Дифференциальная диагностика

Заворот яичка необходимо дифференцировать от острых поражений гидатид, орхита, острого неспецифического эпидидимита, аллергического отека мошонки.

Лечение Показана экстренная операция. Главная цель — устранение перекрута в ранние сроки заболевания. В случае постановки диагноза «перекрут яичка» до операции на этапе предоперационной подготовки возможно проведение закрытой мануальной деторсии под контролем УЗИ при отсутствии признаков некроза яичка и только в ранние сроки — до 12 ч от начала заболевания. Техника выполнения манипуляции: приподнять яичко и толкающими движениями одновременно вращать его кнаружи от шва мошонки (средней линии). Критерии эффективности деторсии: прекращение болей, при УЗИ — восстановление кровотока с последующим его усилением. Обезболивание: масочный наркоз. Доступ: скрототомия на стороне поражения, при перекруте яичка при крипторхизме — паховый доступ (рис. 52.9).

Некроз гидатид яичка

Эпидемиология Некроз гидатид яичка — наиболее частая причина развития синдрома отечной мошонки у детей. Заболевание встречают преимущественно у детей от 4 до 15 лет. Две трети перекрута и некроза гидатид приходится на пубертатный возраст. Пик подъема заболевания соответствует возрасту 10–13 лет.

Этиология, патогенез В этиологии и патогенезе некроза гидатид яичка остается много неясных вопросов. Вместе с тем известно, что во всех случаях происходит нарушение кровообращения, причем в большинстве случаев оно вызвано заворотом гидатиды. Важный элемент, способствующий перекруту, — тонкая и длинная ножка кисты, рыхлая, нежная строма гидатиды. Вместе с тем нельзя исключить роль микротравмы гидатиды в нарушении ее крово- и лимфообращения. В пользу этого свидетельствует тот факт, что началу заболевания предшествуют интенсивные физические нагрузки, подвижные игры, травмы. Некроз гидатид иногда объясняют присоединением инфекции. Механизм перекрута и последующего за этим некроза гидатиды заключается в том, что во время сокращения мышцы, поднимающей яичко, происходит ротационное движение гидатид и яичка в одном направлении. Вращение яичка заканчивается раньше благодаря фиксирующему яичко аппарату, а продолжающееся инерционное вращение подвески способствует его завороту. Возможно, что в части случаев ротации гидатиды предшествует острое нарушение кровообращения в ней в результате тромбоза вены. При этом гидатида увеличивается в несколько раз, тело ее становится шаровидным, в серозной полости яичка появляется выпот. Эти изменения способствуют ротации гидатиды вокруг ножки во время движения яичка. Возможно поражение гидатид вследствие контактного их воспаления при эпидидимите.

Клиническая картина и диагностика Клиническая картина некроза гидатиды зависит от ряда факторов, главные из них — величина гидатиды, степень выраженности нарушений крово- и лимфообращения в ней, сроки заболевания. В клинической картине некроза гидатиды различают три стадии: начальную, период разгара и стихания болезни. Начальная стадия характеризуется болями в области мошонки. Боль возникает внезапно, без предвестников, носит постоянный характер, усиливается при движениях, смехе, кашле и пальпации мошонки. Через несколько часов после начала заболевания боль может ослабевать или исчезать в связи с гибелью гидатиды. Продолжительность начальной стадии болезни составляет в среднем 2–3 дня. Для нее характерны местные изменения мошонки и ее органов. В первые часы заболевания отек и гиперемия мошонки отсутствуют или слабо выражены. При перемещении яичка под кожей мошонки в области его верхнего полюса под головкой придатка можно заметить локальную припухлость, соответствующую месту положения и размерам пораженной гидатиды. Если произошел ее некроз, она просвечивает через кожу мошонки в виде темно-синего, багрового или красного узла (рис. 52.10). Пальпация мошонки позволяет выявить основной симптом этой стадии болезни — обнаружить некротизированную гидатиду. Поиск гидатид проводят в местах типичной локализации. Пораженная гидатида чаще всего определяется под головкой придатка в виде плотноэластического и резко болезненного образования различной величины. Косвенные признаки поражения гидатиды — увеличение и болезненность головки придатка. В разгар клинической картины общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальной или субфебрильной. Дети предъявляют жалобы на боли в области мошонки. Местные проявления заболевания характеризуются симптомами воспаления органов мошонки. Выражены гиперемия, отек, болезненность кожи мошонки, асимметрия мошонки за счет значительного увеличения ее объема на стороне поражения.

В этот период типична острая напряженная водянка яичка. Яичко и придаток не дифференцируются. В связи с завуалированностью основных симптомов поставить точный диагноз довольно трудно. В стадии стихания болезни отек и гиперемия мошонки уменьшаются. Водянка яичка становится менее напряженной. В области локализации гидатиды удается пальпировать малоболезненный инфильтрат. Головка и тело придатка увеличены.

Лабораторные и инструментальные исследования При уточнении диагноза некроза гидатиды определенную помощь могут оказать дополнительные методы исследования: диафаноскопия, УЗИ. Диафаноскопия дает возможность выявить симптом просвечивания «опухоли», что свидетельствует о скоплении выпота в серозной полости яичка. При поражении гидатиды больших размеров имеют вид непросвечивающихся темных образований в области типичной локализации гидатид. Яичко и придаток имеют при этом красную окраску. УЗИ позволяет со значительной точностью определить наличие гидатиды, ее локализацию, размеры, состояние придатка и самого яичка, количество выпота, а также провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов мошонки.

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику необходимо проводить прежде всего с заворотом яичка, а также с острым неспецифическим эпидидимитом, острым паротитным орхитом, аллергическим отеком мошонки, травматическими повреждениями и гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки.

Лечение Предпочтение отдают оперативному лечению. Считают, что вторичные эпидидимиты, вызванные поражениями гидатиды, способствуют обструкции семявыносящих путей и могут стать причиной бесплодия. Попытки консервативного лечения могут приводить к формированию водянки оболочек яичка и даже атрофии яичка. Это диктует необходимость экстренной операции. Техника операции. По ходу складок мошонки над гидатидой выполняют разрез длиной около 2 см. Послойно рассекают слои мошонки. При вскрытии серозной полости появляется светлый или с геморрагическим оттенком выпот. Яичко в рану не вывихивают. Обнаруживают гидатиду, выводят ее в рану. Ножку ее лигируют или коагулируют электроножом. Измененную гидатиду удаляют. При обнаружении неизмененные дополнительные гидатиды также устраняют. Проводят интраоперационную блокаду семенного канатика 5 мл 0,25–0,50% раствора прокаина. Дефект париетального листка влагалищной оболочки яичка ушивают. Накладывают швы на кожу мошонки. При выраженном вагиналите, когда обнаруживают трудноснимаемые пленки фибрина, показано дренирование оболочек яичка — оставление резинового выпускника на 24 ч. Важный момент операции — ушивание влагалищной оболочки яичка. В противном случае возможно образование сращений яичка с рубцом, что приводит к травматизации яичка и способствует развитию фиброза. Если во время операции обнаружено контактное воспаление головки придатка с наложением фибрина и гиперемией, показан курс антибактериальной и десенсибилизирующей терапии в послеоперационном периоде. На 7-е сутки снимают швы и ребенка выписывают, если нет изменений в общем клиническом анализе крови и мочи.

Осложнения Осложнением в послеоперационном периоде может быть гематоцеле, связанное с нарушением тщательности гемостаза при лигировании ножки гидатиды или ушивании оболочек мошонки.

Травма яичка и мошонки

Эпидемиология Травматические повреждения занимают третье место среди острых заболеваний мошонки и ее органов. Известны такие виды травм, как ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление, а также ятрогенные повреждения органов мошонки. Травматические повреждения мошонки и ее органов встречают преимущественно в возрасте 12–15 лет.

Этиология, патогенез

Закрытые повреждения мошонки и ее органов. У детей подобные повреждения происходят при ушибах, ущемлении мошонки, родах в тазовом предлежании плода. Обильное кровоснабжение, рыхлость подкожно-жировой клетчатки

способствуют появлению гематом, которые возникают и распространяются вдоль

мясистой оболочки с переходом на области, расположенные рядом с мошонкой.

Под ушибом следует понимать повреждение, сопровождающееся рядом патологических изменений в яичке, выраженность которых зависит от степени травмы.

• При легком воздействии в яичке и его оболочках возникает лишь отек, обусловленный функциональными нарушениями крово- и лимфообращения.

• При травме средней тяжести наряду с отеком происходит локальное повреждение паренхимы в сочетании с подкапсульной или внутрипаренхиматозной

гематомой. Во всех случаях белочная оболочка не повреждена. После исчезновения спазма лимфатических сосудов отек быстро исчезает, а гематома

организуется и рассасывается. Участок поврежденной паренхимы регенерирует.

• Разрыв яичка относят к тяжелому повреждению. Этот вид травмы сопровождается нарушением целостности белочной оболочки и пролабированием

части паренхимы. Чаще он происходит ближе к головке придатка, в области

верхнего полюса и в средней трети.

• Крайней степенью тяжести считают размозжение яичка или отрыв его от

семенного канатика.

Патогенез посттравматических изменений. Разрыв яичка вызывает крово- и

лимфоистечение в полость влагалищного отростка. Повреждение лимфооттока

через белочную оболочку приводит к функциональной перегрузке внутриорганного лимфооттока и ее блоку. В яичке и его оболочках нарастает отек. В свою очередь, отек паренхимы усиливает выпячивание ее через дефект белочной оболочки.

Половые клетки, лишенные нормального питания, подвергаются дистрофическим

изменениям. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз семенных

канальцев с кровоизлияниями в строму. Дальнейшее прогрессирование процесса

ведет к атрофии яичка.

Вывих яичка. Иногда во время травмы может произойти смещение одного или

обоих яичек под кожу живота, в паховый канал, промежность или бедро, что называют вывихом яичка. Смещение яичка происходит под воздействием двух факторов — травмы мошонки и резкого сокращения мышцы, поднимающей яичко (кремастера). Как правило, яичко в мошонку самостоятельно не низводится, что можно объяснить отеком его и окружающих тканей. Вывих яичка часто сочетается с его ушибом. Ущемление семенного канатика и яичка. Острое нарушение кровообращения в яичке, происходящее при сдавлении его и семенного канатика, называют ущемлением яичка. Среди наиболее частых причин отмечают ущемленную паховую грыжу и травму пахово-мошоночной области. Сдавление сосудистой ножки приводит к развитию инфаркта яичка, а также отеку и гиперемии мошонки. Степень патологических изменений в яичке зависит от времени ущемления и возраста ребенка. У новорожденных деструкция половых клеток происходит быстрее, чем у детей старшего возраста. Перечисленные патологические механизмы, приходящие в действие при повреждении органов мошонки, не ограничиваются нарушением крово- и лимфообращения. Травма яичка может привести к нарушению проницаемости гематотестикулярного барьера и развитию аутоиммунной агрессии. Роль иммунологического барьера в яичке выполняют клетки Сертоли, собственная оболочка извитых канальцев, белковая оболочка яичка, эндотелий кровеносных сосудов. При их повреждении происходит контакт иммунологических компетентных клеток с аутоантигенными элементами яичка. Запускается аутоиммунный процесс, направленный на уничтожение сперматогенного эпителия. В связи с этим в травмированном яичке происходит распространение деструктивного процесса за пределы очага повреждения с последующей атрофией яичка.

Клиническая картина и диагностика Закрытые повреждения мягких тканей мошонки характеризуются болью, причем яичко и придаток не изменены. Подкожные повреждения мошонки, как правило, легкие. В некоторых случаях кровотечение в мягкие ткани бывает значительным (гематома мошонки). Если кровотечение прогрессирует, размеры гематомы увеличиваются. Имбибиция тканей кровью может распространяться на паховую область и низ живота. При ушибе яичка отмечают небольшой отек и гиперемию мошонки, иногда кровоподтеки. Яичко равномерно увеличено, при пальпации болезненно. Общей реакции организма не отмечают. Все симптомы к концу 1-й или началу 2-й недели, как правило, исчезают. При разрыве яичка и придатка возникает резкая боль, что нередко может сопровождаться обмороком и даже шоком. Местные изменения характеризуются наличием кровоизлияний в ткани мошонки и серозную полость яичка. Органы мошонки резко увеличиваются в размерах. Это связано как с отеком тканей, так и с тем, что в серозной полости яичка скапливается кровь (гематоцеле). При значительном кровотечении гематоцеле становится напряженным. Гематоцеле представляет собой опухоль яйцевидной формы, тугоэластической консистенции, с четкими границами, резко болезненную. Если гематоцеле не напряжено, удается выявить флюктуацию. При прогрессировании заболевания может присоединиться нагноение. При этом к местным добавляются общие симптомы: гипертермия, слабость, озноб, уменьшение двигательной активности. При пункции гематоцеле получают кровь. Большей частью она не свертывается, остается жидкой и плохо рассасывается. Гематоцеле — кардинальный симптом травматического разрыва яичка. Ущемление яичка встречают чаще у детей до 3 лет. Ишемия яичка возникает как осложнение при ущемленной паховой грыже и сопровождается соответствующей клинической картиной (см. «Ущемленная паховая грыжа»).

Лабораторные и инструментальные исследования В диагностике травматических повреждений яичка и органов мошонки существенную помощь оказывает ультразвуковая диагностика. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику следует проводить в определенной последовательности: заворот яичка, острые поражения гидатид яичка, аллергический отек мошонки, острый неспецифический эпидидимит.

Лечение Консервативное лечение При закрытых повреждениях мягких тканей мошонки предпочтение отдают консервативной терапии. С этой целью больному накладывают суспензорий, холод на область мошонки в первые сутки. Через 3 сут, чтобы ускорить рассасывание кровоизлияний, назначают компрессы (полуспиртовые), грелку, мазевые повязки. Если выявлено скопление крови в мягких тканях, гематому вскрывают, полость ее освобождают от сгустков крови, ушивают рану с оставлением дренажа. При ушибе яичка показано также консервативное лечение (постельный режим, суспензорий). Выполняют прокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости ее можно повторить через день. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам. Хирургическое лечение При разрыве яичка в остром периоде показана ревизия яичка с ушиванием места повреждения или удаление гонады в случае размозжения последней. Техника операции. Под общим обезболиванием по ходу складок мошонки выполняют разрез длиной 3–4 см, послойно вскрывают оболочки мошонки. После эвакуации из серозной полости крови со сгустками осуществляют прокаиновую блокаду семенного канатика. При ревизии обнаруживают разрыв яичка. Выпавшую паренхиму яичка через дефект белочной оболочки экономно иссекают. Проводят гемостаз. Место разрыва ушивают. Серозную полость яичка дренируют резиновым выпускником. Рану ушивают послойно до дренажа. Через сутки после операции дренаж удаляют. В послеоперационном периоде назначают постельный режим, суспензорий, ежедневные (в течение 4–5 дней) прокаиновые блокады семенного канатика, антибактериальную терапию в течение 5 дней, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, а также препараты в целях предупреждения аутоиммунной реакции (ацетилсалициловую кислоту). Швы снимают на 7–10-е сутки. При вывихе яичка необходимо его вправление, что можно сделать закрытым и открытым способами. Операция показана в тех случаях, когда консервативным методом низвести яичко в мошонку (под наркозом) не удается. Результаты лечения травматических повреждений мошонки и ее органов показывают, что в большинстве случаев наступает выздоровление. Благоприятные результаты наблюдают в тех случаях, когда обоснованное (консервативное или оперативное) лечение назначают своевременно — в первые часы или сутки заболевания. Осложнения Атрофия или гипотрофия яичка при значительных травматических повреждениях.