Послеоперационный период. Коррекция осложнений

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде является развитие гидроцеле на фоне операционной травмы лимфатических сосудов. Поэтому предпочтение отдается лимфатико- щадящей варикоцелэктомии (Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).

При эндоваскулярной окклюзии подобное осложнение не встречается. При подтверждении послеоперационного гидроцеле показано выполнение оперативного вмешательства( операция Бергмана).

Возможен рецидив рено-тестикулярного рефлюкса, наличие которого подтверждается с помощью допплерографического исследования. Выполнение флебографии позволяет установить причину рецидива и выполнить эндоваскулярную окклюзию. При невозможности выполнения диагностической флебографии, вопрос об оперативном вмешательстве решается с помощью описанных выше показаний.

При возникновении ложного рецидива – когда пальпаторно констатируется расширение вен, но отрицательная проба Вальсальве и отсутствие реверсивного кровотока по данным допплерографии позволяют воздерживаться от повторной операции.

Медицинская реабилитация

Реабилитация

Так как реабилитация предполагает не только устранение основного клинического проявления варикоцеле - варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения яичка, но и восстановление общего соматического статуса больного, то в течение первого месяца после операции достаточно лишь ограничить физические нагрузки. После операции целесообразно рекомендовать ношение плотных плавок в течение 14-20 дней. Пациентам не рекомендуется занятие тяжелой атлетикой и подъем тяжестей, купание в холодной воде, посещение бань и саун.

Последующее наблюдение за пациентом должно обязательно осуществляться андрологом. При наличии признаков орхопатии в программу реабилитации включаются венопротекторы (детралекс), курсы антиоксидантной терапии, дезагрегантов, гипербарической оксигенации (уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)).

Самое главное в программе реабилитации занимает вопрос восстановления фертильности. Однако, даже после оперативного вмешательства в подростковом возрасте, в дальнейшем проблемы с фертильностью могут возникнуть примерно в 20%. Статистически достоверных доказательств того, что лечение варикоцеле в детском возрасте по сравнению с операциями, проведенными у взрослых пациентов, позволяют добиться лучших результатов в плане вероятности отцовства, нет. Поэтому нельзя рассматривать оперативные вмешательства как единственный метод лечения варикоцеле и очень дифференцированно подходить к выбору метода лечения. Ряд авторов даже предлагают отсрочить лечение до получения достоверного анализа спермы.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение

• Детям с варикоцеле, перенесшим хирургическое лечение, рекомендуется обязательное амбулаторное наблюдение детского уролога-андролога не менее 1 года.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Профилактики развития варикоцеле в системе доказательной медицины не существует. Но можно, соблюдая сроки диспансерного обследования у детского уролога-андролога (детского хирурга, имеющего сертификат детского уролога-андролога), своевременно выявить данное заболевание и по показаниям начать лечение.

Диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу варикоцеле должны проводить детские урологи-андрологи (детские хирурги, имеющие сертификат детского уролога-андролога) в строго декларированные сроки: через месяц – отсутствие расширения вен гроздьевидного сплетения, через 6 месяцев - контроль объема яичка и определение наличия или отсутствия гидролимфоцеле, через 1 год после операции, а далее – ежегодно в случаях отсутствия компенсации потери объема яичка или реже – в случаях, когда параметры развития яичек по критерию объема демонстрируют положительную динамику.

В дальнейшем пациент передается во взрослую сеть с указанием на необходимость продолжения реабилитации репродуктивной функции на основании данных о состоянии сперматогенеза.

Синдром отечной мошонки

Под синдромом отечной мошонки подразумевают острые заболевания, сопровождающиеся отеком, гиперемией и болевым синдромом в этой области. Заболевания подразделяют на две группы: неинфекционные и инфекционные поражения. К первой относят заворот яичка, острые поражения гидатид, травматические повреждения органов мошонки, ко второй — эпидидимит, орхит, орхиэпидидимит.

Заворот яичка — патологическое состояние, связанное с чрезмерной подвижностью яичка, одно из самых тяжелых заболеваний органов мошонки у детей.

Эпидемиология

Пациенты с заворотом яичка составляют 15–16% детей с синдромом отечной мошонки. Мнения по поводу частоты возникновения заворота яичка в различных возрастных группах разноречивы. Большинство авторов выделяют возраст 10–15 лет. Значительно реже перекрут яичка встречают у новорожденного и плода. Впервые такой случай описал в 1897 г. M. Taylor.

Этиология, патогенез

Среди причин перекрута яичка различают предрасполагающие и вызывающие. К предрасполагающим относят пороки развития яичка, обусловливающие его высокую активную и пассивную подвижность (крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины, отсутствие или удлиненность направляющей связки яичка, инверсию яичка, разделение придатка и яичка), а также незрелость репродуктивного аппарата у детей и диспропорцию его роста.

Другой порок развития — нарушение формирования фиксирующего аппарата яичка. Нарушение редукции брыжейки яичка приводит к тому, что яичко, опускаясь в мошонку, оказывается в ней интраперитонеально. На рисунке видно, что брыжейка яичка при этом сохранена. Длина ее зависит от того, на каком уровне висцеральная пластинка переходит в париетальную. Обычно эта граница проходит от начала до дистальной трети семенного канатика. Сочетание этого порока с удлиненность или отсутствием связки, поддерживающей яичко (отмечаются при нарушении редукции этой связки), способствует повышенной подвижности яичка, свисающего в полость влагалищного отростка брюшины. Такое сочетание приводит к развитию и другого порока — инверсии яичка. Суть его заключается в отклонении яичка от правильного положения в мошонке. Для последних двух форм характерно отсутствие связки, поддерживающей яичко.

Недоразвитие верхней и нижней связок придатка яичка приводит к отделению яичка от придатка. Такая патология развивается при нарушении нормального процесса сближения этих структур в эмбриональном периоде. При сопутствующем пороке — отсутствии связки, поддерживающей яичко, оно может смещаться, что становится причиной его заворота.

Клиническая картина

При завороте яичка необходима срочная постановка диагноза. Промедление в несколько часов может оказаться роковым. Клиническая картина зависит от возраста ребенка, сроков заболевания и местоположения яичка.

Диагностика

Осмотр и физикальное обследование

Местные изменения при завороте яичка проявляются асимметрией мошонки. Часто обнаруживают парамедиальное втяжение кожи мошонки на стороне поражения. У корня мошонки возникает припухлость кожи вследствие перемещения яичка кверху. Кремастерный рефлекс плохо выражен или отсутствует. В некоторых случаях пораженное яичко просвечивает через кожу мошонки как образование темного цвета. При пальпации выявляют необычное положение яичка: оно подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, увеличено, резко болезненно, напряжено. Приподнимание его усиливает боль. Семенной канатик утолщен, болезнен при пальпации. Подвижность яичка в мошонке резко ограничена по сравнению с противоположным здоровым яичком. С наступлением некроза яичка (к концу первых суток) клиническая картина меняется. Выраженность болевого синдрома уменьшается, иррадиирующие боли ослабевают, общее состояние улучшается, и на первый план выступают местные изменения. Усиливаются отек и гиперемия мошонки, она асимметрична, болезненна. Иногда отек и гиперемия настолько выражены, что асимметрия исчезает и мошонка имеет вид стекловидного шара. Создается впечатление, что в патологический процесс вовлечены оба яичка, так как пальпировать одно из них становится затруднительно. Обычно нарушается общее состояние (повышение температуры тела, озноб, недомогание, вялость). В этот период болезни часто ошибочно диагностируют орхит или орхоэпидидимит. В диагностике решающее значение имеют анамнез и клиническое обследование. Возможности диагностики существенно расширяются при использовании специальных методов.