Последовательность изменений при формировании секвестра
4. После перфорации стенки и излития гнойных масс за пределы кости формируется параоссальный холодный абсцесс.
Ведущий метод диагностики – МРТ.
5. Параоссальный гнойник увеличивается в размерах, гнойные массы начинают продвигаться по мягким тканям, что приводит к образованию свищевого хода, который открывается на коже наружным свищевым отверстием. Вместе с гнойными массами возможен выход костных секвестров, что визуализируется как белого цвета фрагменты.
Методы визуализации свищевого хода:
▫Фистулография.
▫МСКТ - за счет различий в плотности (плотность мягких тканей/свищевого хода) хорошо дифференцируется свищевой ход. Также возможно использование 3D реконструкции.
Характеристика и виды свищевых ходов
Свищи по своей характеристике могут быть:
•магистрального типа
•разветвленного типа
•древовидного типа (2-3 наружных свищевых отверстий)
По происхождению:
•Врожденные/ приобретенные
•Внутренние/наружные /комбинированные
В описании свищевого хода учитываются вид, протяженность, направление и калибр различных отделов свищевого хода.
На рентгенограммах левого бедра в средней трети диафиза бедренной кости – участок деструкции овальной формы с четкими контурами, который по всему периметру окружает массив линейного периостита. Гематогенный остеомиелит диафиза бедренной кости; подострая стадия течения.
На рентгенограммах левого бедра – единичные участки деструкции овальной формы с четкими контурами, в двух из них – крупные секвестры линейной формы высокой интенсивности. Хронический остеомиелит диафиза бедренной кости – секвестральная
форма.
На фистулограмме левого бедра определяется протяженный свищевой ход неравномерного калибра, который проникает в массив кости подвертельной области. Хронический гематогенный остеомиелит левой бедренной кости – свищевая форма.
Туберкулез костно-суставного аппарата (КСА)
Туберкулез КСА всегда вторичный процесс, потому что первичный
источник расположен в легких либо во внутригрудных лимфатических узлах.
Фазы течения патологического процесса:
I.Преартритическая фаза- изолированное поражение одного из элементов сустава.
•Особенности изменений в тазобедренном суставе: сначала остеопороз, при этом деструктивные изменения могут образовываться в массиве костной ткани, которая формирует вертлужную впадину. Именно там первично развивается туберкулезный коксит – первично ацетобулярная форма.
На втором месте по частоте – плечевой сустав, потому что здесь первоначально процесс локализуется в пределах суставной впадины лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) с распространением на шейку лопатки.
I.Дальше процесс устремляется в сторону субхондрального отдела одного пораженного элемента сустава → разрушается корка, которая ограничивает концевой отдел кости→ разрушается гиалиновый хрящ→ процесс прорывается в сустав.
Фазы туберкулезного поражения костно-
суставного аппарата
II. Артритическая фаза- прорыв процесса в суставную полость и вовлечение второго элемента сустава.
•В тазобедренном суставе поражается весь массив, в котором раньше была вертлужная впадина. Процесс распространяется выше – разрушается spina illiaca anterioir superior, тела подвздошной, седалищной, лонной костей, а головка бедренной кости интактна.
•Туберкулезный гонит (коленный сустав):сначала поражается проксимальный отдел большеберцовой кости→ процесс прорывается в полость сустава→ поражение менисков → поражение связочного аппарата→ тотальное разрушение всех элементов сустава.
III. Постартритическая фаза - стихание активности процесса и развитие различных осложнений в пределах зоны поражения.
•На фоне лечения происходит стихание специфического воспаления. Происходит репарация; развивается остеосклероз (уплотнение костной структуры). Происходит наращивание массива костных трабекул. За счет этого локально увеличивается костная масса именно в этом фрагменте.
•При интенсивности репаративных процессов остеосклероз заполняет собой сначала мелкие участки деструкции, уменьшаются в размерах крупные участки деструкции.
•В крупных участках деструкции появляются четкие контуры на фоне остеосклероза –отграничение, демаркация.
•Дальнейшее нарастание остеосклеротической трансформации костной структуры являются признаками репаративных, восстановительных процессов.
В постартритической фазе на фоне стихания активности специфического воспалительного процесса развивается широчайший диапазон осложнений.
Туберкулез костно-суставного
аппарата
Рентгенологическая картина
1 признак туберкулезного поражения - остеопороз (разрежение костной структуры).
•Рассасывание костных трабекул
•Расширение межтрабекулярных промежутков
2 признак: деструкция кости (разрушение) с нечеткими контурами (показатель активности специфического воспалительного процесса)
Деструкция кости отличается от выраженного остеопороза тем, что там никогда не будет правильной (крупноноздреватой структуры) и уже не сохраняется анатомический принцип костной архитектоники.
Это участки с отсутствием костных элементов неправильной формы - гнездное разрушение костной ткани.
Туберкулез костно-суставного
аппарата
В дальнейшем мелкие деструкции объединяются → видим довольно обширный участок разрушения (костные структуры уже отсутствуют на большом протяжении) → четко дифференцируем зоны деструктивных изменений.
Основная тенденция в направлении этого патологического процесса –эпифиз.
Там тоже наблюдается эта закономерность: сначала разряжение, затем деструкция. Также мы можем увидеть слияние деструктивных изменений в метафизе и в эпифизе.
Следующий этап – появление костных секвестров.
•Важнейший дифференциальный признак - низкая, малая плотность костного секвестра при туберкулезе (в отличие от того, что при остеомиелите).
•Это рыхлой малой плотности участок, который отторгся от кости; похож на кусочек сахара, который бросили в стакан с горячей водой;
он неправильной формы (не бывает линейной формы), с нечеткими контурами , малой плотности, но его видно в массиве разрушенного участка кости.
•Малая плотность секвестра при туберкулезе объясняется тем, что деструкции подвергается разреженная кость (а при остеомиелите
разрушается неизменная кость).
Виды осложненного течения туберкулеза КСА
Виды осложнений туберкулеза костно-суставного аппарата:
1.Формирование свищевых ходов.
2.Атрофия прилежащих мышц, атрофия пораженных костей (концентрическая)
На этом этапе формируются:
-патологические подвывихи; -патологические вывихи; -патологические переломы.
1. Костный анкилоз – взаимопроникновение костной структуры с эпифиза одной пораженной кости на другую, что приводит к неподвижности сустава ( частичный/ ограниченный/ распространенный/ тотальный) .