Общие рекомендации по ведению больных хсн

Информированность пациента и его родственников.

1. Контроль массы тела.

   1. Патологическая потеря массы тела:

5. документированная непреднамеренная потеря массы на или более чем на 7,5% исходной (без отеков) в течение ледуюших 6 мес (индекс массы тела <22 кг/м²).

1. Избыточная масса тела: индекс массы тела >25 кг/м².

1. Диета. Наиболее общие рекомендации по сбалансирован питанию:

5. необходимо рашообразить пищевой рацион;

6. следует избегать жирной, мучной, сладкой пищи;

7. следует уменьшить количество пищевой соли:

8. необходимо отдавать предпочтение овощам, фруктам и хле­бу грубого помола;

9. ограничить количество потребляемой жидкости.

, Алкоголь. Ограничьте употребление алкоголя. Он не только повы­шает давление, но и является источником большого количества калорий и, следовательно, усугубляет и без того сложную пробле­му избыточного веса. Наиболее опасным является кардиотокси- чеекос действие алкоголя.

() i каз от курения. Курение усугубляет сосудистый спазм и эндоте- инальнул? дисфункцию.

, Исключаются длительные малоподвижные поездки.

I Нецелесообразна смена сексуального партнера.

Дикаментотое лечение

Ныбор медикаментозных препаратов определяется с учетом пато- мстических механизмов развития тех или иных симптомов.

По эффективности воздействия на ХСН препараты могут быть (лелены на следующие группы.

(к'ноьные — их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан сомнений не вызывает. К ним относятся ингибиторы АПФ, диуретики, (щечные гликозиды, р-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона. Дополнительные — их эффективность и безопасность исследованы, требуют уточнения. К ним относятся антагонисты рецепторов к пютензину II, стгтшы

Нспомогительные — их влияние на прогноз неизвестно, применение кгустся клинической необходимостью. В эту труппу входят пери- рическис вазодилататоры, блокаторы Са²⁺, антиангинальные пре­врати, ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты. стероиды.

р<)ечные глишзиды

Показания для назначения дигоксина.

) ХСН с мерцательной тахиаритмией (для урежения частоты ритма сокращений левого желудочка, эффективнее сочетание с р-адре- ноблокагорами);

тяжелая ХСН (класс IП по NYNA):

5. при сохранении клинических симптомов СН, несмотря на применение мочегонных и ингибиторов АПФ;

6. при необходимости частых госпитализаций в связи с ухуд­шением СН;

7. при очень низкой фракции выброса и/или кардиомегалии.

Противопоказания: -

5. брадикардия;

6. AV-блокада II и IГ1 степени;

7. СССУ, синдром WPW; Л

8. гипертрофическая обструктивная кардиопатия; <

9. гипокалиемия, гиперкальциемия.

Дигоксин назначается в дозе 62,5—125 мкг 1 раз в день. Необх контроль ЭКГ через неделю и в дальнейшем при явке в поликлин Обязателен контроль электролитов.

Мочегонные препараты ,

Показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические при ки и симптомы задержки жидкости в организме.

Принципиальные моменты в лечении мочегонными: J

5. применение вместе с ингибиторами АПФ; %

6. назначение слабейшего из эффективных у данного больно

7. назначение мочегонных ежедневно в минимальных дозах, воляющих добиться положительного диуреза.

Негативные свойства диуретиков; ;

16. активация вазоактивных гормонов;

17. прогрессирование НК;

18. развитие электролитных нарушений;

19. нарушения ритма сердца;

20. гиперкоагуляиия: у

21. снижение сердечного выброса. \ При ХСН в начальных стадиях их применять не следует.

При умеренной ХСН и сохранении функции почек назнач

тиазиоиые диуретики, например гипотиазид по 25—75 мг/сут,

При нарастании тяжести декомпенсации ХСН (снижение фу ции почек, при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин) предпо тельны петлевые диуретики, такие как фуросемид (от 20 до 500 мг/с урегит (50-200 мг/сут), бу мет анид (0,5-10 мг/сут). '

Полезна комбинация двух и более препаратов.

При развитии метаболического алкалоза (через 2 нед п начала активной диуретической терапии) следует добавить и биторы карбоангидрспы. диакарб (по 0,25 г 3 раза в день в тече

3. сут).

Тяжелые стадии ХСН лечатся сочетаниями петлевого диурет с тиазидным и антагонистом альдостерона (например, альдак по 25—50 мг 3—4 раза в лень),

Н;пначение диуретиков предполагает контроль диуреза; электро- и>п (калий, натрий, магний) в крови, ЭКГ, необходим регулярный III роль АД.

(^кноблокаторы Общие правила терапии.

П;шиенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии к ней противопоказаний).

(\(стояние пациентов должно быть относительно стабильным, без ииутривенной ипотропной поддержки, без признаков выражен­ных застойных явлений.

Лечение следует начинать с небольших доз, с последующим мед­ленным повышением до целевых терапевтических дозировок. Мри условии хорошей переносимости доза препарата удваивается не чаще, чем 1 раз в 1-2 нед.

Противопоказания к назначению {3-ацреноблокаторов при СН:

5. бронхиальная астма;

6. тяжелая патология бронхов, симптоматическая Ьрадикардия или гипотония.

Назначение p-адреноблокаторов требует контроля АД, ЭКГ, ана- и\ крови.

иСшторы АПФ

Назначаются уже в I стадии СН, основное осложнение при лечс- и ингибиторами АПФ — развитие гипотонии.

Но чможные клинические последствия выраженного снижения АД еле приема 1-й дозы ингибитора АПФ (рис. 21).

, 21. Возможные клинические последствия после приема 1-й дозы инги- Тора АПФ

Факторы риска развития гипотонии после приема 1-й дозы и битора АПФ при СН:

5. низкое АД;

6. тяжелая СН;

7. прием высоких доз диуретиков;

8. низкий уровень натрия в плазме крови;

9. других вазодилататоров.

Рекоменоуемйя процедура назначения ингибиторов АПФ

22. Еше раз оценить необходимость применения в испсльзуе дозировках диуретиков и вазодилататоров. Нитраты часто п чают больные со стенокардией.

23. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лече Отменить диуретики за 24 ч.

24. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной нахо в горизонтальном положении, чтобы снизить риск гипотони

25. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уров

26. При существенном ухудшении функции почек приостанов прием ингибиторов АПФ.

27. Избегать назначения калиисберегающих диуретиков в нач лечения.

28. Избегать назначения НЛВП.

29. Контролировать АД и электролиты через 1-2 нед после ка последующего увеличения дозы.

Назначение ингибиторов АПФ предполагает контроль АД, э тролитов крови, особенно при сочетании с калийсберегающ диуретиками. у

Другие препараты:

5. варфарин;

6. ацети!салиииловая кислота;

7. антагонисты кальция;

8. гиполипидемические препараты;

9. стати ны;

10. антиаритмические препараты, за исключением дигоксина;

11. вазодилататоры.

Особого внимания заслуживает назначение непрямых аьти' гулянтов, которые назначаются под контролем МНО при сочета двух факторов из следующих:

5. мерцательная аритмия;

6. внутри желудочковый тромбоз;

возраст старше 65 лет; тромбоэмболии в анамнезе;

КДР ЛЖ >4;

ФВ <30.

11|>именение механических приспособлений и хирургическое лечение: реваскуляризаиия (хирургическая или с помощью катетериза­ции), другие виды хирургии; электрокардиостимуляторы;

5. имплантируемые кардиовертеры-дефибридляторы;

6. трансплантация сердца, искусственный левый желудочек; искусственное сердце;

7. ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

I рлнсплантация сердца, кардиомиопластика, применение искус­или кого левою желудочка показаны при неэффективности цеди­мо итозной терапии, но выполняются редко, главным образом циентам молодого и среднего возраста. У больных с СН .и при­емами стенокардии положительный эффект может наблюдаться и проведении реваскуляризапии с помощью ангиопластики или ргокоронарного шунтирования.

ниторно-курортное лечение

Не противопоказано больным I и II ФК без отеков. Вид и характер рорта определяются этиологией заболевания, приведшего к разви- ю ХСН, наличием осложнений и сопутствующих состояний.

’ Нопрос о возможности санаторно-курортного лечения решается имсстно с кардиологом поликлиники.

спертиза трудоспособности

ХСН может быть причиной временной и стойкой четрудоспо- !клети. При появлении ранних симптомов клинической деком- исации больного следует признать временно нетрудоспособным, етрудоспособность может продолжаться от 10 до 14 дней. Критерием учшения состояния должно быть достижение компенсации. Если сбуется перевод на работу более низкой квалификации, уменьшение ьсма работ, то показано установление III группы инвалидности Продолжительность временной нетрудоспособности при ХСН II !П ФК более длительная и колеблется от 3—4 нед до 2 мес.

При ХСН III ФК способность к труду утрачивается частично и полностью, что дает основание для установления больному II, же III группы инвалидности. Больные IV ФК обычно признаются

инвалидами II. а в отдельных случаях и I группы, они нередко даются в постоянном уходе, в этом случае бессрочно устанавлива

5. группа инвалидности вне зависимости от возраста.