Постановка диагноза и его обоснование:

Диагноз «Хроническая анемия смешанного генеза (железодефицитная, в12-дефицитная) вследствие резекции желудка» можно поставить после анализа жалоб, клинической картины и анамнеза. Больной предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, сердцебиение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость; на сильную одышку, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое. В анамнезе есть данные о резекции желудка, что является одной из ведущих причин развития ЖДА и В-12А. Так же в анамнезе отмечено, что данный эпизод не является первым. Со слов пациента впервые появились выше указанные жалобы после проведения резекции 2\3 желудка. Было проведено обследование, поставлен диагноз «Железодефицитная анемия. В-12дефицитная анемия. Болезнь оперированного желудка». Проеден курс лечения препаратами железа и витамином В12. Терапия с положительным эффектом. После выписки чувствовал себя хорошо.

При осмотре выявлены: трофические изменения кожных покровов и волосяного покрова. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость и шелушение кожи стоп и голеней, выпадение волос, изменение структуры волос.

При проведении «рутинных методов» обследования выявлены: в ОАК снижение уровня гемоглобина, микроцитоз, гипохромия, снижение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците, эритроциты в норме, содержание ретикулоцитов повышенно, снижено содержание свободного железа в плазме; по данным ЭГДС резецированный желудок. Для более точной постановки диагноза возможно проведение ряда дополнительных методов обследования. Дополнительные методы диагностики не проводились.

Таким образом, имеет место характерная картина анемии. После анализа всех имеющихся данных можно поставить больному диагноз хронической смешанной (ЖДА и В-12А) анемии вследствие обширной резекции желудка.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Язвенная болезнь желудка. Состояние после резекции (резекция 2/3 желудка от 1971 года). Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная анемия, в12-дефицитная анемия.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО:

Воздействие на главный этиологический фактор – резекцию желудка – не представляется возможным. Проводят патогенетическую терапию.

1. Диета должна содержать продукты с достаточным содержанием витаминов, железа, белков. Безусловное запрещение алкоголя.

   2. Препараты железа для парентерального питания: показание – резекция желудка: феррум-лек (внутримышечно 2 мл по 100 мг железа). По ОАК от 10.11 выявлен ретикулоцитарный криз, что является признаком эффективного лечения. Препараты витамина В-12: цианокобаламин – ежедневно внутримышечно в дозе 500 мкг 1 раз в день в течение 4-6 недель. По ОАК от 10.11 выявлен ретикулоцитарный криз, что является признаком эффективного лечения. Перед выпиской ОАК нормализовался, но преперат не отменяют: витамин вводят 1 раз в неделю (1000мкг) в течение 2-3 месяцев, а затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах.

   3. Больному необходимо встать на диспансерный учет; профилактически необходимо вводить витамин В12 ежемесячно по 500 мкг (пожизненно). Периодическое (не менее 2 - 4 раз в год) наблюдение за картиной крови и уровнем сывороточного железа,

   4. Профилактика скрытого дефицита железа проводится в группах риска в виде месячных курсов препаратами железа 1 - 2 раза в год феррум-лек ( внутримышечно 2 мл по 100 мг железа).

10.11.03г. Общий анализ крови:

Эритроциты 4.8 10*12/l

Гемоглобин 73 g/l

Ретикулоциты 27 %о

Тромбоциты 198 10*9/l

Лейкоциты 6,9 10⁹ /л

Нейтрофилы:

сегментоядерные 56 %

палочкоядерные 2 %

Эозинофилы 2 %

Базофилы 2 %

Лимфоциты 32 %

Моноциты 9 %

Цв.п. 0.79

СОЭ 7 ml/h

микроциты -

полихроматофилия -

16.11.03г. Общий анализ крови:

Эритроциты 4.5 10*12/l

Гемоглобин 118 g/l

Ретикулоциты 8 %о

Цв.п. 0.8

СОЭ 5 ml/h

микроциты -

полихроматофилия -

16.11.03. Биохимический анализ крови

общий белок 5,0 г% 6,0-8,0

альбумин 4,7 г% 3,5-5,0

креатинин 70 ммоль/л 80-100

орг. фосфор 4,3 мг% 2,5-4,5

глюкоза 100 мг% 80,0-120,0

азот мочевины 21 мг% 10,0-25,0

холестерин 4,8

железо 5,8 пд/дл 5-15

общий билирубин 0,6 мг% 0,1-1,0

прямой билирубин 0,2 мг% 0-0,3

гемоглобин 121 г\л 130-160

глюкоза натощак 4,8 ммоль/л 3,5-6,1

АЛТ 29 нкат 50-150

АСТ 42 нкат 5-150