21. Стадии эфирного наркоза, их характеристика.

Стадии эфирного наркоза. По мере погружения в наркоз пациент последовательно проходит ряд состояний с типичной клинической картиной, называемых стадиями наркоза. В качестве академического эталона, наиболее чётко отражающего стадийность, используется наркоз, вызванный диэтиловым эфиром.

Первая стадия – стадия анальгезии. Больной в сознании, но резко заторможен. Тактильная, тепловая чувствительность, рефлексы сохранены. Болевая чувствительность снижена, что позволяет проводить кратковременные поверхностные операции. Длительность стадии 3-8 минут.

Вторая стадия – стадия возбуждения. Начинается сразу после потери сознания. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, АД, ЧСС, выраженными вегетативными реакциями. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация, рефлекторная рвота, остановка сердца, дыхания, Наличие данной стадии обусловлено угнетением коры и исчезновением её тормозящего влияния на подкорковые центры, что сопровождается активацией последних. Длительность стадии 1-5 минут. Яркое проявление данной стадии крайне нежелательно в реальных условиях. Поэтому начальный этап наркоза – это водный наркоз, характеризующийся плавным, комфортным засыпанием пациента без выраженной стадии возбуждения. Таких характеристик можно добиться правильно подобрав препарат. Практически все средства для внутривенного наркоза не вызывают стадию возбуждения, именно они и используются в подавляющем большинстве случаев для вводного наркоза. Есть и исключение, например использование ингаляционного средства севофлуран для вводного наркоза у детей. Такой выбор обусловлен тем, что с помощью масочной подачи средства для наркоза ребёнка можно усыпить не проводя инвазивных болезненных манипуляций, таких как венепункция.

Третья стадия – хирургическая. В данной стадии выделяют 4 уровня.

1. Больной успокаивается, дыхание ровное, АД, ЧСС приходят к нормальным значениям. Глазные яблоки совершают плавные движения, расположены эксцентрично. Зрачки на свет реагируют. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, мышечный тонус сохранены.

2. Движения глазных яблок прекращаются. Зрачки на свет реагируют. Гемодинамика стабильна. Роговичный и глоточно-гортанныйрефлексы ослабевают и к концу уровня исчезают. Мышечный тонус снижается.

3. Зрачок расширяется, на свет практически не реагирует. Скелетная мускулатура полностью расслаблена, дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. ЧСС растёт, АД умеренно снижается.

4. Зрачок на свет не реагирует. Дыхание поверхностное, пульс нитевидный, АД на периферических артериях не определяется.

Четвёртая стадия –пробуждение. При выходе из наркоза пациент проходит все описанные выше стадии в обратном порядке.

Во время операции необходимо поддерживать 1-2 уровень третьей стадии наркоза, допускается кратковременное углубление его до 3 уровня.

22. Внутривенный наркоз (определение, показания, достоинства, недостатки). Основные препараты для внутривенного наркоза, их характеристика.

Внутривенный наркоз. Это самый часто используемый вариант наркоза. Характеризуется введением препаратов в вену. Основные преимущества – техническая простота, быстрое и комфортное для пациента введение в наркоз без клинически выраженной стадии возбуждения (поэтому вводный наркоз обычно именно внутривенный), лёгкое и точное дозирование препарата. Недостаток – плохая управляемость: после того, как препарат был введён в вену, невозможно преждевременно прервать его действие.

Особая проблема – контроль за дыханием пациента на фоне внутривенного наркоза. После усыпления больного потенциально может возникнуть несколько опасных ситуаций: апноэ, вызванное действием средства для наркоза, нарушение проходимости дыхательных путей (например, вследствие западения языка), регургитация и аспирация рвотных масс (на фоне наркоза возможно расслабление сфинктеров, заброс желудочного содержимого в гортань и далее в трахею). Каждая из этих ситуаций грозит тяжёлыми осложнениями или даже гибелью пациента. Отсюда необходимость постоянного мониторинга проходимости верхних дыхательных путей и характера дыхания пациента. Анестезиолог вынужден постоянно находится у изголовья пациента, не имеет права отходить и отвлекаться, иногда в течение всего наркоза держит челюсть пациента в выдвинутом положении.

Из-за описанных проблем такой наркоз используется только для проведения кратковременных малотравматичных операций и манипуляций. Однако, если на фоне внутривенного наркоза произвести интубацию пациента и начать ИВЛ, все ограничения по его продолжительности и глубине исчезают, устраняется опасность аспирационных осложнений.

Наиболее часто используемые препараты для внутривенного наркоза:

Тиопентал натрия. Относится к барбитуратам. Обладает выраженной снотворной, некоторой миорелаксирующей и слабой анальгезирующей активностью. Может вызывать ларингоспазм, угнетать дыхание, вызывать апноэ. Категорически противопоказан при бронхиальной астме.

Кетамин. Механизм действия препарата основан на диссоциации внутримозговых связей. Этим обусловлена своеобразная картина кетаминового наркоза, его высокая галюциногенность. Кетамин – единственное средство для наркоза, повышающее АД. Поэтому препарат показан при наркозе на фоне массивной кровопотери, гиповолемического шока и противопоказан при гипертензии.

Пропофол (пофол, диприван). Обладает выраженными снотворными свойствами, анальгезирующая активность отсутствует. Может вызывать нарушение функции внешнего дыхания, снижение АД, аллергические реакции (особенно при аллергии на яичный белок). Обладает характерным внешним видом – эмульсия белого цвета, напоминающая молоко.