Протокол 00 аа № _____ о направлении на медицинское освидетельствование

«____» _________ 20__ г. «___» час. «___» мин. гор. (село, пос.) _____________

(дата) (время) (место составления)

Я, _________________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы, лица, составившего протокол)

___________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)

Фамилия Имя Отчество

________________________________________________________________________

дата и место рождения

проживающий (ая): нас. пункт ______________________ район __________________

улица ____________________ квартал ___ дом ____ квартира _____ тел. ______

Работающий (ая) ____________________________________ тел. __________________

Управляющий (ая) транспортным средством _________________________________

тип т/с

марка _________________ гос. рег. знак _________________

VIN ____________ № кузова ______________ № двигателя __________________

На основании ст. 27.12 КоАП РФ «__» __________ 20__ г. в «___» час. «___» мин. направлен (на) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Основание направления на медицинское освидетельствование _________________

_______________________________________________________________________________

(указать выявленные признаки опьянения)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пройти медицинское освидетельствование _______________ __________

(согласен /не согласен) (подпись)

Гражданину (ке) ____________________________ разъяснены права и обязанности,

(фамилия, инициалы)

предусмотренные ст. 51 Конституции РФ, ст. 25.1 КоАП РФ

ст. 51 Конституции РФ Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом

ст. 25.1 КоАП РФ 1. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника.

Подпись лица,

направляемого на медицинское освидетельствование _____________________

Защитник (законный представитель):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________

Документ, устанавливающий полномочия ____________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены

Подпись _______________

Подпись должностного лица,

составившего протокол _______________