, - в них поступают из внеклеточной жидкости - ионы натрия и кальция. Электролитный дисбаланс приводит к задержке жидкости, набуханию гепатоцитов. Дезинтеграцию переживают не только мембраны гепатоцитов, но и внутриклеточные образования. В развитии цитолиза различают две последовательные стадии: преморфологическую, или биохимическую, и морфологическую. Биохимические маркеры цитолиза: повышение уровня АлАТ, АсАТ, сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1,6-фосфоальдолазы, уроканиназы, железа, снижение альбуминов, протромбина и других факторов свертывания. Морфологические изменения варьируют от фокального некроза до субмассивного и массивного. Наряду с обширными некрозами особенностью ВГВ является преимущественная некротизация в центре долек. Это обусловлено парентеральным механизмом заражения и проникновением вируса через печеночную артерию. В целом для ОГВ характерны гидропическая дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы и круглоклеточная инфильтрация портальных полей. При молниеносном гепатите преобладают распространенные мостовидные и мультилобулярные некрозы. Для холестатических форм характерно накопление билирубина в гепатоцитах,

32

образование «желчных тромбов» во внутрипеченочных желчных ходах. При хронизации важным моментом является фиброзирование.

Критериями мезенхимально-воспалительного синдрома являются увеличение размеров печени, повышение содержания гамма-глобулинов, уменьшение сулемовой пробы и увеличение тимоловой пробы.

Маркерами холестаза являются выраженная желтуха, изменение цвета мочи и кала, кожный зуд вкупе с увеличением холестерина, беталипопротеидов, щелочной фосфатазы, меди, ПТП, 5-НУК. При УЗИобследовании выявляется расширение желчных протоков.

Репликация HBV происходит преимущественно в гепатоцитах. В настоящее время установлена внепеченочная репликация вируса - в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, в циркулирующих макрофагах - моноцитах. Последнее особенно важно, т.к. моноциты не контролируются иммуноцитами, это один из путей «ускользания» вируса от иммунного надзора. Печеночные и внепеченочные поражения связаны с реализацией 2 механизмов. Первое - это реакции гиперчувствительности замедленного типа в сочетании с иммунокомплексными реакциями (острый и хронический гепатиты, патология суставов, поражение скелетных мышц, миокардит, панкреатит, нефрит). Второе - это реакции иммунокомплексного генеза вследствие воздействия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса, на эндотелий сосудов. Клиника чрезвычайно многообразна, связана с развитием васкулитов (синдром Рейно, узелковый периартериит, полинейропатии, патология системы крови - цитопении, анемии, лейкозы, лимфосаркомы). Все перечисленное позволяет говорить уже не о вирусном гепатите В, а о HBV-инфекции.

У взрослых в 1/3 случаев имеют место желтушные формы, риск хронизации составляет 6-10%. У лиц с адекватным иммунным ответом развивается клинически манифестный ОГВ циклического течения. Типичной является желтушная среднетяжелая форма с преобладанием цитолитического синдрома, заканчивающаяся выздоровлением. Для нее характерна цикличность течения, со сменой инкубационного, продромального периодов (преджелтушного), разгара (желтушного) и реконвалесценции.

КЛАССИФИКАЦИЯ HBV-ИНФЕКЦИИ:

1. ПО СТЕПЕНИ МАНИФЕСТАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

1.1 .Клинически манифестные формы (желтушный и безжелтушный варианты);

1.2.Субклиническая форма; 1.3.Инаппарантная форма.

2. ПО ЦИКЛИЧНОСТИ ТЕЧЕНИЯ:

2.1.ЦИКЛИЧЕСКИЕ (САМОРЕГУЛИРУЮЩИЕСЯ) ОСТРЫЕ ФОРМЫ - ОВГ с преобладанием цитолитического компонента; - ОВГ с преобладанием холестаза.

2.1.2.ЗАТЯЖНАЯ ФОРМА ВГ

2.1.3.ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ВГ

2.2.АЦИКЛИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

33

-молниеносный (фульминантаный) ВГ;

-хронический ВГ.

3.ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИМПТОМОВ: Субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная.

4.ПО ФОРМЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легкая, среднетяжелая,

тяжелая.

5.ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ:

А. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

-острая печеночная недостаточность;

-геморрагический синдром;

-портальная гипертензия;

-отечно-асцитический синдром;

-обострения и рецидивы ВГ.

Б. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

-суперинфекция (вирусная, бактериальная);

-активизация эндогенной инфекции;

-обострения сопутствующих заболеваний.

6.ПО ИСХОДАМ:

a.Выздоровление (полное, или с остаточными явлениями)

b.Смерть

c.Вирусоносительство

d.Хронические гепатиты

e.Цирроз печени

f.Гепатоцеллюлярная карцинома.

Инкубационный период колеблется от 6 недель до 6 месяцев, в среднем составляет 2-4 месяца. Преджелтушный период может протекать по астеновегетативному, артралгическому, диспепсическому, гриппоподобному и смешанным вариантам. Его общая продолжительность -7-12 дней, иногда он укорачивается или удлиняется до 30 дней. Характерно постепенное начало заболевания и следующие симптомы: недомогание, необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, вялость, головные боли, нарушения сна. Самочувствие ухудшается к вечеру. Перечисленные жалобы соответствуют астеновегетативному варианту продрома. У 25-30 % больных отмечаются суставные боли, чаще в средних и крупных симметричных суставах. Боли весьма упорные, особенно в ночные часы, анальгетики малоэффективны. Полиартралгию рассматривают как проявление токсико-аллергического синдрома и связывают с накоплением в крови иммунных комплексов. Такой же генез имеет уртикарная сыпь, появляющаяся у 15-20 % больных в этом же периоде. У многих больных наблюдаются диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, неспособность оценить вкусовые качества пищи, чувство горечи во рту, неприятные ощущения, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье). У молодых людей, особенно у наркоманов, может быть гриппоподобный вариант продрома, с увеличением Т° до 38-39°С, головной болью, разбитостью.

Объективно выявляется прогрессирующее увеличение печени, часто -

34

селезенки. Язык обложен белым налетом, может отмечаться вздутие живота. Накануне появления желтухи значительная часть больных отмечает появление темной мочи и обесцвеченного кала.

У отдельных больных симптомы продромального периода отсутствуют, и заболевание манифестирует желтухой (в этом случае говорят о латентном преджелтушном периоде). При лабораторном исследовании в моче обнаруживают уробилин, в крови повышается активность АЛТ, обнаруживается HbsAg, HbeAg, анти-НВс IgM.

Желтушный период. Его продолжительность от 2 до 6 недель, с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. В желтушном периоде различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов. Желтуха по большей части выраженная, содержание общего билирубина в крови достигает 120-160 мкмоль/л и выше. Желтушное окрашивание, прежде всего, проявляется на слизистых оболочках ротовой полости и склерах, а затем распространяется на лицо, туловище, верхние и нижние конечности. Прогрессируют холурия и ахолия. У 1/3 больных отмечается кожный зуд, интенсивность его не всегда коррелирует с выраженностью желтухи.

При ВГВ, в отличие от ВГА, с появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, а достигают наибольшей выраженности. У больных с тяжелой и отчасти среднетяжелой формой болезни фиксируются нерезко выраженные геморрагические проявления: кровоточивость десен, микрогематурия, «+» симптом «щипка». Практически у всех больных регистрируется увеличение печени. Поверхность печени гладкая, консистенция мягко-эластичная, чувствительность при пальпации умеренная. Нередко более значительно увеличивается левая доля. У 1/3 больных гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Пальпация живота чувствительная или болезненная в области печени и селезенки. Язык длительно обложен серо-желтым налетом, сухой.

Кроме того, выявляется артериальная гипотония, склонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Эти симптомы обусловлены ваготоническим эффектом желчных кислот.

Поражение нервной системы проявляется головной болью, сонливостью днем и бессонницей ночью, раздражительностью, плаксивостью, эйфорией.

В общем анализе крови - тенденция к лейкопении, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ - в пределах нормы или снижена.

Период реконвалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев. Симптомы болезни угасают, но характерны длительно сохраняющиеся астеновегетативные расстройства, дискомфорт в правом подреберье, незначительные биохимические отклонения.

При легкой форме ВГВ интоксикация непродолжительна и минимальна, желтуха кратковременна (1-2 недели) и мало выражена (билирубин до 85-100 мкмоль/л), активность АлАТ умеренная, диспротеинемия незначительная.

Среднетяжелая форма преобладает, характерна умеренная интоксикация,

35

выраженная желтуха (билирубин до 200-250 мкмоль/л), умеренный геморрагический синдром, значительное отклонение функциональных проб печени.

При тяжелой форме ВГВ интоксикация резко выражена, тошнота и рвота почти постоянны, многочисленны проявления геморрагического синдрома. Уровень билирубина выше 200-250 мкмоль/л. Значительная диспротениемия, ферментемия, снижение факторов свертывания.

Безжелтушные формы характеризуются отсутствием желтухи и меньшими изменениями печени.

Холестатическая форма ОГВ встречается у 5-15 % больных, преимущественно пожилого возраста. Клиника соответствует желтушной форме с преобладанием цитолиза. Отличается большей выраженностью признаков холестаза: более интенсивной и продолжительной желтухой, которая нередко приобретает зеленоваты оттенок, упорным кожным зудом, длительной ахолией и хилурией, значительным увеличением печени, иногда - увеличение желчного пузырь. Общетоксический синдром выражен умеренно и это не соответствует уровню гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, лекарственных средств (транквилизаторов, противотуберкулезных препаратов, тетрациклинов, гестагенов), наличие сахарного диабета.

У15-20 % имеет место затяжная форма ВГВ. Желтуха продолжается несколько месяцев, по клинико-лабораторным и морфологическим параметрам затяжной гепатит мало отличается от типичной циклической формы болезни.

У90-94 % больных ВГВ наступает выздоровление, у 6-10 % имеет место переход острого процесса в хронический.

Более тяжелое течение ВГВ отмечается у беременных, особенно во 2 половине беременности, у детей раннего возраста, а также у наркоманов.

ГВ И БЕРЕМЕННОСТЬ. ВГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 35 % женщин, поздний токсикоз - у 22 %. Преждевременные роды происходят у 38 % рожениц. Акушерские осложнения: угроза невынашивания - у 54 %, преждевременные роды -у 47 %, аномалии родовой деятельности - у 19 %, кровотечения -у 12%, недоношенность -у 42 %, гипотрофия плода - у 22 %, перинатальная смертность достигает 14 %. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащаются в связи с угнетением иммунной системы и активизацией бактериальной флоры.

Что касается акушерской тактики, то прерывание беременности в остром периоде ВГВ при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни. При необходимости произвести аборт, его можно сделать во II триместре беременности (в 19-21 недель) при нормализации клинико-биохимических показателей. Нужно максимально отсрочить роды. Прогноз благоприятнее, если роды происходят в период реконвалесценции, а не в острой стадии болезни.

В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения заболевания, независимо от того, каким путем произошло прекращение беременности: своевременные или преждевременные роды, выкидыши во II

36

триместре. Тяжело протекает ВГВ, развившийся в период лактации. Вирус не обладает тератогенным действием, врожденные уродства не развиваются. Дети рождаются чаще всего недоношенными, в состоянии гипоксии. 25% детей в дальнейшем отстают в психоэмоциональном развитии и предрасположены к различным заболеваниям.

ДИАГНОСТИКА ВГВ складывается из эпидемиологических, клинических, морфологических и лабораторных данных. Основой лабораторной диагностики является обнаружение ДНК-HBV и ДНКполимеразы методами гибридизации и определение серологических маркеров HBV-инфекции методом иммуноферментного анализа.

HBsAg появляется в крови в последние 1 -2 недели инкубационного периода и продолжает обнаруживаться первые 4-6 недель клинического периода. В более поздние сроки обычно связывается с анти-HBs, с образованием циркулирующих иммунных комплексов и в свободном виде не определяется.

Анти-HBs у большинства больных появляются в крови спустя время после исчезновения HbsAg, по окончании фазы «окна», когда ни антиген, ни антитела не выявляются. Продолжительность фазы «окна» чаще всего составляет 3-4 месяца, с колебаниями от месяца до года. У 10-15 % реконвалесцентов даже спустя годы после исчезновения HbsAg, антитела к нему так и не обнаруживаются. Накопление анти-HBs, особенно в сочетании с антиНЬе рассматривают как важнейший критерий выздоровления после ОВГВ. Накопление анти-HBs является информативным тестом эффективной вакцинации. Если анти-HbsAg появляются рано, сразу после исчезновения из крови HbsAg, это расценивают как неблагоприятный критерий, предвещающий угрозу молниеносного течения ВГВ с развитием гипериммунной комы. Если анти-HBs выявляются на фоне сохраняющейся циркуляции HbsAg, это можно рассматривать как критерий хронизации. HbcorAg в свободном виде в крови не выявляется, обнаруживается только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.

Анти-HBcorAg IgM рано появляются в крови, их наличие подтверждает активную репликацию вируса и является важнейшим диагностическим критерием HBV-инфекции. В фазу «окна» - это единственный серологический критерий. Анти-HBcorIgG обнаруживаются почти в те же сроки, что антитела класса М, они длительно циркулируют в крови, являются самыми «долгоживущими», иногда обнаруживаются пожизненно, являясь надежным критерием HBV-пастинфекции.

HBeAg обнаруживается в крови на ранних стадиях инфекционного процесса, являются индикатором вирусной репликации и критерием высокой инфекционности крови. Высокие титры HBeAg соответствуют высокой ДНКполимеразной активности. При легких формах циркуляция HBeAg транзиторна, он перестает определяться еще при продолжающейся циркуляции HBsAg. При тяжелых формах HBeAg циркулирует дольше, причем начинает определяться в крови раньше, чем HBsAg.

Вскоре после исчезновения HBeAg появляются анти-Hbe. Как правило, это происходит на 2-3 неделе желтушного периода, продолжительность их

37

циркуляции - 2-5 лет, реже - несколько месяцев. Наступление сёроконверсии, то есть смены HBeAg на анти-НВе знаменует резкое снижение активности инфекционного процесса.

Индикация HBV-ДНК методом ГОДР-абсолютный и высокочувствительный критерий вирусемии и репликации. При циклическом течении HBV-ДНК перестает обнаруживаться в крови уже в начальном периоде болезни. При прогредиентном течении продолжает циркулировать длительное время.

При благоприятном течении HBV-инфекции маркеры исчезают в определенной закономерности: сначала HBV-ДНК, затем HBeAg и последним - HBsAg. Если вирусная ДНК определяется на 3 неделе болезниэто свидетельствует о прогредиентном течении, если она сохраняется на 5-й неделе - о вероятной хронизации. Поскольку методы гибридизации еще не нашли широкого распространения, основное значение для прогнозирования хронизации придают динамике серологических маркеров, причем основное значение имеет динамика HBeAg. Его циркуляция в свободном виде, в высоких титрах на 3-4 неделе указывает на угрозу хронизации. Если при этом отсутствуют антитела к HBeAg, это подтверждает угрозу хронического гепатита с высокой репликативной активностью. При монотонно низких антителах, без тенденции к росту, велик риск развития хронического гепатита с невысокой репликативной активностью. Факт обнаружения HBs Ag критерием хронизации не является. Однако, длительная циркуляция свободного австралийского антигена на протяжении 60 дней, говорит об угрозе хронизации. Если он сохраняется более б месяцев - это хронический процесс; Если при этом отсутствуют клинические, морфологические, биохимические признаки гепатита, этот факт расценивают как бессимптомное носительство вируса. Состояние носительства может длиться более 10 лет. Снятие носителей с учета допустимо только после 5-кратного отрицательного результата исследования на наличие HBsAg на протяжении года с интервалом 2 месяца. Следует сказать, что ежегодно у 1-2% носителей поверхностный антиген элиминируется спонтанно.

К ациклическим формам ВГВ относят фульминантный гепатит (ФГ) и ХГ. ФГ (0,8-1 %) устанавливают при острых угрожающих жизни состояниях с прогрессирующей энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени, который развился в пределах 2 недель после появления желтухи у больных с ранее интактной печенью. Характеризуется бурным развитием острой печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома, летальными исходами в 90 и более процентах. Заболевание чаще отмечается у пациентов молодого возраста, особенно у женщин. В крови у таких больных наряду с HBsAg часто обнаруживают и анти-HBsAg, что свидетельствует о чрезмерном иммунном ответе.

Морфологически при ФГ разграничивают массивный и субмассивный некроз печени, возможны мостовидные некрозы без слияния. Причем, основное значение имеет не сама обширность некроза, а подавление механизма регенерации гепатоцитов. Это не одномоментная потеря гепатоцитов, а

38

безудержный, неуправляемый некробиотический процесс.

Клинические признаки некроза печени: быстрое прогрессирующее уменьшение размеров печени (симптом «пустого подреберья»), исчезновение зоны печеночной тупости, печеночный запах изо рта, спонтанные боли и болезненность в правом подреберье, тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение протромбина, других факторов свертывания, альбуминов.

Обязательный критерий ФГ - развитие печеночной комы, генез которой связывают с действием кишечных аутотоксинов и церебротоксических веществ, образующихся при цитолизе гепатоцитов. Непосредственной причиной развития комы считают резкое снижение синтеза макроэргических фосфорных соединений и падение биоэнергетического потенциала церебральных клеток, с нарушением окислительных процессов, церебральной гипоксией и гипогликемией.

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

Различают 4 последовательные стадии печеночной комы: прекома 1, прекома 2, кома 1 и кома 2.

Прекома 1 патогномоничных симптомов не имеет, диагностически информативно сочетание клинических данных нервно-психического характера: головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, обморочные состояния, эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения, нарушение сна, повышенная потливость. Сознание сохранено, но периодически больные теряют ориентацию в пространстве и времени, забывчивы. Нарушается координация мелких движений, может быть «хлопающий» тремор. При закрывании глаз - чувство провала в пропасть. На ЭЭГ нарушений нет, либо они ограничиваются нарушениями альфа-ритма.

Прекома II. Это фаза сомноленции, переходящая в сопор. Возбудимость, эйфория сменяются безразличием, апатией, тоской, адинамией и сонливостью. Сознание спутанное, больные дезориентированны, движения некоординированны, сухожильные и зрачковые рефлексы снижены. Могут быть эпизоды возбуждения с бредом, судорогами, галлюцинациями - так называемый «печеночный делирий». Иногда - непроизвольные мочеотделение и дефекация. На ЭЭГ - замедление ритма, появление билатеральных медленных волн.

Кома 1 - это сопор, сознание отсутствует, но есть реакция на сильные раздражители - боль, холод, тепло. На ЭЭГ основной ритм исчезает, появляются медленные тета - и дельтаволны.

Кома 2 - полная потеря сознания, арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. На ЭЭГ определяются дельта-волны, которые сменяет изолиния, что, соответствует клинической децеребрации.

Только у 30% печеночная кома протекает в «чистой» форме, у остальных развиваются отек-набухание головного мозга, массивные желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность, суперинфекция.

Риск развития печеночной комы у беременных относительно высок, летальность в этой группе в 3 раза выше, чем у небеременных. К развитию

39

острой печеночной энцефалопатии предрасполагают Ш триместр беременности, наличие позднего токсикоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным индивидуальным. Применяют патогенетическую и этиотропную терапию. Патогенетическое лечение включает базисную терапию, не связанную с применением медикаментов, и неспецифические лекарственные воздействия.

Основными компонентами базисной терапии являются лечебноохранительный режим и лечебное питание.

Лекарственная патогенетическая терапия должна быть максимально экономной. В каждом случае необходимо сопоставлять и взвешивать пользу от назначения препарата и его потенциальную опасность.

Используют оральную и парентеральную дезинтоксикационную терапию. Инфузионная терапия проводится в объеме 1,5-2 л. Применяют 5 % растворы глюкозы, полиионные растворы, гемодез, жидкость Лабори (на 1 литр 10 %

глюкозы: КС1 - 1,2 г; СаС12 - 0,4 г; MgSO4 - 0,8 г).

Назначают средства метаболической терапии, повышающие энергетические процессы в гепатоцитах: рибоксин, антиоксиданты - цитохром С, витамины. Предпочтительно применение комплексных витаминных препаратов - «Олиговит», «Макровит», «Декамевит», «Центрум». При холестатических гепатитах показаны жирорастворимые витамины: А (ретинол), Е (токоферол), или их комбинированная форма - «Аевит».

Для купирования кожного зуда применяют влажные обертывания, ментоловые растирания, назначение внутрь абсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (энтеродез, активированный уголь), рифампицина (0,6-0,9 г в сутки), желчегонных средств. Желчегонные средства применяют только после прекращения полной ахолии, то есть у больных с «пестрым калом». Применение их в более ранние сроки, до наступления кризиса, может усилить желчную гипертензию и холестаз. Используют холеретики: желчьсодержащие (аллохол, холензим, лиобил), растительные (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, холосас, флакумин). Желчьсодержащие средства назначают в конце или сразу после приема пищи, растительные - до приема пищи. Назначают 2-3 раза в день, коротким курсом, до установления стабильно окрашенного кала.

При нарастании признаков холестаза патогенетически обоснованным является применение препаратов УДХК. Учитывая недостаточные сведения о безопасности препаратов УДХК в 1 триместр беременности, их можно применять, но только во П-Щ триместрах беременности.

При тяжелых гепатитах показана эфферентная детоксикация (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез). Для успешной гемосорбции принципиально важно использовать селективные сорбенты, которые задерживают только токсические вещества, а не биологически активные субстанции.

При геморрагическом синдроме назначают гепарин (подкожно), децинон (по 1 таблетке 3 раза в сутки, или по 2 мл 3-4 раза в сутки внутривенно). С

40

гемостатической и заместительной целью производится переливание плазмы и свежегепаринизированной крови.

От применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ВГ следует воздержаться, исключение: угроза развития комы и отек-набухание головного мозга. У больных с печеночной энцефалопатией при развитии отека мозга применяют дексазон по 4—8 мг 4—6 раз в сутки или преднизолон по 60 мг 3— 4 раза в сутки в вену коротким курсом. Увеличивают объем инфузионной терапии. Вводят маннитол 300 мл - 10% раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям.

Этиотропная противовирусная терапия показана только больным ВГВ с угрозой хронизации. При благоприятном циклическом течении, а также при фульминантном гепатите она лишена оснований. Общее признание получили препараты альфа-интерферона. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, альфаИФ блокирует дальнейшее проникновение вируса в клетки, индуцирует продукцию противовирусных протеинов и протеинкиназы, оказывает противовирусный, антипролиферативный, радиопротективный и иммуномодулирующий эффекты. Используют следующие препараты альфаИФ: Роферон - А (ИФ - альфа 2), Интрон-А (реком-бинантный альфа 2b-ИФ), Виферон (рекомбинантный альфа 2b-ИФ + витамин Е и аскорбиновая кислота), а также Реаферон, Ферон, Эгиферон, Берофор. Эти препараты вводят внутримышечно или подкожно, а виферон - в виде ректальных суппозиториев. Больным ВГВ с высоким риском хронизации показана ИФ-терапия по 5 ME ежедневно, или 10 ME 3 раза в неделю на протяжении 16-24 недель. Стойкий ответ отмечается у 30-40%, при этом исчезновение HbsAg наблюдается у 7- 11%.

Существуют критерии, предсказывающие стойкий ответ при ИФ-терапии ХВГВ. К ним относятся: небольшая давность болезни, возраст до 45 лет, женский пол, отсутствие проявлений цирроза, отсутствие ожирения, отсутствие маркеров микст-гепатитов, отсутствие выраженного иммунодефицита, относительно невысокий уровень НВV-ДНК, отчетливое повышение АлАТ в начале лечения. Наиболее убедительно терапевтический эффект подтверждает исчезновение из крови вирусной ДНК. Исследование специфических маркеров следует повторить через 1,5-2 года после ИФ-терапии. Только в эти сроки можно оценить подлинный исход ВГВ - выздоровление или переход в ХГ.

Помимо ИФ, назначают их индукторы: таблетированные (амиксин, саврац, кагоцел, рагосин) и парентеральные (циклоферон, ларифан, неовир).

В целях потенцирования эффекта ИФ комбинируют с иммуномодуляторами (миелопид, тимозин, тималин). Из препаратов этой группы наиболее широко используется тимозин, имеющий 35% гомологичности с С-терминальным регионом ИФ-альфа. Как в сочетании с ИФ, так и отдельно применяются нуклеозидные препараты. Синтетический нуклеозид ламивудин блокирует ДНК-полимеразу, подавляя репликацию HBV. Его назначают взрослым по 100 мг в день per os.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Контрольные осмотры после ОГВ проводятся через 1, 3,6,9 и 12 месяцев после выписки. При циклическом течении