- •1985 Год проведена апендектомия.
- •Система дыхания:
- •Сердечно-сосудистая система:
- •Пищеварительная система
- •Лабораторные методы
- •Выявление ведущего симптома:
- •6. Хроническая инфекционная интоксикация с гипохромной анемией может быть следствием наличия хронического пиелонефрита, туберкулеза и др.
- •Постановка диагноза и его обоснование:
www.appendektomia.narod.ru
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
Общие сведения о больном:
-
Ф.И.О.
-
Возраст: 60 лет
-
Профессия: электрик, с 55 лет- пенсионер
-
Дата и время поступления в стационар: 03.11.2003 в 12:15
Жалобы :
-на общую слабость, головокружение, сердцебиение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость;
-на сильную одышку, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое;
Anamnesis morbi:
Со слов пациента считает себя больным в течение последних 14 лет (с 1989 года), когда впервые появились жалобы на головокружение, общую слабость, сердцебиение. Стал отмечать появление одышки при обычной физической нагрузке (ходьба на 500-600 метров), уменьшающейся в покое. Данные жалобы пациент связывает с проведением ему в 1971 году резекции 2\3 желудка по Бильрот 2 вследствие язвенной болезни желудка, осложнившейся перфорацией и желудочным кровотечением. С такими жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был сделан общий анализ крови и выявлено снижение гемоглобина (цифр не помнит). Вследствие чего было дано направление на госпитализацию в 83 ГКБ для постановки диагноза и выбора тактики лечения. В клинике было проведено обследование, поставлен диагноз «Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная, в-12дефицитная анемия. Болезнь оперированного желудка». Подобрана соответствующая терапия, назначен курс лечения препаратами железа и витамином В12. Терапия с положительным эффектом. После выписки чувствовал себя хорошо. В течение последних 13 лет выше указанные жалобы практически не беспокоили. Изредка (насколько раз в год) возникали эпизоды одышки и головокружения при большой физической нагрузке (ходьба более 1 км).
Состояние ухудшилось за последние 2 месяца, когда снова появились головокружения, которые стали приобретать характер постоянных. Усилилась одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, одевание, уборка кровати). Общая слабость, сердцебиение, повышенная утомляемость. С жалобами больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был снова сделан общий анализ крови, определивший снижение гемоглобина до 78 г\л. Госпитализирован в ГКБ № 20 для обследования и определения тактики лечения. Поступил 03.11.2003 года.
Аnamnesis vitae:
Наличие профессиональных вредностей больной отрицает.
Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства:
В детстве: корь (в 5 лет), в 7 лет перенес полиомиелит с осложнениями, ветряная оспа (в 7 лет), ОРЗ, грипп, ангина.
С 20 лет страдает язвенной болезнью желудка, в й1971 году осложнение язвенной болезни перфорацией и желудочно-кишечным кровотечением. Сделана резекция 2\3 желудка по Бильрот 2.
1985 Год проведена апендектомия.
Наследственность: мать страдала ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией 2 степени; отец и дед (по отцовской линии) страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ишемической болезнью сердца.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: прием наркотических средств отрицает, злоупотребляет алкоголем, курит по 2 пачке в сутки.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного: средней тяжести
Тип телосложения: нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледные, сухие, кожа пониженной эластичности, имеются участки шелушения на стопах и голенях, окраска слизистой ротовой полости слегка бледная. Волосяной покров снижен, равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, светло-розового цвета, чистые, отмечается их повышенная ломкость.
Лимфатические узлы не увеличены.
Степень развития мышечной системы умеренная, мышечный тонус немного снижен.
При осмотре костей черепа на правой темено-височной области имеется костный дефект, визуально определяется пульсация.
Конфигурация суставов обычная, объем активных и пассивных движений снижен.
В области голеней нижних конечностей отмечается пастозность, особенно слева. Кожные покровы нижних конечностей холодные на ощупь, пульсация на тыле стоп отсутствует. Наблюдается гиперкератоз и деформация стоп.
Система дыхания:
ОСМОТР: форма грудной клетки – нормостеническая, обе половины симметричны, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ритм дыхания правильный, ЧД 19 в мин, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично, равномерно. Тип дыхания смешанный с преимуществом брюшного типа, полное сглаживание межреберных промежутков при глубоком дыхании.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная перкуссия легких показала, что над симметричными участками легочной ткани определяется небольшое притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия: границы легких не изменены.
Дыхательная экскурсия нижнего легочного без отклонений.
ПАЛЬПАЦИЯ: болезненных участков грудной клетки не выявлено, эластичность нормальная, характер голосового дрожания ослабленный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: ослабленное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система:
ОСМОТР: деформации сердечной области, усиления пульсации в области сердца, яремной ямки не выявлено, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются.
ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, неусиленный, ограниченный.
ПЕРКУССИЯ:
Границы относительной тупости сердца не изменены.
Поперечный размер относительной тупости сердца составляет 11 см
Конфигурация сердца не изменена.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 86 уд. в мин.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: пульс 86 уд.в мин, ритмичный, симметричный, напряженный, наполненный, АД 130 и 90 см. рт ст.
При обследовании вен нижних конечностей выявлено наличие варикозных расширенных вен на задней поверхности голени правой ноги. Выявлена пастозность голеней обоих конечностей, особенно слева.