Лечение панарициев

Консервативное лечение может проводиться только на ранней стадии заболевания. Возможны следующие меры:

1) компрессы с раствором димексида, полуспиртовые;

2) физиотерапевтическое лечение: фонофорез с димексидом, УВЧ, лазеротерапия;

3) антибактериальная, противовоспалительная терапия.

При неэффективности консервативной терапии, после первой бессонной ночи – оперативное лечение.

Оперативные вмешательства выполняют чаще всего под местной анестезией (проводниковой). При кожном панариции лечение заключается в полном иссечении «отслоившегося» эпидермиса с санацией растворами антисептиков и последующими перевязками.

При подногтевом панариции, в зависимости от распространенности процесса производится резекция или полное удаление ногтевой пластины.

При глубокой паронихии выполняется операция Канавелла. Одним или двумя разрезами вдоль края ногтевой пластинки длиной около 7–9 мм рассекается кожа и обнажается угол ногтевого ложа. Удаляются некротизированные ткани, после чего отслоившийся проксимальный участок ногтевой пластинки удаляется ножницами.

При других видах панариция, в зависимости от распространенности гнойного процесса выполняют продольные линейные одно – или двусторонние разрезы по переднебоковым поверхностям фаланг пальцев. На ногтевой фаланге выполняется клюшкообразный разрез. После некрэктомии, вскрытия синовиального влагалища сухожилий (при сухожильном панариции), удаления деструктивных участков костной ткани (при костном панариции), экономной резекцией измененных костно- хрящевых поверхностей (при суставном панариции и пандактилите), удаления экссудата выполняют дренирование ниппельным дренажем (изготовляется из полихлорвиниловой однопросветной трубки диаметром 1,5- 2мм). Через дренажную трубку происходит отток экссудата и проводится промывание раны антисептиками. Необходимо отметить, что разрезы нельзя выполнять по ладонной поверхности пальцев из-за возможного образования грубых рубцов. Также разрез не должен проходить через межфаланговые суставы из-за высокого риска повреждения связочного аппарата.

После проведенного оперативного вмешательства необходимо выполнить иммобилизацию. Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой или ортезом, фиксируя пальцы и кисть в функционально выгодном положении.

Классификация флегмон кисти

1. Флегмона тенара;

2. Флегмона гипотенара;

3. Флегмона срединного ладонного пространства (над-, подапоневротическая);

4. Комиссуральная флегмона;

5. Перекрестная (U-образная флегмона);

6. Флегмона тыла кисти (над-, подапоневротическая).

Гнойное поражение тыла кисти обозначается термином фурункул или карбункул.

Флегмона области возвышения I пальца кисти (тенара). Наиболее частая форма флегмон кисти. Флегмона тенара сопровождается отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Отмечается резкая боль при пальпации I межкостного промежутка, напряжение тканей, отек, сглаженность ладонной кожной складки. Часто гнойный эксудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на тыльную поверхность кисти.

Флегмона области возвышения v пальца кисти (гипотенара). Характеризуется отеком, гиперемией, напряжением тканей, болезненностью при пальпации области гипотенора. Движения V пальца приводят к усилению боли. При осложненном течении присоединяется гнойное воспаление сухожилий сгибателей V пальца, затем локтевой сумки. При дальнейшем прогрессировании развивается U-образная флегмона кисти или флегмона пространства Пирогова-Парона.

Флегмона срединного ладонного пространства. Различают поверхностную и глубокую флегмоны срединного ладонного пространства. Клинически их очень трудно дифференцировать, поэтому точная диагностика, как правило, интраоперационная. Особенностями клинической картины является выбухание центральной части ладони, кожа напряжена, пальпация этой области резко болезненная. Резко выражен отек тыла кисти. Активное или пассивное разгибание II-IV пальцев вызывает значительное усиление боли. Флегмоны срединного ладонного пространства могут осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Комиссуральная флегмона. Гнойный воспалительный процесс дистальных отделов ладонной поверхности с вовлечением подкожно-жировой клетчатки и подапоневротического пространства в области комиссур (трех отверстий ладонного апоневроза через которые выходят сосуды и нервы пальцев)

Воротами являются трещины или ссадины ороговевшей кожи, как правило, в области II–IV пястно-фаланговых суставов, где чаще всего образуются мозоли. Нагноение мозоли с последующим инфицированием глубжележащих тканей – наиболее частая причина комиссуральных флегмон. Клинически отмечаются сильные боли, отек дистальной части обеих поверхностей кисти. Разгибание пальцев болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Характерным признаком является вынужденное разведение пальцев, предлежащих к комиссуре, вовлеченной в воспалительный процесс.

U-образная (перекрестная) флегмона кисти. Развивается вследствие сухожильного панариция I или V пальцев вследствие перекрестного распространения экссудата на лучевую и локтевую синовиальные сумки (см. анатомию сухожилий кисти). Реже U-образная флегмона развивается первично, вследствие колотых ран, располагающихся в проекции проксимальных участков синовиальных сумок или лучезапястном суставе.

Данный вид флегмоны кисти сопровождается выраженной интоксикацией. Появляется резкий реактивный отек кисти с багрово-синюшным окрашиванием кожных покровов, полусгибательной межфаланговой контрактурой V и I пальцев, выраженным болевым синдромом. В случае прорыва гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек дистальной части предплечья. Опасность U-образной флегмоны заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти. Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон, в отдаленном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной

Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыльной поверхности кисти. Является наиболее легкой формой гнойного воспаления клетчаточных пространств кисти. Развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти с надфасциальнаой локализацией гнойного процесса в подкожно-жировой клетчатке. Характеризуется отеком и гиперемией тканей, которые носят разлитой характер. Границы гнойного очага устанавливают путем тщательной пальпации тканей с выявлением участка флюктуации.

Подапоневротическая (глубокая) флегмона тыльной поверхности кисти. Возникает в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах или в результате распространения гнойного процесса ладонной поверхности кисти по лимфатическим сосудам или каналам червеобразных мышц. В сравнении с подкожной флегмоной, воспалительный процесс носит более четкий, локализованный характер. Определяется более плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти.

Лечение флегмон кисти. При флегмонах кисти выполняется вскрытие и дренирование флегмоны, как правило под наркозом. Производят продольные разрезы, учитывая анатомические особенности зоны операции. Всегда следует помнить о возможности повреждения нервов. Категорически запрещается выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне», в которой проходят ветви срединного нерва к мышцам возвышения I пальца. Вскрытие флегмон срединного пространства сопровождается продольным рассечением ладонного апоневроза. Для предупреждения повреждения артериальных дуг после вскрытия апоневроза все манипуляции должны выполняться «тупым» путем. Выполнение обширных некрэктомий является нецелесообразным, так как может привести к потере функции кисти. Комиссуральную флегмону вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза. При U-образной флегмоне в ходе оперативного вмешательства выполняется дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев и пространства Пирогова-Парона. Любое оперативные вмешательство по поводу флегмоны кисти необходимо заканчивать дренированием, лучше проточно-промывным и иммобилизацией кисти и предплечья.

Профилактика гнойных заболеваний кисти заключается в предупреждении травм, а при их возникновении в мероприятиях, направленных на предупреждения развития инфекции. Для этого важно своевременно производить обработку антисептиками различных царапин, мелких порезов, уколов.