СТЕНОКАРДИЯ

СТЕНОКАРДИЯ – проявление ИБС,характер-ся загрудинной болью сжимающего,жгучего характера с возможной иррадиацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Стабильная стенокардия(напряжения).

2. Нестабильная стенокардия-впервые возникла,высокий риск внезапной смерти,увел-ие продолжит-ти и силы приступов,отрицательная динамика на ЭКГ – инверсия Т,подъём/спуск ST.

3. Спонтанная стенокардия- за счёт спазма коронаров.

По механизму появления боли выделяют:

1.Стенокардия покоя – приступы возникают во сне,ночью.

2. Вариантная стенокардия – возникает ночью,без предшествующей стенокардии напряжения.

3. Стенокардию напряжения – зависит от уровня физ. нагрузки.

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ – боль возникает при физ нагрузке,стрессе, на холоде,после обильного приёма пищи. Возникает при нагрузке одного и того же уровня на протяжении большого времени.

Этиология: атеро-коронаро-склероз(см.ИБС).

ПАТОГЕНЕЗ.

Недостаток кислорода приводит к изменениям метаболизма кардиомиоцитов,развив-ся клеточный ацидоз(понижение pHHhhFGfgh),нарушение ионного равновесия,уменьшение синтеза АТФ. Всё это приводит сначала к диастолической,а затем к систолической дисфункции миокарда,электрофизиологическим нарушениям, а уже потом – к боли в грудной клетке.

Механизм возникающей боли связан с образованием и накоплением в ишемизированной ткани определенного фактора - субстанции P (от pain-боль). Это вещество раздражает нервные окончания вегетативной нервной системы, которые и передают информацию в центр боли.

КЛИНИКА:

Боли,иррадиирующие в левое плечо,в руку, в шею, нижнюю челюсть. Исчезает после приёма нитроглицерина(1-3 мин),устранения физического напряжения. М/б чувство страха. В положении лёжа увел-ся преднагрузка на сердцеи стенокардия усиливается.

Характер боли всегда одинаков при каждом приступе.

Четыре функциональных класса больных в зависимости от способности выполнять физ. нагрузки:

1. ФК1 – стенокардия проявл-ся лишь при необычно большой физ.нагрузке.

2. ФК2 – стенокардию вызывает ходьба на расстояние более 500м,или подъём на один этаж, или под влиянием сильного эмоц-го напряжения.

3. ФК3 – стенокардия возникает при ходьбе на 100-200 м.

4. ФК4 – неспособность выполнять любую работу без дискомфорта,появл-ся признаки стенокардии покоя.

Наблюдается также Одышка(из-за снижения сократительной способности миокарда).

Приступ стенокардии, может быть началом развития такой формы ИБС, как инфаркт миокарда. При инфаркте также наблюдаются тошнота, резкая слабость и потливость.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Во время ангинозного приступа может появляться акцент II тона на легочной артерии, выслушиваться ритм "галопа" или шум митральной регургитации, исчезающие после его окончания.

ПАЛЬПАЦИЯ – усиление верхушечного толчка(гипертрофия ЛЖ,слушают м/у 5 и 5-ым межреберьем слева).

У большинства пациентов с болями, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы грудной клетки, отмечается локальная болезненность, поэтому необходимо производить пальпацию грудной клетки и шейно-грудного отдела позвоночника. У пациентов с патологией костно-мышечной системы грудной клетки, а также при заболеваниях легких и плевры, болевой синдром может возникать или усиливаться при ходьбе, подъеме по лестнице, вследствие углубления дыхания и увеличения экскурсии грудной клетки. Поэтому необходимо оценивать связь болевого синдрома с углублением дыхания и движениями в верхнем плечевом поясе. Тщательная аускультация сердца позволяет выявить пороки аортального клапана, обструктивную гипертрофическую кардиомиопа-тию, перикардит, которые могут быть причиной болевых ощущений, симулирующих стенокардию.

ПРОБЫ С ФИЗ-НАГРУЗКОЙ(ЭКГ).

Во время физической нагрузки в бассейне стенозированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется болью, а на ЭКГ — смещением сегмента ST.. У больных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 10%, слабоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST на 1-2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75%, а резко положительный результат пробы (депрессия сегмента ST более 2 мм) увеличивает ее до 95%. Ещё может возникать изменения зубца Т(отражает процесс реполяризации).

При субэндокардиальной ишемии –высокий коронарный зубец Т.

УЗИ СЕРДЦА – оценка сократительной способности миокарда и размеры его полостей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – выявление гиперлипидемии,исключение ИМ(тропонины,КФК).

СЕЛЕКТИВНАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ – показана при стенокардии ФК3 и ФК4,при отсутствии эффекта от лекарственной терапии,при тяжелых желудочковых аритмиях и др.

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА – выявление участков ишемии с помощью радиофарм препарата(который на этих участках и фиксируется).

ХОЛТЕРВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ,ЭхоКГ.

СИНДРОМ Х – интактные коронары при наличии стенокардии.

ГИБЕРНИРУЮЩИЙ МИОКАРД – при длительном недостатке кислорода клетки переходят в экономный анаэробный режим.

ОГЛУШЕННЫЙ МИОКАРД – реакция миокарда после длительной ишемии на реваскуляризацию. Т.е. после восстановления кровотока возможен оксидантный стресс.

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ – за счёт нейропатий и у лиц с повышенным болевым порогом.

Формулировка развернутого клинического диагноза.

1. Клинический вариант ИБС и ФК(при стенокардии).

2. Характер нарушения ритма и проводимости,состояние кровообр-ия.

3. Основ-ые локализации атеросклероза.

4)Артер-ая гипертония.

5)Фоновые и сопуств-ие заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ.

Нужно:

А) предотвратить приступ.

Б) предотвратить ИМ.

1. Нитраты- м/б использованы для купирования ангинозного приступа (– изосорбидадинитрат и нитроглицерин) или пролонгированного действия(нитроглицериновая мазь). Нитроглицерин: увеличивает образование NOослабляет ГМК венуменьшает венозный возврат.Расширяя артериолы вызывает головную боль.

2. Бета адреноблокаторы – урежают ЧСС,уменьшают сократимость,постнагрузку,удлиняют диастолу,уменьшая потребность миокарда в кислороде. Это Атенолол,Талинолол. При нарушениях АВ-проводимости нельзя принимать.

3. Антагонисты Кальция: Верапамил(Препарат понижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает коронарный кровоток. Подобно b-адреноблокаторам, верапамил существенно уменьшает сократимость миокарда и может вызывать появление симптомов сердечной недостаточности, а также угнетает функцию синусового узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость.)

4. Исключение факторов риска (модифицированных).

5. Предуктал –уменьшает расщепление жирных кислот, увеличивает метаболизм глюкозы и  [АТФ].

6. Оторвостатин-ингибирование синтеза эндогенного холестерина через блок ГМГ-КоА-редуктазы и увел-ие конц-ии ЛПВП. (Холестирин,вообще,синтезир-ся из ацетата с помощью ГМГ-КоА-редуктазы.ЛПВП усиливает синтез простоциклина в сосудистой стенке,который в свою очередь активирует синтез NO,который есть вазодилататор).

7. Хирургическое вмешательство – при гемодинамическо-значимом стенозе(сужение>75% просвета).

а)Аорто-коронарное шунтирование – используют кусок лучевой артерии,или большой подкожной вены.

б)Ангиопластика – прорывание бляшки катетером, установка стентов(удерживают артерию в несжавшимся состоянии)